Incompatibilité dans le système Rhésus

A] Immunisation anti-D :

1. Physiopathologie :

Elle s'observe chez les femmes Rhésus négatif, porteuses d'un fœtus Rhésus positif.
 

1) Pendant une première grossesse :

Lors du passage accidentel d'hématies fœtales Rh + dans la circulation maternelle, la mère va fabriquer des allo-anticorps anti-D, surtout de type lgM (qui ne passent pas la barrière hémato-placentaire).

L'allo-immunisation n'aura aucune conséquence sur cette 1ère grossesse mais sur la(es) suivante(s).
 

2) Lors de la prochaine grossesse avec un fœtus Rh + :

Seuls les anticorps de petit poids moléculaire, type IgG passent cette barrière (et c'est le cas des allo-anticorps anti-D).

Leur transfert s'accélère à partir du 4ème mois de grossesse, expliquant qu'il n'y ait pas d'atteinte fœtale au 1er trimestre.

Les allo-anticorps maternels traversent alors le placenta et vont se fixer sur les hématies fœtales, entraînant leur destruction dans le système réticulo-endothélial (hémolyse), en particulier rate et foie.

L’hémolyse conduit à un catabolisme accru de l’hémoglobine dont l’hème est transformée en biliverdine puis en bilirubine non conjuguée qui forme un complexe réversible et de haute affinité avec l’albumine.

L’hyperbilirubinémie fœtale s’accompagne d’une hyperbilirubinamnie exploitée à des fins diagnostiques avec l’indice optique de Liley.

La bilirubine est en majeure partie transférée par le trophoblaste vers le secteur maternel, donc sans conséquence en elle-même pour le fœtus.

 

Cette hémolyse a donc pour conséquences :

- une anémie fœtale,

- une accumulation de bilirubine dans le liquide amniotique,

- une hématopoïèse réactionnelle : réaction des organes hématopoïétiques qui libèrent des éléments jeunes : les érythroblastes.

 

Cette érythropoïèse fœtale compensatrice se traduit au niveau du foie par une hépatomégalie, une augmentation des îlots hématopoïétiques hépatiques à l'origine d'une souffrance hépatocytaire (par compression des hépatocytes et vaisseaux) et une diminution de synthèse des protéines hépatiques.

Par chutes de la synthèse hépatique et de la perfusion placentaire, il y a une hypoprotéinémie avec hypoalbuminémie contribuant à :

. une hypertension portale plus une stase veineuse ombilicale avec retentissement placentaire (œdème),

. des épanchements séreux, en particulier ascitiques, aboutissant ainsi à l'anasarque fœto-placentaire (hydrops fetalis) pouvant aller jusqu'à la mort in utero si l'anémie n'est pas corrigée.
 

3) A la naissance : 

Il n'y aura plus d'élimination possible de la bilirubine par la mère ; c'est le foie de l'enfant qui supplée à l'organisme maternel pour conjuguer la bilirubine et permettre son élimination, mais il existe une insuffisance fonctionnelle liée à son immaturité (surtout si prématuré) ⇒ la bilirubine libre liposoluble s'accumule, d'où ictère.

Cet ictère s’accompagne d'une anémie et d'une hépatosplénomégalie.

- L'anémie sévère ⇒ détresse respiratoire aggravée par l'hypoplasie pulmonaire (hydrothorax).

- Au-delà d'une certaine concentration plasmatique (200 mg/l), la bilirubine libre circulante (non liée à l'albumine) franchit la barrière méningée grâce à sa liposolubilité et se fixe sur les neurones des noyaux gris centraux, provoquant des lésions neurologiques irréversibles correspondant à l'ictère nucléaire aboutissant soit à la mort de l'enfant, soit à de très graves séquelles neuropsychiques.

Le pronostic sombre de cette encéphalopathie hyperbilirubinique a été modifié par l'exsanguino-transfusion.

 

2. Dépistage :

- C'est le groupage systématique de toute femme enceinte qui révèle l'incompatibilité possible.

Environ 15 % des femmes sont Rh -. Il faut alors connaître le Rhésus du père, ainsi que son génotype (exemple : Dd).

En effet, la détermination du génotype du conjoint permet de déterminer quelle est la probabilité que le fœtus soit porteur du groupe sanguin à risque.

- Il est important de rechercher des antécédents ayant pu entraîner une immunisation antérieure :

. erreur transfusionnelle de sang Rh + chez une femme Rh - (exceptionnelle),

. diverses circonstances durant une grossesse (Cf Situations à risque d’hémorragie FM),

. accouchement,

- ainsi que les pathologies du fœtus ou du nouveau-né précédant (anasarque, ictère néonatal…). 

