HTA et grossesse : traitement

1. Traitement médical :

Le traitement maternel vise à éviter les complications (en particulier la crise d'éclampsie), il est symptomatique.

La guérison ne peut être apportée que par la terminaison de la grossesse. La pression artérielle se normalise en moyenne 16 jours après la naissance, avec des extrêmes allant de 0 à 23 jours.
 

1) Principes :

* L'accouchement reste le meilleur traitement de la toxémie gravidique. La conduite obstétricale dépend du terme, de l'état fœtal et des conditions maternelles.


* Le traitement symptomatique ne résout pas le problème causal. Certaines thérapeutiques inadaptées risquent d'aggraver la situation (utilisation des diurétiques dans la lutte contre les œdèmes, régime sans sel qui sont tous deux formellement contre-indiqués sous peine d'augmenter l'hypovolémie et ainsi d'abaisser le flux utéro-placentaire).

Il faut éviter les chutes brutales de la tension artérielle et ne pas abaisser les chiffres tensionnels en dessous de 130/80 à 140/90.


* Chez la femme antérieurement hypertendue :

- La première précaution est de programmer les grossesses afin de pouvoir modifier un traitement antihypertenseur qui serait contre-indiqué : effet tératogène (inhibiteurs de l'enzyme de conversion par exemple).

- Une consultation précoce dès le retard de règles afin de vérifier que le type de traitement est adéquat.

- Le reste de la surveillance et les modifications thérapeutiques ne diffèrent pas des HTA gravidiques.
 

2) Règles hygiéno-diététiques :

* Le repos est indispensable.

Il s'agit d'un repos physique et psychique, au lit, en décubitus latéral gauche avec arrêt de travail.

Le repos en DLG : diminue les chiffres tensionnels, l'uricémie et les œdèmes, de même, il améliore la croissance fœtale.

En effet, la décompression de la veine cave inférieure améliore la perfusion placentaire et rénale.

Cette mise au repos se fera à domicile si la TA n'est pas trop élevée (< 15/10). 

* La diminution de l'anxiété est faite au mieux par la mise en confiance et des explications rassurantes par le médecin plutôt que par la prescription de sédatifs (chlorazépate dipotassique (Tranxène ®)).

* Le régime doit être normosodé (un régime désodé est illogique car la déplétion sodée aggrave l'hypovolémie et favorise l'hypotrophie fœtale).

 

3) Hospitalisation :

Elle n'est pas immédiatement nécessaire si une surveillance correcte peut vraiment être réalisée en ambulatoire.

 

Indications de l'hospitalisation d'urgence : 
 

- Apparition d'une protéinurie avec ou sans œdème évolutif ;

- Augmentation brutale et persistante de la P.A.D > 110 mm Hg (avec signes fonctionnels graves : céphalées, obnubilation, hyperreflexivité rotulienne) ;

- Signes fonctionnels d'imminence de crise d'éclampsie : apparition de la barre épigastrique ;

- Signes évocateurs d'HRP : arrêt ou diminution brutale des MAF, métrorragies, hypertonie utérine ;

- Apparition de signes anormaux sur les tracés de RCF ;

- Disparition de la vélocité en diastole sur le Doppler ombilical ;

- Apparition d'une thrombopénie < 100.000/mm3  ± hyperuricémie > 60 mg/l.

 

4) Les hypotenseurs :

Le but de ce traitement est de maintenir les chiffres dans les limites de la normale sans entraîner d'hypoperfusion fœtale.

Indication du traitement : SI AVEC LE REPOS :

. la TA ≤ 14/9 ⇒ on ne donne pas de traitement,

. la TA > 16/10 ⇒ le TRT est impératif,

. la TA est entre 14/9 et 16/10 ⇒ il se discute.

Dans tous les cas : il est essentiel que la baisse tensionnelle ne soit ni trop rapide, ni trop profonde car on risque de diminuer dramatiquement le flux placentaire.

