IST et grossesse (Sida exclu)

Les IST sont graves chez la femme enceinte par le risque de transmission à l'enfant au cours de la grossesse ou au moment de l'accouchement. Ce risque entraîne une morbidité et une mortalité infantiles importantes en particulier dans les pays en voie de développement.
 

1. Problèmes posés par les IST au cours de la grossesse :

- La première préoccupation des obstétriciens et pédiatres est de connaître et reconnaître, pour traiter sans retard, le retentissement des IST sur la grossesse et l'enfant.

- La deuxième préoccupation est de savoir si la prévention de ce retentissement s'avère possible et acceptable.

- Les méthodes de diagnostic de l'infection maternelle figurent parmi les éléments à considérer pour envisager les modalités de cette prévention. Or actuellement, en dehors de rares cas où le diagnostic d'infection peut être posé sur l'examen clinique, les IST nécessitent, pour être prouvées, le recours à des techniques de cultures coûteuses et longues. Leurs délais de réponse empêchent donc de rechercher instantanément la présence d'un agent pathogène pendant le travail, c'est-à-dire avant la traversée de la filière génitale par l'enfant, au cours de laquelle les risques de contamination sont majeurs.

Nous avons sélectionnés quelques IST "vedettes" du moment, les autres citées ci-dessous étant moins fréquentes pour la première, mieux connues pour les suivantes :

- La syphilis n'a pas disparu, mais la syphilis congénitale n'est plus d'actualité grâce au dépistage de l'infection maternelle par la réalisation systématique d'examens sérologiques en cours de grossesse.

- En ce qui concerne l'hépatite B, la découverte du risque élevé de transmission à l'enfant par une mère "porteuse chronique" du virus a amené à recommander un dépistage par des examens sérologiques chez les femmes enceintes. En cas de positivité, l'immuno-vaccinothérapie réalisée à la naissance permet d'éviter à l'enfant le risque ultérieur de fibrose hépatique ou de cancer du foie.

- Le streptocoque B porte une lourde responsabilité en matière d'infection néo-natale, dont la fréquence peut être diminuée par l'utilisation (chez les femmes infectées au cours de la grossesse) d'une antibiothérapie prophylactique au cours du travail, complétée, pour certains auteurs, par un traitement antibiotique bref chez l'enfant à la naissance. Cette antibiothérapie prophylactique diminue significativement le nombre d'infections streptococciques précoces, mais non celui des infections tardives dont le mécanisme n'est pas parfaitement élucidé.

 

2. Fréquence :

La grossesse, probablement par le biais de l'inflation hormonale et de la dépression immunitaire relative qu'elle engendre, constitue un état favorisant la présence, dans les voies génitales, des agents responsables des IST, par exemple :

- Les condylomes sont trois fois plus fréquents chez les femmes enceintes que chez les autres femmes.

- L'herpès récurrent survient plus souvent chez les gestantes que dans la population générale, et la fréquence des récurrences augmente avec l'augmentation de l'âge gestationnel.

- De même, la fréquence avec laquelle on retrouve chlamydia dans les voies génitales évolue parallèlement à l'âge de la grossesse (la "dépression immunitaire" progresse au fil de la gestation).

Malgré les écarts importants entre les résultats rapportés dans la littérature (écarts dus à l'hétérogénéité des populations étudiées), il est possible de classer les agents des IST en fonction de leur fréquence au cours de la grossesse. Par ordre de fréquence décroissante :

- Les mycoplasmes se trouvent de très loin "en tête" (ureaplasma urealyticum chez 72 % des gestantes, mycoplasma hominis chez 23 %).

- Trichomonas vaginalis (34 % des gestantes) et candida albicans (34 %) se concurrencent sérieusement.

- Chlamydia se situe plus loin derrière (8 % des gestantes).

- Le cytomégalovirus (8 % des gestantes).

- Les condylomes touchent 2 % des femmes enceintes.

- Le rang du gonocoque recule régulièrement (1 % des gestantes).

- L'herpès virus occupe la dernière place (0,4 % des gestantes).

Malgré leur fréquence mineure, nous commencerons par décrire les manifestations herpétiques qui se situent parmi les plus graves pathologies obstétricales et néonatales.