 

1) Examen de base :

Groupage sanguin complet : 

- Groupage ABO, 

- Phénotypage Rhésus (CcDdEe),

- Phénotypage Kell.
 

2) Recherche d'agglutinines irrégulières (RAI) :

Obligatoire pour toute femme enceinte, quel que soit son groupe :

Chez les femmes Rh (-) : à la 1ère consultation, puis aux 6ème, 8ème, 9ème mois de grossesse.

Mais depuis les recommandations de 2005 indiquant la réalisation systématique d'une injection de gammaglobulines anti-D à 28 SA (6 mois), la réalisation d'une RAI des 8ème et 9ème mois devient inutile (sauf à but prétransfusionnel) car elle sera par conséquent positive.

Chez les femmes Rh (+) : à la 1ère consultation, et en cas d'antécédents de transfusion sanguine : aux 6ème , 8ème, 9ème mois de grossesse.

 

3) Groupage du père (ABO et Rhésus), et phénotypage seulement s'il existe des anticorps chez la femme :

- si le conjoint est homozygote DD : l'enfant sera porteur de l'Ag dans 100 % des cas,

- alors que s'il est hétérozygote Dd : l'enfant sera porteur de l'Ag D dans 50 % des cas.

La certitude de l'hétérozygotisme ne sera portée que si les parents ou enfants sont Rh-.
 

4) Recherche du groupe Rhésus D fœtal sur sang maternel :

Il consiste en la détermination du Rhésus fœtal sur sang maternel pour les femmes Rhésus négatif non immunisées dont le mari est Rhésus positif.

ll peut être réalisé dès 11-12 SA (date à laquelle la quantité d'ADN fœtale est suffisante).

ll doit être vérifié par précaution 15 jours plus tard si le Rhésus D fœtal est négatif.

Chez les femmes chez qui le dépistage du Rhésus D fœtal est négatif : il n'y a aucun intérêt à réaliser des injections prophylactiques de gammaglobulines anti-D.

Pour plus de détails sur ce test : voir en bas du chapitre.
 

5) Recherche du groupe sanguin fœtal en début de grossesse (par biopsie de trophoblaste) :

Dans certains cas d'antécédents graves à répétition, un prélèvement de trophoblaste peut être réalisé aux alentours de la 10ème SA pour déterminer le GS de l'embryon, et en cas de Rh +  : de permettre une IVG dès la fin du 1er trimestre.

 

 

Agglutinines positives

 

Identification des anticorps (Ac) irréguliers antiérythrocytaires
 

 

3. Surveillance de la grossesse avec incompatibilité fœtomaternelle :

La surveillance d'une grossesse avec incompatibilité FM a pour but de dépister une anémie fœtale et d'apprécier sa sévérité.

L’objectif de cette surveillance est de déterminer si une intervention médicale est nécessaire.

En fonction de l'âge de la grossesse, cette intervention pourra consister en la réalisation d'une ou plusieurs transfusions fœtales et/ou la naissance prématurée avec prise en charge adéquate à la naissance.

En cas de risque d’anémie fœtale, il est nécessaire que la prise en charge de cette grossesse soit réalisée par une équipe expérimentée dans ce domaine.

 

1) Surveillance clinique :

Interrogatoire soigneux : recherche d'une éventuelle immunisation :

- absence ou insuffisance de prévention lors d’une grossesse ou fausse couche antérieure,

- transfusion, connaissant la gravité habituelle de l’immunisation transfusionnelle anti-D,

- le devenir des grossesses précédentes étant donné que la gravité de l’allo-immunisation augmente au cours des grossesses "incompatibles" successives.

La sévérité et la chronologie d’une atteinte hémolytique néonatale ou fœtale antérieure doivent être précisées (ictère, anasarque, mort in utero) ; elles orientent la surveillance et la fréquence des examens biologiques et échographiques.

 

2) Surveillance biologique : 

Si les agglutinines irrégulières sont positives (allo-immunisation anti-D) : cela ne prouve pas l'atteinte du fœtus, qui peut-être compatible. Dans ce cas on doit effectuer :

a) un titrage des anticorps par un test de Coombs indirect (TCI) (dans le cadre d'une RAI) :

Il est réalisé sur sang maternel tous les 15 jours à partir du 5ème mois, puis toutes les semaines à partir du 8ème mois : 

- un titre < 1/16è (c.à.d : 1/8è - 1/4è - 1/2è) correspond à une atteinte légère pour laquelle il ne semble pas y avoir de risque de MIU,

- le titre n’est considéré comme dangereux qu’à partir d'1/16è,

- un titre stable ne permet pas d'éliminer une atteinte fœtale.