L’objectif est donc d’éviter des chiffres de PA >160/100 mmHg et des à-coups hypertensifs mais sans jamais descendre en dessous de 140/90 mmHg

 

Pendant la grossesse, il est suggéré d’utiliser en première intention, au choix, l’un des anti-hypertenseurs suivant (par ordre alphabétique) : l’alpha-méthyldopa, le labétalol, la nicardipine, la nifédipine (consensus d’experts).


a) Antihypertenseurs d'action centrale :

@ α-méthyldopa (Aldomet ®) ++ : cp à 250 et 500 mg ; amp inj.  [ 3 à 6 cp/j ].

@ Clonidine (Catapressan ®) : cp à 0,15 mg ; amp inj à 0,15 mg (HOSP).

Ils diminuent le tonus sympathique vasoconstricteur ;  ils ont une efficacité moyenne mais leur innocuité est largement établie.

Ce sont les traitements de première intention, utilisés en ambulatoire.

Ils ne nécessitent pas de bilan biologique ou cardiologique avant leur prescription.

Effets secondaires : somnolence, fatigue, bradycardie, troubles digestifs.

Contre-indications : Eviter l'arrêt brusque (car risque de rebond), états dépressifs.

b) Inhibiteurs calciques :

Nicardipine (Loxen ® 20 mg per os - 50 mg LP per os - 10 mg IV) - Nifédipine (Adalate ® 20 mg LP : 2 cp/j).

La nicardipine est de plus en plus utilisée, surtout par voie IV, du fait de sa facilité d'utilisation. Elle est utilisée pour des HTA sévères qui sont difficilement contrôlables par voie orale.

Entraînent vasodilatation artérielle et veineuse, une baisse de la PA et une augmentation du débit cardiaque.

Effets indésirables : bouffées de chaleur, céphalées, vertiges, nausées, tachycardie.

(Rappel : nifédipine = Adalate ® AMM par voie veineuse pour femme enceinte, et hors AMM par voie orale, bien que largement utilisé).

c) Bêtabloquants :

Labétalol (Trandate ® : 200 mg per os, solution inj à 5 mg/ml [A​mpoules de 20 ml, boîte de 5]).

Vasodilatation périphérique et bradycardie.

Il est maintenant largement utilisé dans le traitement de l'HTA gravidique, car bien toléré et de maniement aisé.

Effets indésirables : bronchospasme chez asthmatiques, bradycardie et hypoglycémies néonatales.

Contre-indications : asthme et bronchopneumopathies chroniques obstructives,  insuffisance cardiaque, blocs auriculo-ventriculaires des second et troisième degrés non appareillés,

angor de Prinzmetal, maladie du sinus, bradycardie (< 45-50 battements par minute), atteintes hépatiques aiguë ou chronique.

Autres ß-bloquants : Acébutolol (Sectral ®) cp à 200 et 400 mg.

Précautions :

- un bilan cardiaque est nécessaire avant la prescription,

- ne jamais interrompre brutalement le traitement,

- l'utilisation sera prudente chez la diabétique car risque d'hypoglycémie (pouvant être masquée !).

Les bêta-bloquants sont peu utilisés en raison du risque de bradycardie, de bronchospasme et d'hypoglycémie néonatales précoces.

d) Les vasodilatateurs :

Dihydralazine (Népressol ®) : cp sécables à 25 mg [40], amp inj à 25 mg [5].

Vasodilatateur artériolaire périphérique, il est moins employé du fait de ses effets secondaires : céphalées +++, tachycardie, palpitations.

Contre-indication : angor.
Rem :

* Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion sont contre-indiqués chez la femme enceinte du fait de risques malformatifs graves, ainsi que d'une augmentation du taux de mort fœtale in utero chez l'animal.

* L'emploi des diurétiques est illogique dans une situation où il existe une hypovolémie.

 

5) Sulfate de Magnésium : Cf chapitre spécial

 

2. Traitement obstétrical :

Son seul objectif est de mettre au monde un enfant de bonne qualité, n'ayant souffert ni de la pathologie gravidique, ni du traitement médical ni des modalités de sa naissance.

