Prévention de l'allo-immunisation anti-D

La prévention primaire a été bien codifiée par les Recommandations pour la pratique clinique publiées en décembre 2005.

Elle repose sur l'injection de gammaglobulines anti-D chez les femmes Rhésus D négatif, enceintes d'un fœtus Rhésus D positif.

Elle doit être systématiquement réalisée au moindre risque de passage d'hématies fœtales dans la circulation sanguine d'une femme Rhésus négatif.

 

1. Situations à risque d’hémorragie fœto-maternelle (HFM) :

1) Au 1er trimestre (risque modéré d’HFM) :

- Tout épisode de métrorragie en cours de grossesse ; 

- Avortement spontané ou menace d'avortement spontané précoce ;

- Grossesse môlaire ;

- Grossesse extra-utérine (GEU) ;

- Traumatisme abdominal ;

- Et toute intervention en cours de grossesse :

. cerclage du col,

. réduction embryonnaire,

. choriocentèse, amniocentèse,

. interruption volontaire ou médicale de grossesse (IVG, IMG).

 

2) Aux 2ème et 3ème trimestres :

a) Risque modéré d’HFM :

- Métrorragies minimes,

- Menace d’accouchement prémature,

- Amniocentèse simple,

- Cerclage tardif.

b) Risque élevé d’HFM :

- Tout épisode de métrorragie, surtout si placenta prævia (PP), hématome rétroplacentaire (HRP) ;

- Avortement tardif ;

- Mort in utero (MIU) ;

- Traumatisme abdominopelvien ;

- Cordocentèse ou toute ponction fœtale ;

- Interruption médicale de grossesse (IMG) ;

- Version par manœuvres externes (VME) d’un fœtus en siège ;

- Intervention chirurgicale (abdominale ou pelvienne) ;

- ACCOUCHEMENT, quelle que soit la voie.

 

2. Mesures générales au cours de la grossesse :

Une double détermination de groupe sanguin Rh D et une recherche d’agglutinines irrégulières (RAI) doivent être obtenues dès le 1er trimestre de la grossesse chez toutes les femmes :

- Si la femme est Rh D négatif (et le conjoint Rh D positif ou inconnu) : la prophylaxie anti-D doit être proposée.

Si le conjoint est Rh D négatif : la prophylaxie anti-D peut être évitée.

- Lorsque le génotypage fœtal Rh D sur sang maternel peut être réalisé : il est recommandé de l’appliquer afin de limiter la prophylaxie Rh aux seules femmes enceintes d’enfant Rh D positif.

Rappel : si la femme n’est pas immunisée contre l’antigène D : un contrôle de RAI doit être réalisé au cours du 6ème mois de grossesse, idéalement entre 26 et 28 SA.


* Avant toute décision d’administrer des immunoglobulines anti-D : on s’assurera de l’absence d’immunisation anti-D par une RAI de moins d’une semaine (dans les situations d’urgence, le résultat ne doit pas être attendu pour réaliser l’injection).

L’efficacité de la prophylaxie est optimale si la posologie en anti-D est adaptée et si l’injection des immunoglobulines se fait dans les 72 heures après un événement potentiellement immunisant. Au-delà, un bénéfice peut être espéré jusqu’à 30 jours.

Lorsque la galénique des immunoglobulines anti-D autorise la voie IM ou la voie IV, la voie IV sera toujours préférée.


* Lorsqu’une nouvelle circonstance anténatale indiquant une immunoprophylaxie survient après une première administration d’anti-D, on peut s’abstenir de renouveler la prophylaxie dans un délai qui est fonction de la dose antérieurement reçue :

- 9 semaines après une injection de 200 μg,

- 12 semaines après une injection de 300 μg.

 

3. Recommandations pour la pratique :

Chez toute femme enceinte Rhésus négatif non immunisée (RAI négatives) et dont le fœtus est Rhésus D positif ou inconnu, la prévention de l'allo-immunisation anti-D repose sur une injection systématique d'une dose de gammaglobulines anti-D :

. Rhophylac ® 200 µg le plus tôt possible, dans les 72 heures suivant une situation à risque au 1er et 2ème trimestre de grossesse et après l'accouchement d'un enfant Rhésus positif,

. Rhophylac ® 300 µg à 28 SA.