Le TCI doit être suivi toujours dans le même laboratoire, par la même technique durant toute la grossesse.

b) éventuellement un dosage pondéral :

Le dosage pondéral des Ac anti-D semble beaucoup plus intéressant, mais il s'agit d'une méthode plus délicate, onéreuse et n'est possible pour l'instant que pour les seuls Ac anti-D.

Les résultats sont exprimés en µg/ml. La méthode est 50 fois plus sensible que le TCI.

Il faut le demander systématiquement chaque fois que le TCI ≥ 1/16è ; il permet de détecter de petites quantités d'Ac anti-D :

- un taux < 1 µg/ml correspond à un enfant peu ou pas atteint,

- un taux ≥ 1 µg/ml impose une surveillance fœtale stricte.

Le dosage pondéral est donc indiqué lorsque le TCI est + et qu'il s'agit d'Ac anti-D.

Il doit être répété tous les mois les 6 premiers mois de la grossesse, puis tous les 8 à 15 jours les 3 derniers mois.

 

Rai cat

L’allo-immunisation érythrocytaire étant diagnostiquée, il importe d’établir une surveillance sur le plan obstétrical, ayant pour but de dépister une anémie fœtale.

Cette surveillance est effectuée grâce à des explorations plus ou moins invasives : échographies, RCF, éventuellement amniocentèse, ponction de sang fœtal.
 

3) Echographie obstétricale couplée au Doppler :

■ Elle est d'un grand apport pour la surveillance de ces grossesses. 

L’examen est répété tous les 15 jours, voire chaque semaine (ou même 2 fois par semaine) en cas de haut risque, à partir de 16 SA.

Intérêts de l'échographie :

- préciser le terme,

- étude de la morphologie fœtale (malformations),

- biométrie soigneuse (surveiller la croissance fœtale),

- dépister des signes indirects évoquant l’anémie fœtale +++, 

- permettre de porter l’indication d’explorations plus invasives en cas d’aggravation, mais aussi de temporiser dans un bon nombre de cas.


NB : Le fœtus a une bonne tolérance à l'anémie : les signes échographiques apparaissent quand l'anémie est déjà sévère, réalisant au maximum un tableau d'anasarque.

L'anasarque est le témoin d'une insuffisance cardiaque fœtale liée à l'anémie.

L'absence de signes pathologiques ne permet pas d’exclure l’anémie fœtale car cette dernière peut être bien tolérée par le fœtus qui essaye par une érythropoïèse compensatrice de corriger seul l’hémolyse dont il est victime. Ce sont les autres éléments de surveillance qui permettront d’orienter le diagnostic.


* Signes évoquant l'anémie fœtale :

- au niveau des annexes :

. excès de liquide amniotique, hydramnios,

. augmentation de l'épaisseur du PLACENTA et désorganisation architecturale (disparition de la plaque choriale) ;

- chez le fœtus :

le premier signe sera la diminution des mouvements fœtaux,

. déviation et dilatation de la veine ombilicale dans son trajet intra et extrahépatique,

. anses intestinales anormalement échogènes, trop bien vues, visualisation de la paroi intestinale (correspondant à un début d’ascite),

. "pré-hydrops fetalis" : hépatosplénomégalie (augmentation du DAT), discrète lame d'ascite, épanchement péricardique modéré,  image en double contour cutané discret au niveau du crâne,

. "hydrops fetalis" (signes graves d'anasarque) : hépatosplénomégalie majeure, épanchement très net de toutes les séreuses (ascite, épanchement péricardique, pleural), œdème du scalp et du tissu cellulaire sous-cutané. 

 

* L'échographie permet également :

- d'étudier le bien-être fœtal par le "profil biophysique de Manning" (actuellement contesté) ;

- d'apporter une aide précieuse à certains gestes diagnostiques ou thérapeutiques.

■ Etude doppler : 

C'est un moyen non invasif qui doit compléter cette surveillance ; il est devenu un examen incontournable pour la prise en charge de ces patientes.

- Le doppler ombilical : en cas d'anémie sévère, les résistances placentaires diminuent avec augmentation du débit sanguin dans la veine ombilicale, témoignant de l'augmentation du travail myocardique, source d'une défaillance cardiaque in utero et néonatale. Son emploi dans ce cadre est en cours d’évaluation.

- Le doppler cérébral (artère cérébrale moyenne) : l'augmentation de la vitesse du flux sanguin en systole est corrélée à la gravité de l'anémie fœtale.