Deux paramètres sont à prendre en compte : l'importance de l'atteinte fœtale et la maturité.

Il existe 3 attitudes obstétricales : abstention sous surveillance, déclenchement du travail et l'extraction de l'enfant (césarienne).
 

1) Accouchement par voie basse :

♦ Il est réservé aux hypertensions sans retentissement fœtal, avec HTA isolée, équilibrée (traitée ou non), et régulièrement contrôlée en fin de grossesse et pendant tout le travail, hyperuricémie stable.

La crainte d'une aggravation de toute fin de grossesse peut faire prendre (si conditions obstétricales favorables) la décision d'un déclenchement du travail, sous analgésie péridurale et monitoring.

Au début du 9ème mois, discuter un déclenchement artificiel du travail :

- Légitime si :

. PAS ≥ 160 mm Hg ou PAD ≥ 100 mm Hg, 

. RCIU franc,

. Doppler utérin pathologique (risque d’accident aigu).

  • Rappel : En cas de pathologie liée à un défaut de perfusion placentaire, le spectre utérin s'altère, associant la persistance anormale d'une incisure proto-diastolique ou Notch et un flux télédiastolique trop faible. L'index de résistance (IR) est considéré comme pathologique au-delà de 65 %. Un Doppler utérin pathologique permet de prédire à long terme un risque d'accident dysgravidique et ce dans une population à risque. 

- HTA modérée, stable, sans RCIU ni anomalie Doppler :

. L’intérêt d’un déclenchement du travail n’est pas démontré. 

. Tenir compte des conditions obstétricales ; si elles sont défavorables, la poursuite de la surveillance est probablement la meilleure option.
 

2) Césariennes :

- Césarienne de 1ère intention : dans les formes graves :

. sauvetage maternel +++ : HTA majeure > 20/12, instable, non contrôlable par le traitement médical, avec signes fonctionnels évoquant l'imminence d'une éclampsie accompagnée d'une protéinurie importante et de signes biologiques péjoratifs : hyperuricémie > 72 mg/l, hellp syndrome (surtout si thrombopénie < 60.000), insuffisance rénale (créatinine augmentée),

. signes fonctionnels intenses et persistants faisant craindre l’imminence d’une crise d’éclampsie : douleur épigastrique en barre, céphalées et troubles visuels intenses.

. accident aigu : éclampsie, OAP, HRP,

. hypotrophie fœtale (stagnation de la biométrie pendant 15 jours et doppler ombilical pathologique),

. doppler ombilical avec flux diastolique nul (indice de Pourcelot  =  1),

. altérations sévères du RCF,

. extraction avant maturité.
 

- Césarienne au cours du travail :

. altérations du RCF en début de travail (avant ou après rupture des membranes),

. plus rarement : une poussée hypertensive non contrôlée.
 

3) Prise en charge immédiate de l'enfant : 

Le confier au néonatologue, désobstruction systématique, éviter de le refroidir, examen général complet à la recherche de malformations, prélèvement des différents orifices, prélèvement au niveau du cordon (FNS, glycémie, GDS).

 

En cas de prééclampsie sévère

1) Situations d’urgence majeure imposant une extraction immédiate :

- Urgences maternelles

. Accident aigu : éclampsie, OAP, HRP ;

. HTA majeure (> 20/12cmHg), instable, non contrôlable par le traitement médical ;

. Signes fonctionnels intenses et persistants faisant craindre l’imminence d’une crise d’éclampsie: douleur épigastrique en barre, céphalées et troubles visuels intenses.

- Urgences fœtales

. Altérations sévères du RCF chez un fœtus présumé viable (âge > 28 semaines).