 

3. Conclusion :

Le problème des IST au cours de la grossesse mérite d'être largement pris en considération, en raison de sa fréquence (la grossesse favorise les IST) et de sa gravité pour l'enfant qui créent donc la nécessité d'une prévention.

Malheureusement, les moyens dont nous disposons pour mener cette action de prévention sont limités.

Certains moyens sont faciles à mettre en œuvre :

- Campagnes d'information et de mise en garde contre les IST.

- Prévention des complications des IST acquises par le nouveau-né.

- Prévention de la contamination postnatale.

Par contre, empêcher la survenue de l'infection chez l'enfant (secondaire essentiellement à la contamination per-natale) se trouve rarement à notre portée.

 

1) Moyens faciles à mettre en œuvre :

a) Campagnes d'information :

Globalement, la prévention repose essentiellement sur l'information et la mise en garde contre les IST.

Les consultations prénatales fournissent l'occasion d'informer les femmes, sensibilisées entre autres par la crainte du retentissement des IST sur l'enfant qu'elles portent.

Il convient de cibler la population à risques pour lui faire les recommandations (hygiène sexuelle...).

Il faut énumérer les symptômes d'alarme chez les femmes ou leur partenaire devant motiver des examens cliniques et paracliniques rapides.

b) Prévention des complications des IST acquises par le nouveau-né :

La parfaite connaissance des pathologies obstétricales et néo-natales liées aux IST doit permettre de prévenir leurs complications grâce à un traitement précoce.

- L'herpès menace l'enfant de septicémie et d'encéphalite aux complications mortelles ou invalidantes.

- Les condylomes le menacent de papillomatose laryngée.

- Le gonocoque agresse les yeux du nouveau-né.

- Chlamydia se situe au 1er rang des agents des infections néo-natales avec les conjonctivites, les pneumopathies.

- Le rôle du mycoplasme reste à préciser, en dehors des avortements.

- Toutes les IST semblent susceptibles de favoriser interruption de grossesse, accouchement prématuré, RCIU.

c) Prévention des contaminations post-natales :

Il est possible d'empêcher ce mode de contamination par le respect des règles d'hygiène hospitalière : isolement des enfants ou mères porteurs de IST...

 

2) Comment empêcher l'infection chez les enfants de femmes présentant une IST ?

Pour éviter que l'agent infectant présent chez la mère n'induise une pathologie chez l'enfant, on peut proposer : d'empêcher la contamination de l'enfant par l'agent infectant, ou d'accepter ce risque de contamination, et d'administrer à tous les enfants à la naissance un traitement prophylactique capable de détruire le micro-organisme qui aura été transmis à une minorité de ces enfants.

a) Traitement prophylactique oculaire :

La majorité des auteurs s'accorde à reconnaître le bénéfice de l'administration à la naissance de collyres ou pommades oculaires contenant des antibiotiques actifs sur le gonocoque et le chlamydia.

Ainsi, l'utilisation de produits à base de cyclines ou d'érythromycine est plus largement répandue que la méthode de Crédé.

b) Lutte contre la contamination de l'enfant :

En supprimant l'agent infectant chez la mère, on supprime le risque de contamination de l'enfant.

Ce traitement maternel, s'il peut être envisagé pour la majorité des IST, n'est pas réalisable pour l'herpès.

- Dans le cas particulier de l'herpès, le seul moyen d'éviter la contamination de l'enfant consiste à empêcher le contact entre cet enfant et les voies génitales maternelles puisque c'est au moment de l'accouchement que l'enfant court des risques majeurs.

La césarienne prophylactique doit être réalisée en cas de lésions maternelles d'herpès présentes le jour du travail ou quelque temps avant. 

- L'unanimité est faite à propos de la nécessité de traiter les condylomes en cours de grossesse.

L'unanimité est également faite sur la nécessité de rechercher les IST chez toutes les femmes enceintes présentant une symptomatologie évocatrice.

Une question reste posée : faut-il dépister, par des techniques de laboratoires coûteuses, les chlamydiae et mycoplasmes chez les patientes à risque d’IST ???

 

 

 

 

 

 

 

Aucune note. Soyez le premier à attribuer une note !

Vous devez être connecté pour poster un commentaire

Date de dernière mise à jour : 31/12/2020