La mesure de la vitesse du flux sanguin systolique au niveau de l'ACM permet d'estimer le taux d'hémoglobine fœtale.

Des tables de référence ont été publiés permettant à partir de cette mesure de prévoir avec une bonne fiabilité le risque d'anémie sévère et donc d'indiquer une transfusion fœtale.

Le rythme de surveillance préconisé est hebdomadaire. 

Etant donné le caractère non invasif et la facilité de répétition de cet examen, le doppler de l'artère cérébrale moyenne a remplacé l'amniocentèse pour l'évaluation de la sévérité de l'anémie fœtale, ainsi que l'évaluation du risque de réapparition d'une anémie fœtale après transfusion in utero.

 

4) Amniocentèse : 

Elle permet :

a) La détermination du groupe sanguin du fœtus (phénotype érythrocytaire) (laboratoires spécialisés) :

Il est parfois utile de déterminer précocement le groupe Rh du fœtus en cas d’hétérozygotie paternelle. Deux techniques sont disponibles :

- La technique de coloration Immuno-Or-Argent sur biopsie de trophoblaste permet de déterminer le phénotype Rh et Kell.

- La PCR spécifique (appliquée aux gènes Rh D, c, E, et Kell) peut s’effectuer sur des cellules du liquide amniotique ou du trophoblaste.

Il s'agit d'une indication exceptionnelle chez une femme de Rh négatif porteuse d'agglutinines irrégulières ayant un ou plusieurs antécédents d'allo-immunisation FM sévères.

En effet, il est parfois utile de déterminer précocement le groupe Rh du fœtus en cas d’hétérozygotie paternelle, ce qui permet d'éviter l'exposition de la mère et de l'enfant à des souffrances ultérieures (hydramnios, anasarque…) en interrompant la grossesse si le fœtus est Rh positif.

b) La mesure de l’indice optique du liquide amniotique :

Elle est pratiquée dès 24 SA après localisation placentaire à l'échographie :

- chaque fois que le titre d'Ac > 1/16è,

- ou si le dosage pondéral des Ac anti-D ≥ 1 µg/ml,

- et/ou si l'évolution est défavorable à l’échographie (apparition d’un hydramnios ou d’une anasarque malgré des taux rassurants).
 

Elle permet :

1- l'évaluation de la maturité pulmonaire fœtale par le calcul du rapport lécithine/sphingomyéline (L/S) du liquide amniotique,

2- la mesure de la bilirubinamnie, reflet de l'intensité de l'hémolyse fœtale ++.

Ce dosage est effectué par spectrophotométrie permettant d'obtenir un indice optique à 450 nm.

Cet indice est reporté sur le DIAGRAMME DE LILEY (courbe 1 et courbe 2), portant en abscisse l'âge gestationnel, en ordonnée l'indice optique, afin de déterminer la gravité de l'atteinte fœtale.

 

Ce diagramme détermine trois zones :

 la zone inférieure (zone I) correspond à une atteinte nulle ou légère (risque faible) (le fœtus ne court aucun danger),

 la zone moyenne (zone II) correspond à une atteinte intermédiaire ; cette zone est divisée en deux régions :

- région inférieure correspondant à des fœtus modérément atteints, nécessitant le renouvellement tous les 15 jours du dosage de bilirubinamnie,

- une région supérieure correspondant à des fœtus gravement atteints : envisager une ponction de sang fœtal pour évaluer directement leur degré d'anémie et d'hémolyse,

 la zone supérieure (zone III) correspond à une atteinte gravissime du fœtus nécessitant, en fonction du terme, soit une thérapeutique in utero (transfusion ou exsanguino-transfusion), soit une extraction de l'enfant.

 

* Les causes d'erreur d'interprétation sont :

- la présence d'hémoglobine et méconium : l'hémoglobine donne en effet un pic à 415 et le méconium à 405, qui peuvent provoquer des confusions avec le pic lié à la bilirubine (d'où la précaution de prélèvements évitant les souillures de sang),

- augmentation de la bilirubine observée au cours de certaines malformations fœtales (système nerveux central, appareil digestif).

Cette étude du liquide amniotique est fiable entre 28 et 36 SA mais n'est pas du tout fiable au-dessous de 25 SA, terme où il vaudra mieux avoir recours à une ponction de sang fœtal pour l'évaluation de la gravité.

De même, cette étude par la méthode de Liley est un examen ponctuel qui sera à répéter selon la gravité de l'atteinte.
 

 Lorsque l’on est amené à poser l’indication d’une amniocentèse, il faut toujours évaluer l’intérêt de cet examen en regard de son risque, notamment d’aggravation de l’immunisation.