 

2) Surveillance :

- Mesure de la TA toutes les 15 à 30 minutes au début, puis toutes les 4 heures après stabilisation ;

- Surveillance de la diurèse, voire avec sonde vésicale à demeure ;

- Surveillance poids et ROT ;

- Biologie toutes les 8 à 24 heures : NFS (hématocrite > 40% = hémoconcentration), plaquettes, schizocytes circulants, haptoglobine, hémostase (TP, TCA, fibrinogène), ionogramme, créatinine, ASAT, ALAT, bilirubine, uricémie, protéinurie des 24 heures ;

- Si HELLP syndrome : échographie hépatique pour recherche d’un hématome sous-capsulaire ;

- Surveillance fœtale : RCF, échographie, Doppler.
 

3) Corticothérapie immédiate si âge gestationnel ≤ 34 semaines. 

 

4) Traitement hypotenseur IV à la seringue électrique :

Antihypertenseurs utilisables:     

NICARDIPINE (LOXEN ®) : une ampoule = 10 ml contenant 10 mg

LABETALOL (TRANDATE ®) : une ampoule = 10 ml contenant 100 mg

Si contre-indication aux bêtabloquants:

CLONIDINE (CATAPRESSAN ®) : une ampoule = 1 ml = 150 µg
 

Débuter par une monothérapie : NICARDIPINE ou LABETALOL

PAS  ≥ 180 ou PAM ≥ 140

Traitement d’attaque : NICARDIPINE

- En bolus IV : 0,5 à 1 mg

- Puis perfuser 4 à 7 mg en 30 minutes

PAS < 180 ou PAM < 140

NICARDIPINE : 1 à 6 mg/h

Ou LABETALOL : 5 à 20 mg/h

Apprécier l’efficacité et la tolérance après 30 minutes

PAS < 140  ou

PAM < 100

Diminuer ou arrêter le traitement

140 ≤ PAS < 160  ou

100 ≤ PAM < 120

Poursuivre le traitement

NICARDIPINE: 1 à 6 mg/h

ou LABETALOL: 5 à 20 mg/h

PAS ≥ 160  ou

PAM ≥ 160

Passage en bithérapie

Effets secondaires (céphalées, palpitations)

1. Réduire posologie NICARDIPINE

2. Associer LABETALOL

Réévaluation après 30 minutes puis toutes les heures.

 

5) Remplissage vasculaire (rarement) :

PRUDENCE+++ : risque vital par OAP (surtout en post partum) ou par aggravation d’un œdème cérébral.

Indications : 

- Chute brutale de la TA lors de l’introduction du traitement antihypertenseur IV ;

- Hypovolémie patente : hémoconcentration avec Hb > 14g/dl ou Ht > 40 % ;

- Oligurie avec débit urinaire < 100ml par 4h (surveiller créatinine et kaliémie).

Modalités : Cristalloïdes : 500 à 750 ml en 35 à 40 minutes.

Surveillance : TA, FC, SpO2, reprise de la diurèse.

 

6) Sulfate de Magnésium : Cf chapitre spécial

 

7) HELLP syndrome :

 

8) Organisation de la naissance :

1) Avant 24 semaines ou si poids fœtal estimé < 500 g : discuter une interruption médicale de grossesse.

La décision sera prise conjointement par l’obstétricien, le néonatologue, l’anesthésiste réanimateur, et – en l’absence d’urgence majeure – les parents. Schématiquement :

- Les chances de survie néonatales sont quasiment nulles, tandis que la prolongation de la grossesse engage le pronostic vital maternel.

- Césarienne uniquement pour sauvetage maternel.
 

2) A partir de 34 semaines : faire naître l’enfant rapidement

- Il n’y a pas de bénéfice néonatal à temporiser dans ce contexte.

- Déclenchement du travail si conditions locales favorables et si l’état maternel le permet, césarienne dans les autres cas.
 

