Hydramnios

1. Définition :

Normalement l’œuf, dans le dernier mois de la grossesse contient environ 1 litre de liquide amniotique (LA).

- S'il contient entre 1 et 2 litres, il y a "excès de liquide".

- Au-dessus de 2 litres, il y a "hydramnios".

Dans l'excès de LA, l'enfant n'est que très rarement intéressé.

En revanche, dans l'hydramnios, qui représente toujours un état pathologique, le fœtus est fréquemment porteur de malformations.

Même lorsqu'il est bien conformé, il est prématuré, petit et fragile.

 

2. Fréquence :

L’hydramnios aigu du 2ème trimestre est rare, sa fréquence est de 1 à 2 ‰.

L’hydramnios chronique du 3ème trimestre est plus fréquent : environ 3 %.

 

3. Etiologies :

Les causes de l'hydramnios chronique sont très variées.

 

1) Causes fœtales : 40 % des cas.

TOUTES LES MALFORMATIONS FŒTALES PEUVENT ETRE ASSOCIEES A UN HYDRAMNIOS, mais essentiellement :

a) Malformations du SNC :

anencéphalie ++, hydrocéphalie, spina-bifida.

b) Malformations du tractus digestif : 

- atrésie de l’œsophage, pylore, duodénum, grêle proximal,

- omphalocèle.

c) Autres malformations :

- polymalformations (5 à 10 %),

- malformations cardiaques, habituellement complexes et graves (5 %),

- malformations rénales (2 à 5 %) : polykystose, hydronéphrose,

- mongolisme (1 à 2 %).

d) Défaut de résorption :

Il s’agit de tout d’obstacles qui gênent la déglutition et le transit du liquide jusqu’au jéjunum :

- macroglossie (syndrome de Wiedeman - Beckwith),

- rétrognatisme (syndrome de Pierre Robin),

- tumeur buccale et pharyngée,

- compression cervicale : goitre, tératome, lymphangiome kystique,

- compression médiastinale : maladie adénomatoïde kystique pulmonaire, hernie diaphragmatique, chylothorax...
 

2) Causes maternelles : 20 % des cas.

a) Diabète :

La plus importante de ces causes.

L'hydramnios est souvent une complication évolutive d'un diabète mal équilibré.

Il aggrave considérablement le pronostic fœtal. Sa fréquence est variable !

b) Isoimmunisation Rh :

La survenue d'un hydramnios témoigne de la gravité de l'atteinte fœtale.

Elle est bien souvent contemporaine de la constitution d'un anasarque fœto-placentaire.

c) Association hydramnios-préeclampsie :

Elle n'est pas exceptionnelle.

Il semble cependant que la prééclampsie représente non pas une cause, mais une complication évolutive de l'hydramnios, peut-être liée à une réduction de la circulation utéro-placentaire.
 

3) Causes placentaires : 10 % des cas.

La seule relation intéressante entre l'hydramnios et les anomalies du placenta est représentée par l'association hydramnios-chorioangiome et par le placenta gémellaire monochorial, deux états ayant en commun leur nature vasculaire anastomotique.
 

4) Hydramnios sans cause décelable :

30 % des hydramnios sont totalement idiopathiques malgré les recherches les plus poussées.

 

4. Pathogénie :

De nombreuses hypothèses pathogéniques ont été proposées.
 

1) Insuffisance de résorption du LA d'origine fœtale :

Beaucoup d'auteurs ont proposé l'insuffisance de déglutition du LA par un fœtus malformé (atrésie d’œsophage, compression par une tumeur intrathoracique, bec de lièvre, hernie diaphragmatique, anomalie du système nerveux central).

Cette hypothèse est difficilement défendable si l'on songe au faible rôle de la déglutition dans la circulation du LA.
 

2) Amniotite :

D'après d'autres auteurs, les vrais hydramnios, les plus importants relèvent peut être d'une surproduction de LA par une amniotite. Ils assimilent l'amnios à une séreuse.

Ils ont pu dans certains cas mettre en évidence des foyers inflammatoires et estiment qu'il existe des amniotites sèches (oligoamnios) et des amniotites avec épanchement.
 