 Jusqu'à il y a quelques années, l'amniocentèse était réalisée en cas d'allo-immunisation anti-D que l'on craignait sévère ; la prise en charge dépendait directement de la bilirubinamnie.

 

En fait, la plupart des équipes spécialisées ont abandonné la pratique de l'amniocentèse, et utilisent le doppler de l'artère cérébrale moyenne. 

En effet, le doppler de l'ACM paraît au moins aussi performant pour prédire le degré d'anémie fœtale. Il doit donc être privilégié étant donné son caractère non invasif.

Si cette surveillance fait évoquer une anémie fœtale sévère, un prélèvement sanguin fœtal par cordocentèse est proposé afin de vérifier le taux d'Hb et de réaliser dans le même temps une transfusion fœtale en cas d'anémie sévère confirmée.

 

5) Ponction de sang fœtal (cordocentèse) : 

La ponction de sang fœtal, réalisée en milieu spécialisé, dès 20 SA, constitue la seule méthode diagnostique fiable avant 26 SA (après 26 SA, elle est précédée d'une amniocentèse).

La première ponction est fonction des paramètres suivants :

- dosage des anticorps maternels (Coombs indirect > 1/16è ; dosage pondéral > 1 µg/ml),

- dosage de la bilirubinamnie (amniocentèse),

- date de survenue éventuelle d'un accident obstétrical majeur (MIU).


Cette ponction permet de pratiquer :

- un groupage sanguin du fœtus,

- un test de Coombs direct (qui affirme ou infirme une atteinte fœtale),

- et surtout de préciser le degré d'atteinte fœtale (dosage de l'hémoglobine fœtale),

- elle permet enfin un éventuel geste thérapeutique (transfusion ou exsanguino-transfusion in utero), qui permettra d'envisager l'extraction fœtale le plus tard possible.


L’indication doit être rigoureuse (gravité des antécédents, IO en zone supérieure de Liley, signes échographiques) et être posée en cas d’indication potentielle de correction transfusionnelle immédiate du fœtus. Ce n'est pas un geste de réalisation systématique.

Il ne sera réalisé qu'après mûre réflexion en fonction de la gravité de l'anémie et de l'âge gestationnel.
 

6) Surveillance du RCF (à partir de 25-26 SA) : 

Cette étude n'est pas nécessaire lorsque les dosages biologiques (dosage pondéral, amniocentèse) sont parfaitement rassurants ; elle est par contre indispensable chaque fois qu'il existe un risque fœtal.

Les enregistrements doivent être répétés 2 à 3 fois/jour selon la gravité, à la recherche des signes classiques de souffrance fœtale : tracé plat (rythme micro-oscillant), tachycardie, ralentissements (en particulier retardés), enfin tracé sinusoïdal.

Un tracé sinusoïdal signe une anémie extrêmement sévère et impose une prise en charge fœtale en urgence sous peine de mort fœtale.

 

4. Méthodes thérapeutiques :

1) Méthodes prénatales :

a) Interruption de grossesse (accouchement prématuré) :

Par déclenchement du travail ou par césarienne en fonction des conditions obstétricales.

Elle permet de soustraire le fœtus aux effets des anticorps.

- Avant 35 SA : les traitements in utero sont préconisés dans les cas graves (sinon césarienne dès 30 SA) ;

- Après 35 SA : interruption de la grossesse en cas d’aggravation de l’immunisation ;

- Après 39 SA :  interruption de la grossesse si le fœtus est atteint, même si une aggravation n’est pas apparue.

Elle sera effectuée au sein d'un service spécialisé avec unité de réanimation néonatale proche.

Nb : Si extraction avant 34 SA, penser à l'injection d'une corticothérapie maternelle préalable (maturation pulmonaire fœtale).

b) Transfusion in utero (TIU) :

Transfusion réalisée sous contrôle échographique après ponction du cordon ombilical. Confirmation de l'anémie par dosage de l'hémoglobine au sang du cordon.

Transfusion de sang O Rh négatif déplasmatisé, lavé, irradié, CMV négatif, HIV négatif (objectif : 14 à 16 g/dl d'Hb).

Avantages : permet une correction rapide du taux d'hémoglobine fœtale.

Inconvénients : pas d'épuration des hématies fœtales ; risque de surcharge volémique avec décompensation cardiaque fœtale.

Cet acte est répété toutes les 3 semaines environ, jusqu'à un terme où l'extraction fœtale est possible.

c) Exsanguino-transfusion in utero (ETIU) :

Geste plus complexe dont le but est de changer le sang fœtal après ponction au niveau du cordon ombilical.