3) Entre 23 + 5 et 34 semaines : corticothérapie immédiate, essayer de temporiser 48 heures si l’état maternel et fœtal le permet.

a) Les critères maternels justifiant une extraction fœtale rapide quelque soit l’âge gestationnel sont assez bien définis :

- HTA non contrôlée et instable sous traitement antihypertenseur ;

- Signes fonctionnels persistants faisant craindre l’imminence d’une crise d’éclampsie : céphalées sévères persistantes, troubles visuels, douleur épigastrique persistante ;

- HELLP syndrome évolutif ;

- Thrombopénie sévère < 50.000/mm3 ;

- Insuffisance rénale évolutive malgré un remplissage vasculaire adapté ;

- Accident aigu : éclampsie, OAP, HRP, hématome sous capsulaire du foie.
 

b) Les critères fœtaux justifiant une extraction fœtale rapide sont moins bien définis.

Les éléments suivants incitent clairement à une extraction rapide :

- Quelque soit l’âge gestationnel :

. Anomalies sévères ou répétées du RCF (décélérations).
 

- A partir de 32 semaines :

. RCIU sévère (absence de croissance fœtale depuis 15 jours) ;

. Reverse flow au Doppler ombilical ;

. VCT < 3 ms contrôlée.

Avant 30 semaines, l’interprétation du RCF est plus difficile car les critères bien connus de normalité concernent le fœtus à terme. Chez le grand prématuré, le RCF est physiologiquement plus rapide et moins oscillant. D’autre part, une VCT < 3 ms et une onde a nulle ou négative au Doppler du canal d’Arantius sont des éléments péjoratifs mais ne permettent pas de dater précisément dans le temps le risque d’hypoxie fœtale…

 

9) Prise en charge du post-partum :

30% des crises d’éclampsie surviennent dans le post-partum +++

Maintenir une stricte surveillance clinique (HTA, poids, diurèse, ROT) et biologique pendant 48 heures.

Puis:

- Bilan biologique régulier jusqu’à normalisation ;

- Surveillance de la pression artérielle 2 fois par semaine pendant deux à trois semaines ;

- La persistance d’une HTA et/ou d’une protéinurie après trois semaines impose un avis spécialisé.

 

Bilan de thrombophilie au moins 3 mois après l’accouchement si :

- Antécédents thrombo-emboliques personnels ou familiaux ;

- Prééclampsie < 34 semaines ; 

- RCIU sévère ayant entrainé une naissance avant 34 semaines ;

- Hématome rétroplacentaire ;

- Mort fœtale in utéro.

3. En post-partum :

Il faut :

- le lever précoce, usage d'utérotoniques (en évitant la méthylergobasine) (Méthergin ®),

- surveillance du pouls, TA, température, globe utérin, lochies,

- surveillance de l'apparition du colostrum.
 

1) Sur le plan clinique :

Le post-partum est caractérisé par une possible aggravation transitoire des signes pendant quelques jours.

En cas d'HTA gravidique pure, on assiste en quelques jours à la normalisation des chiffres de tension artérielle et à la régression des œdèmes ; ne sont considérées comme hypertendues "persistantes" que les patientes présentant des chiffres ≥ 16/10 au-delà de 3 à 4 jours après l'accouchement.

Possibilité de survenue d'une éclampsie du post-partum pouvant mettre en jeu le pronostic maternel.

Faire profiter la patiente au cours de son séjour d'une éducation sanitaire, notamment la prise en charge de son enfant, le bénéfice de l'allaitement maternel, la sensibiliser sur les différents types de contraceptifs.

Rem : en ce qui concerne l'allaitement : rappelons qu'aucun des antihypertenseurs utilisés couramment ne contre-indique l'allaitement.
 

2) Sur le plan biologique :

La plupart des anomalies, en particulier l'uricémie, se normalise en 4 à 6 jours ; seule la protéinurie persiste parfois plus longtemps (10 à 15 jours).
 

3) Sur le plan thérapeutique : 

- La règle est assez simple : seules les patientes traitées avant la grossesse poursuivent le traitement hypotenseur ; les doses étant éventuellement rectifiées après quelques jours d'observation en post-partum.

- Pour les autres patientes (HTA gravidique pure) : tout traitement est arrêté, les poussées tensionnelles > 16/10 sont contrôlées au "coup par coup" (Catapressan ®).