3) Modification de l'équilibre hémodynamique de la circulation fœto-placentaire :

Ce mécanisme peut être invoqué dans les :

- déséquilibres entre les 2 cavités amniotiques (Sd transfuseur-transfusé),

- hyperplacentoses (gros placenta du diabète, de l'allo-immunisation Rh avec anasarque),

- chorio-angiomes: par des anastomoses artério-veineuses placentaires ou par des échanges accrus à travers la surface vasculaire très étendue de l'hémangiome.
 

4) Anomalies du mécanisme régulateur au niveau des membranes ovulaires :

Argument: augmentation du taux des protéines du LA en cas d'hydramnios, ce qui implique une rétention aqueuse (phénomène osmotique).

Ils estiment que l'hydramnios est comparable aux autres malformations fœtales avec lesquelles il coïncide souvent, et admettent que des lésions très précoces peuvent atteindre en même temps une zone embryonnaire et une zone choriale au niveau de laquelle apparaît ultérieurement une altération du système régulateur de la circulation du LA.

 

5. Aspects cliniques :

Ils dépendent non seulement de l'abondance du liquide, mais aussi de la date d'apparition de l'affection.

 

1) Hydramnios aigu :

Il apparaît en général entre le 4ème et le 6ème mois de grossesse.

Il peut exceptionnellement survenir vers la fin du 3ème mois, généralement alors chez une primipare réalisant un syndrome suraigu précoce.

a) Fréquence : rare (1/6200).

b) Diagnostic :

* Signes fonctionnels :

- le volume de l'utérus augmente brutalement ou par poussées successives jusqu'à doubler en une ou deux semaines,

- la hauteur utérine, à 4 ou 5 mois de grossesse atteint ou dépasse fréquemment celle d'une grossesse à terme.

- ce développement très rapide de l'utérus détermine toujours une tension douloureuse, et mal supportée par la malade, avec cyanose et dyspnée.

* A l'examen :

- il existe une tension permanente de la paroi, rendant le palper difficile et empêchant souvent la perception du fœtus,

- les BCF ne sont pas facilement entendus,

- TV : segment inférieur bombant avec un col souvent déhiscent, découvrant les membranes.

* Radio du contenu utérin : elle ne permet habituellement pas de conclure, l'excès de volume du LA rendant l'interprétation des clichés très difficile.

* Echographie : confirme le diagnostic par la disproportion entre la grande taille de la cavité amniotique et le volume fœtal qu'elle met en évidence.

Elle permet, dans certains cas de diagnostic difficile, d'éliminer une ascite ou un kyste de l'ovaire à évolution rapide ou en torsion.

c) Evolution – Pronostic :

- Pronostic maternel : est favorable,

- La mortalité fœtale et néonatale est de l'ordre de 90 à 100 %.

La nécessité d'interrompre la grossesse à un stade très précoce, les malformations éventuelles du fœtus expliquent facilement ces chiffres.

d) C.A.T :

Dès que l'hydramnios aigu est diagnostiqué :

- Hospitaliser la gestante ;

- Le traitement médical comportant le repos et l'administration de diurétiques est inefficace ;

- Dans les formes moyennes, on a essayé un traitement conservateur par des amniocentèses répétées. Ces tentatives sont en général vouées à l'échec, et le travail se déclenche souvent à l'occasion d'une soustraction liquidienne un peu plus importante.

- Après avoir réduit éventuellement le volume utérin par amniocentèse, il faut rompre les membranes avec beaucoup de prudence (on modère à la main la vitesse d'écoulement du LA pour éviter les accidents de la déplétion brutale).

. l'expulsion des fœtus de petite taille se fait le plus souvent sans aucune difficulté,

. il faut surveiller la délivrance qui peut être retardée ou hémorragique en raison de l'inertie utérine due à la surdistension.

La prévention de l'hémorragie de la délivrance par les ocytociques est essentielle.

 

2) Hydramnios chronique :

C'est la forme de loin la plus fréquente ; elle se développe plus tardivement que l'hydramnios aigu, en général au cours du 3ème trimestre.

a) Diagnostic :

* Signes fonctionnels :

- l'attention est attirée par une augmentation du volume de l'utérus plus importante que l'âge gestationnel.