Le Rhophylac ® peut être administré par voie intraveineuse (à préférer) ou intramusculaire.

 

► Pourquoi faire une prévention systématique à 28 SA ?

Le risque d’allo-immunisations anti-D est maximal au cours du troisième trimestre ; en effet, un passage "spontané" d'hématies fœtales dans la circulation maternelle survient dans 4 % des cas au premier trimestre, 12 % au second et 45 % au troisième.

C'est pour prévenir cette situation qu'une injection systématique d’anti-D est recommandée à 28 SA chez toutes les femmes Rhésus négatif (porteuses d'un fœtus Rhésus D positif ou inconnu) dont les RAI sont négatives.

 

Un microgramme (µg) d'immunoglobuline humaine anti-D (Rh) correspond à 5 UI

⇒ une dose de 200 µg correspond à 1000 UI et une dose de 300 µg correspond à 1500 UI.

 

Recommandations pour la prévention de l'allo-immunisation fœtomaternelle Rh(D) chez les femmes Rh(D) négatif
d'après les recommandations pour la Pratique Clinique du CNGOF (décembre 2005).

< 15 SA

15 à 27 SA

27 à 29 SA

29 SA à accouchement

Accouchement

Prévention ciblée : 

  • ABRT, IVG
  • GEU
  • IMG
  • Métrorragies (menace d'ABRT)
  • Grossesse molaire
  • Réduction embryonnaire
  • Cerclage
  • Traumatisme abdominal
  • Amniocentèse
  • Biopsie trophoblaste

Prévention ciblée :

● Risque élevé d’HFM (HFM ↑↑) :

  • ABRT tardif
  • IMG
  • MIU
  • Traumatisme abdomino-pelvien
  • Cordocentèse

● Risque faible d’HFM :

  • Amniocentèse simple
  • Métrorragies
  • Cerclage tardif

Prévention

Systématique

Prévention ciblée :

Abstention si 300 μg 

(28 SA)

sauf si risque élevé d’HFM (HFM ↑↑) :

  • VME
  • MIU
  • Traumatisme abdomino-pelvien
  • Cordocentèse ou ponction organe fœtal

Administration de gammaglobuline anti-D si nouveau-né Rh D positif.
 

Abstention possible si :

  • moins de 3 semaines après administration de gammaglobuline anti-D
  • et Kleihauer négatif
  • et taux sérique maternel d'anti-D > 6 ng/ml

Kleihauer : non

Kleihauer : oui si HFM ↑↑

Kleihauer : non

Kleihauer : oui si HFM ↑↑

Kleihauer : oui

Rhophylac 200 IV  dans les 72 h

Rhophylac 200 IV dans les 72 h

Rhophylac 300 IM ou IV

Rhophylac 200 IV dans les 72 h

Rhophylac 200 IV dans les 72 h

HFM ↑↑ : risque élevé d’hémorragie fœto-maternelle

Prélever une RAI avant toute injection d’IgRh (sans attendre le résultat) pour s’assurer a posteriori de l’absence d’immunisation

Calendrier des RAI : 1er trimestre ; 6ème mois (avant l’injection systématique a 28 SA) ; 8ème mois (seulement si Rhophylac 300 non fait à 28 SA) ; dans les 4 dernières semaines de la grossesse (dans le cadre de la sécurité transfusionnelle).

 

Nb : En cas de transfusion incompatible de produit sanguin cellulaire (érythrocytes, plaquettes) : la dose recommandée est de 20 µg d'immunoglobuline humaine anti-D (Rh) pour 2 ml de sang Rh(D)-positif ou par un ml de concentré érythrocytaire.
 

a) Prophylaxie au 1er trimestre de la grossesse :

Une injection unique de 200 μg d’anti-D par voie IM ou IV est justifiée pour toutes situations à risque.

Il n’y a pas de limite inférieure d’âge gestationnel pour la réalisation de la prévention.