- Dans quelques cas, après arrêt du traitement (et au-delà d'une période d'observation de 5 à 6 jours) s'installe une véritable "HTA permanente" qui sera prise en charge par l'équipe néphrologique.
 

Consensus d'experts : Il est suggéré de privilégier les antihypertenseurs suivants chez la femme qui allaite :

- l’alpha-méthyldopa,

- les béta-bloquants : labétalol, propranolol,

- les inhibiteurs calciques : nicardipine, nifédipine,

- les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (sauf si l’enfant est né prématuré et/ou s’il a une insuffisance rénale) : bénazepril, captopril, énalapril, quinapril.

 

4. Contraception : Cf chapitre spécial

 

5. A distance de l'accouchement :

A distance de l'accouchement : le contrôle de la TA sera poursuivi...

Prévoir une consultation 6 semaines après l'accouchement.

Si tout n'est pas rentré dans l'ordre, une nouvelle consultation à 3 mois du post-partum.

En effet, si au bout de 3 mois l'HTA persiste, une recherche étiologique sera envisagée (cardiologue, néphrologue) :

- radio du thorax,

- fond d'œil,

- fonction rénale (créatinine),

- ionogramme,

- protéinurie,

- glycémie à jeun et post-prandiale,

- bilan lipidique (cholestérol, triglycérides), 

- éventuellement une étude de l'hémostase ou une UIV.

Discuter de la contraception à adopter en fonction des résultats de ce bilan.

 

6. Prévention :

1) Données générales :

* Les progrès réalisés dans la compréhension de la toxémie gravidique ont permis d'envisager des thérapeutiques préventives ; en particulier l'aspirine qui a démontré l'efficacité dans des populations sélectionnées.

Chez les femmes toxémiques, on observe une augmentation de la production de thromboxane A2 (Txa2) et une diminution de la synthèse de prostacycline par l'endothélium vasculaire.

Pour des doses de 150 mg/j, l'aspirine exerce une bonne inhibition de la synthèse de thromboxane ainsi que celle des prostaglandines (en inactivant la cyclo-oxygénase). 

Ainsi l'administration continue d'aspirine à la dose de 150 mg/j, à partir de 12 SA, permet de diminuer :

- au moins de moitié le taux de survenue d'HTA chez les femmes à risque d'hypertension ;

- et, de façon encore plus notable, le risque de complications de cette HTA.

* La définition de la population des femmes à risque est donc importante, puisque au contraire une telle prescription n'est pas bénéfique dans la population générale non présélectionnée.
 

2) En pratique :

La prévention proprement dite :

- Elle n'est, pour le moment, pas possible chez la primipare.

- Elle est, par contre, utile chez la multipare ayant un ou plusieurs antécédents de prééclampsie sévère (avec RCIU, éclampsie, MIU, HRP).

- Elle se fait par l'aspirine à doses anti-agrégantes : Aspégic ® 150 mg/jour ; cette prescription est efficace si elle est prescrite dès le premier trimestre : à partir de 12 SA et jusqu'à environ 37 SA.

L’aspirine à faible dose n’est actuellement pas recommandée pour prévenir la prééclampsie dans les autres groupes à risque (HTA chronique, obésité, diabète pré-gestationnel, maladie rénale chronique, anomalie du Doppler utérin, PMA, dépistage par différents biomarqueurs au premier trimestre) (Consensus d'expert).

 

7. Conclusion :

La conduite à tenir devant une HTA constatée au cours de la grossesse varie radicalement selon qu’il s’agit d’une de ces deux situations :

- en cas d’HTA chronique : il s’agit avant tout de contrôler l’évolution des chiffres tensionnels en surveillant que la croissance fœtale reste normale,

- en cas de pré-éclampsie : il s’agit d’une pathologie aiguë rapidement évolutive, dont le traitement est avant tout représenté par le déclenchement de la naissance.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 17/04/2020