Elle est réalisée par cathétérisme de la veine ombilicale (au pied du cordon avec une aiguille 20 G), et utilisation de concentré globulaire O Rh négatif, déleucocyté, déplaquettisé et irradié.

Cette nouvelle technique est simple, efficace, non traumatique pour le fœtus.

Il faut souligner l'importance capitale que revêt l'échographie de plus en plus sophistiquée.

- Avantages par rapport à la transfusion simple : épuration des globules rouges fœtaux, absence de risque d'hypervolémie, meilleure tolérance hémodynamique fœtale.

- Inconvénient : acte hyperspécialisé, durée : 20 à 45 minutes.

- Risques (3 à 5 %) : hémorragies funiculaires, thromboses, bradycardie réactionnelle, infection.

Cet acte est répété toutes les 3 semaines environ, jusqu'à un terme où l'extraction fœtale est possible.
 

Indications des traitements transfusionnels :

Elles sont portées sur le résultat du dosage extemporané du taux d’hémoglobine du fœtus.

Le traitement transfusionnel est indiqué s’il est < 8 g/dl avant le 7ème mois de grossesse, ou < 9 g/dl ensuite.

Les deux techniques de transfusion dont nous disposons sont complémentaires ; il est donc indispensable au sein d’un centre spécialisé d’en avoir l’expérience, pour choisir la mieux adaptée.

L’ETIU est la technique de choix pour les formes graves anémiques ou hydropiques. Elle peut être remplacée par la transfusion simple, dans les formes intermédiaires.

L'objectif des transfusions itératives est d'atteindre un âge gestationnel permettant d'envisager la naissance en évitant une grande prématurité.

Au-delà de 34 SA, la tendance est généralement de faire naître l'enfant.

 

2) Traitement post-natal :

Sans anémie majeure : le risque est celui de l'hyperbilirubinémie :

- une élévation du taux de bilirubine peut être jugulée par photothérapie ;

- si l'élévation est trop importante (bilirubinémie ≥ 200 mg/l) et rapide, l'exsanguino-transfusion s'impose alors.

 

5. CAT anténatale :

Elle sera discutée en fonction de l'âge gestationnel, et de la sévérité de l'anémie fœtale (estimée par amniocentèse, échographie, doppler de l'artère cérébrale moyenne).

C'est essentiellement le titrage des Ac qui orientera la CAT.

 

1) Plusieurs situations doivent être envisagées :

1) T.C.I < 1/16è (ou si le D.P < 1 µg/ml) :

⇒ on laissera évoluer la grossesse en se contentant d'une surveillance clinique, biologique et échographique régulière jusqu'au terme, le mode d'accouchement étant fonction des autres paramètres obstétricaux.

2) Si le T.C.I devient ≥ 1/16è (ou si le D.P ≥ 1 µg/ml) :

⇒ il est indispensable de pratiquer une AMNIOCENTESE (pour préciser la sévérité de l'atteinte fœtale).

 Si l'étude spectro. montre qu'il n'y a pas de danger fœtal : les amniocentèses doivent être répétées tous les 15 à 21 jours.

La discordance entre un titrage d'Ac irréguliers (ou un D.P) augmenté et une bilirubinamnie normale peut s'expliquer chez des patientes ayant des antécédents d'allo-immunisation FM graves par la présence d'Ac résiduels à un taux élevé, alors même que la grossesse actuelle n'est pas menacée.

 Si l'on se rapproche de la zone de danger : les amniocentèses seront répétées tous les 8 à 10 jours.

 Si l'indice de Liley se situe dans la zone de danger : il existe un risque patent pour l'enfant :

- l'hospitalisation est alors nécessaire,

- surveillance régulière par échographie (dépister les signes de pré-HF),

- si l'enfant est viable : RCF 2 à 3 fois/j (recherche des signes de souffrance fœtale).

 

Lorsqu'apparaîssent des signes de gravité biologique, échographique, ou électronique : un traitement spécifique doit être envisagé. Il existe actuellement 2 méthodes thérapeutiques :   

- Interruption de grossesse par déclenchement du travail ou césarienne,                

- TIU - ETIU. 
 

2) Méthodes thérapeutiques :

a) Interruption de grossesse :

Elle permet seule de soustraire le fœtus à l'action des Ac.

- le déclenchement du travail : il est envisageable à partir de 36 SA lorsque les conditions mécaniques (confrontation CP) et le score cervical sont favorables (s/RCF).

- césarienne prophylactique : elle peut être envisagée :

. après 36 SA si le déclenchement ou l'accouchement par voie basse ne sont pas possibles,

. avant 36 SA révolues (et dès 30 SA pour certains) lorsqu'il existe un danger fœtal patent.