Un test de Kleihauer n’est pas nécessaire avant l’injection d’immunoglobulines.

b) Prophylaxie au 2ème trimestre de la grossesse :

Dans des situations pouvant entraîner un passage important d’hématies fœtales, la posologie sera guidée par un test de Kleihauer. Pour toutes les autres circonstances, ce test n’est pas nécessaire et une dose de 200 μg suffit.

c) Prophylaxie du 3ème trimestre de la grossesse :

Toute femme enceinte Rh D négatif, non immunisée contre l’antigène D et dont le fœtus est connu ou présumé Rh D positif, se verra proposer une injection d’anti-D de 300 μg par voie IM à 28 SA (± 1 semaine).

- Lorsque l’injection de 300 μg d’anti-D a été réalisée, il n’est pas nécessaire de répéter par la suite les RAI en vue de dépister une immunisation anti-D, et ce jusqu’à l’accouchement. Les RAI ultérieures sont à visée exclusivement transfusionnelle. Il est donc recommandé de ne pas réaliser cet examen avant admission pour l’accouchement.

- Si la patiente n’a pas reçu d’injection de 300 μg d’anti-D à 28 SA, la RAI du 8ème mois doit être maintenue ; la prophylaxie ciblée est effectuée comme au cours du 2ème trimestre.

 

4. Mise en œuvre après l’accouchement :

A l’accouchement, le groupage de l'enfant (phénotypage Rh D) s’impose même en cas de génotypage Rh D anténatal.

Le prélèvement peut être réalisé sur le sang prélevé au cordon ombilical.

- Si le groupage s'avère Rh D positif : un test de Kleihauer sera effectué sur un échantillon de sang maternel prélevé au minimum 30 min après la délivrance (un prélèvement pratiqué trop tôt pourrait faire méconnaître ou sous-estimer le volume d’un passage transplacentaire) ; ce prélèvement sanguin sera pratiqué de préférence avant la sortie de la salle de naissance ou de réveil. La posologie des gammaglobulines anti-D sera adaptée en fonction du test de Kleihauer...

Le but va être d'administrer à la mère le plus tôt possible, délai maximum de 72 heures (c'est-à-dire avant toute mise en route du processus d'immunisation) des gammaglobulines anti-D, qui vont neutraliser par opsonisation les hématies fœtales passées dans la circulation maternelle. Sinon l’injection peut tout de même être réalisée jusqu’à 30 jours après l’accouchement.


*** La recherche d'agglutinines irrégulières (RAI) est systématique AVANT l'injection prophylactique de gammaglobulines. ***

Si la RAI est positive avec identification d'anticorps anti-D, la prophylaxie est INUTILE, car la patiente est déjà immunisée.
 

► En cas d’injection systématique d’anti-D chez la mère à 28 SA : le test de Coombs direct peut être positif chez le nouveau-né Rh D positif (près de 10 % des cas). En l’absence de symptomatologie associée (ictère, anémie), aucune exploration complémentaire n’est à prévoir.

 

5. Contrôle d’efficacité :

L’efficacité thérapeutique sera contrôlée par la disparition des hématies fœtales de la circulation maternelle 24 heures après l’administration, par le test de Kleihauer.

En cas de non disparition totale des hématies fœtales : une injection complémentaire sur ces nouvelles bases posologiques doit être effectuée.


Sinon, une recherche d'anticorps passifs anti-D circulants (test de Coombs sensibilisé) pratiquée 24 heures après l'injection permet de s'assurer qu'elle a été suffisante.

Ce test de Coombs sensibilisé doit être positif ; si ce n'est pas le cas, une ou plusieurs nouvelles doses doivent être réinjectées.

 

L’efficacité préventive ne pourra être prouvée que par l’absence d’immunisation anti-D au cours d’une grossesse suivante avec fœtus Rh positif.

Cependant, une présomption favorable pourra être basée sur l’absence d’anticorps anti-D six mois après le traitement.

Il est donc recommandé de pratiquer une RAI après ce délai de 6 mois, en particulier s’il existait une hémorragie FM importante. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 30/03/2020