Ces césariennes précoces exposent les nouveau-nés aux conséquences de la prématurité.

(Si la césarienne est programmée avant 34 SA : un traitement corticoïde paraît souhaitable afin de limiter le risque de détresse respiratoire néonatal par MMH).

Une équipe pluridisciplinaire sera réunie au bloc opératoire (obstétricien, anesthésiste, néonatologue, hématologue).

b) TIU - ETIU :

- la TIU : a l'avantage de sa simplicité et de sa rapidité, par contre, elle ne permet qu'une correction limitée de l'anémie avec des risques de surcharge hémodynamique (Injection de sang Rh - directement dans la veine du cordon).    

- l'ETIU constitue une technique plus sophistiquée qui comporte les avantages de ne pas entraîner de risque de surcharge, de permettre une épuration des GR fœtaux Rh + et d'obtenir un Ht satisfaisant quelque soit le chiffre initial.

 

3) Indications thérapeutiques :

Apparition d'un risque fœtal au cours de la surveillance d'une allo-immunisation FM :

a) Avant 28 SA : ou chez les patientes qui présentent dès les premières consultations des signes de gravité biologique, le pronostic est très sombre et il faut mettre en œuvre des thérapeutiques d'exception : TIU (dès 21 SA).

b) Entre 28 et 36 SA : TIU, corticoïde (maturité pulmonaire), puis CESARIENNE prophylactique.

c) Après 36 SA : DECLENCHEMENT du travail.

Si échec du déclenchement ou bien contre-indication à la voie basse : césarienne.

 

6. Aspects cliniques de la maladie hémolytique du nouveau-né :

- Anémie normochrome, érythroblastose.

- Anasarque fœto-placentaire.

- Ictère du nouveau-né :

. l'enfant ne naît pas jaune, il le devient dans les 24 premières heures de vie ;

. l'ictère nucléaire est possible dès que le taux de bilirubine indirecte dépasse 250 mg/l ;

. l'encéphalopathie bilirubinémique associe : hypertonie musculaire, mouvements pseudo-athétosiques, regard en coucher de soleil, troubles respiratoires et thermiques.

- Très souvent, se superpose le contexte de prématurité de ces enfants (immaturité pulmonaire, digestive, thermique et rénale, hémorragies intraventriculaires).

Il convient de souligner les progrès de la réanimation néonatale (exsanguino-transfusion en particulier).

 

7. Prise en charge du nouveau-né :

1) A la naissance :

La CAT consiste à établir dès la naissance un bilan biologique immédiat et à assurer le transfert de l'enfant en USI dans de bonnes conditions (surveillance de l'hypoglycémie, hypocalcémie, hypothermie).

a) Présomption d’atteinte sévère :

Elle peut être fondée sur les éléments de gravité et de surveillance anténatals.

Si une anémie sévère est prévisible, une équipe transfusionnelle entraînée doit être aux côtés de l’équipe obstétrico-pédiatrique en salle de naissance.

b) Examen clinique : il apprécie :

- la pâleur des téguments et muqueuses avec, dans les formes graves, un purpura ;

- l’ictère, débutant au cordon ou au visage ;

- le volume de l’abdomen, qui peut être augmenté par l’hépatomégalie, la splénomégalie, une ascite ;

- les fonctions hémodynamique, respiratoire et neurologique.

Les transfusions fœtales ont rendu exceptionnel le tableau d’anasarque néonatal.

Le nouveau-né déjà traité in utero est habituellement un peu immature (35-38 semaines), peu ou pas anémique, avec tout au plus une hépatosplénomégalie.

c) Examens biologiques :

Sur un prélèvement sanguin périphérique, ce sont :

- le groupage ABO-Rh standard (après élution pour éliminer les anticorps fixés masquant l'antigène D),

- le test de Coombs direct (positif) signant l’incompatibilité (chez les nouveau-nés traités in utero, le diagnostic a été établi dès le premier prélèvement du fœtus),

- la NFS montrant le degré de l'anémie, voire une thrombopénie dans les cas graves, avec myélémie (les éléments jeunes sortent de la moelle prématurément),

- le dosage de bilirubine (libre) dont le seul intérêt à ce stade est une référence pour la surveillance ultérieure de l’ictère.

d) Traitement transfusionnel immédiat :

Les seules indications sont les cas d’anémie sévère ou susceptible de le devenir à bref délai, a fortiori en cas de détresse respiratoire.

On procède de préférence à une exsanguinotransfusion partielle avec concentré érythrocytaire, sous contrôle du taux d’Hb.

 

2) Les premiers jours :

La surveillance a lieu en maternité dans les formes modérées.

Les formes sévères justifient le transfert en unité spécialisée.

a) Ictère :

Il peut devenir très intense en quelques heures, exposant au risque d’ictère nucléaire.

Les dosages de bilirubine libre (BL) sont au début pluriquotidiens pour s'assurer que celle-ci demeure en dessous du taux dangereux pour le SNC.

Le taux de BL à ne pas dépasser est de 200 mg/l chez le nouveau-né à terme, mais se situe beaucoup plus bas chez le prématuré.

Après traitement in utero, l'ictère peut être modéré ; une thrombopénie est souvent associée ; le tableau de pré-anasarque, avec anémie et ictère à forte composante rétentionnelle peut être rencontré.

b) Anémie :

Elle est quasi-constante et classiquement régénérative. Chez les nouveau-nés déjà transfusés in utero, elle s’aggrave moins vite, bien que l’érythropoïèse puisse être durablement déprimée.

 

3) Traitement :

a) Exsanguino-transfusion :

Avec concentré érythrocytaire partiellement replasmatisé avec plasma solidarisé, conserve quelques indications, notamment "casser" un processus hémolytique intense.

La préférence actuelle est d’associer :

b) Photothérapie intensive (lumière bleue) : utile dans les formes moyennes. 

Délivrée à raison de 2-3 mW/cm2 par cures de quelques heures, elle contrôle la quasi-totalité des hyperbilirubinémies. 

La perfusion d’albumine humaine est utile si le taux de bilirubine non liée est élevé.

c) Transfusion simple.

 

4) Surveillance :

Elle doit être maintenue 3 mois au moins pour dépister une anémie ou une rechute anémique tardive lors de la reprise de l’érythropoïèse de l’enfant, notamment quand il a été transfusé in utero.

                                                         

8. Prévention de l'allo-immunisation anti-D : Cf chapitre spécial


 

Allo immunisation rh

 

B] Immunisation contre les autres facteurs du système Rhésus :

1) Immunisation anti-c :

Par grossesse davantage que par transfusion, cette forme d'allo-immunisation est proche de celle anti-D.

2) Immunisation anti-C :

Elle est le plus souvent associée à l'immunisation anti-D.

3) Immunisation anti-E :

Plus rare, moins sévère, elle peut être l'objet d'un anticorps naturel.

4) Immunisation anti-e, anti-Cw… :

Sont rares.

5) Diagnostic de ces formes :

Les mêmes techniques que ci-dessus sont employées, mais le dosage des anticorps est impossible.

6) Traitement de ces formes :

Les mêmes traitements s'imposent, à part le traitement prophylactique par sérum qui est impossible, remplacé par l'utilisation de produits sanguins phénotypés lors d'une transfusion pour éviter l'immunisation.

 

 

 

 

 

Détermination prénatale du génotype RhD fœtal à partir du sang maternel (GENOTYPAGE RhD)


En France, depuis le 13 juillet 2017, la CPAM prend en charge le remboursement du génotypage RhD Fœtal sur sang maternel (cotation B260, tarification 70,20 €).

La détermination prénatale du génotype RhD fœtal à partir du sang maternel est un examen qui permet de déterminer de manière non invasive, par simple prélèvement veineux périphérique chez une femme RH : -1 (ou « D » négatif, « Rh » négatif), si son fœtus est porteur du gène RhD (RH : 1) ou s’il en est dépourvu (RH : -1).

Cet examen peut être effectué dès la 12ème SA, il est indiqué :

- dans un contexte d’allo-immunisation, afin de déterminer le risque de maladie hémolytique chez son fœtus et d’adapter le suivi clinique et biologique de la grossesse,

- en dehors de tout contexte d’allo-immunisation, afin d’éviter l’injection prophylactique d’immunoglobulines anti-D si le résultat du génotypage fœtal est négatif (30 à 40 % des cas).

* Comment est réalisé ce test ?

Il s’agit d’un test génétique effectué par PCR en temps réel sur l'ADN fœtal libre extrait du plasma maternel.

L’analyse ne peut être réalisée sur un prélèvement de plus de 3 jours.


* Quels prélèvements réaliser ?

- 2 tubes EDTA de 5 ml,

- 1 tube avec gel séparateur à centrifuger 30 minutes après le prélèvement.

L’envoi des échantillons prélevés doit se faire sans délai.

Le délai de rendu des résultats est de 2 semaines en moyenne.


Extrait du site : https://www.efs.sante.fr/

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 02/05/2020