- il existe parfois une dyspnée modérée.
 

* A l'examen :

- l'abdomen est légèrement douloureux, tendu ;

- le ballottement du fœtus à la palpation abdominale ou au toucher vaginal est excessif avec le signe du glaçon ;

- l'auscultation des BCF peut être difficile au stéthoscope,

- au TV : . l'ampliation du segment inférieur est importante,

               . il existe une rénitence particulière des culs-de-sacs vaginaux,

               . le col est souvent déhiscent,

               . la poche des eaux est formée et accessible bien avant le terme.
 

* Radio du contenu utérin : permet de reconnaître une grossesse gémellaire, certaines malformations (anencéphalie, hydrocéphalie, malformation du rachis), un anasarque fœto-placentaire.
 

* Echographie :

- confirme le diagnostic d'hydramnios par la disproportion entre la grande taille de la cavité amniotique et le volume fœtal,

- recherchera les malformations fœtales (tube neural, estomac, reins, vessie, cœur).

NB : L’évaluation objective de la quantité de LA peut se faire par la mesure de la plus grande citerne verticale (> 10 cm) ou par la somme des hauteurs des citernes dans les quatre cadrans de l’utérus (> 25 cm).

Cette méthode mesurant l’index amniotique est la plus utilisée dans la littérature (Amniotic Fluid Index– AFI). Une citerne est un espace liquidien, libre de toute structure fœtale ou cordonale, que l’on mesurera verticalement.

b) Evolution – Pronostic :

- L'évolution de l'hydramnios chronique se fait habituellement par poussées successives, aboutissant assez fréquemment à un accouchement prématuré.

- Le déroulement du travail est en général normal, la RPM survient dans 20 % des cas.

- La procidence du cordon est plus fréquente que dans les grossesses normales.

- Les hémorragies de la délivrance sont assez fréquentes (inertie utérine).

Dans l'ensemble :

- le pronostic maternel est bon,

- en revanche, le pronostic fœtal est assez mauvais en raison de la mortalité fœtale et néonatale liée aux malformations, à l'incompatibilité Rh, au diabète ou à la prématurité.

 Mortalité périnatale : 40 à 50 %.

c) C.A.T :

Elle dépend du diagnostic étiologique, qui repose en fait sur deux examens essentiels :

- l'échographie :

- l'amniocentèse : pour analyse biochimique du LA : on y recherche le taux de bilirubine et de alpha-fœtoprotéine (α-FP).

La C.A.T peut être schématisée comme suit :

. l'échographie met en évidence une grossesse gémellaire : on s'efforcera de la prolonger en utilisant les antispasmodiques et tocolytiques,

. l'échographie montre une anomalie évidente du SNC (anencéphalie, hydrocéphalie) : on cherchera à présent l'avenir en évitant l'hystérotomie,

. l'échographie n'est pas concluante : après repérage de la zone d'insertion du placenta, on fait une amniocentèse : Si la bilirubine est dans la zone moyenne ou supérieure de Liley et le taux de l'α-FP > 1,2 mcg/ml : il existe vraisemblablement une malformation qu'il faudra essayer de démontrer par une nouvelle échographie,

. l'échographie et la biochimie sont normaux : on doit rassurer la femme, tout en sachant qu'il est possible de découvrir à la naissance une malformation (mineure).

 

6. Bilan :

Bilan à entreprendre devant un hydramnios :

- Echographie morphologique soigneuse, éventuellement après ponction de vidange ;

- Caryotype ;

- Hyperglycémie provoquée per os ;

- Agglutinines irrégulières ;

- Sérologies infectieuses : toxoplasmose, parvovirus B19, cytomégalovirus, syphilis ;

A moduler selon les cas : au 2ème trimestre, le bilan complet devra être entrepris.

Au 3ème trimestre on pourra se dispenser du caryotype si l’échographie est normale ou si une cause simple est identifiée : diabète, macrosomie.

 

7. Traitement :

En dehors du traitement de la cause, il convient de traiter l’hydramnios quand celui-ci est symptomatique. En effet, la surdistension utérine peut entraîner des contractions, elles-mêmes à l’origine d’une MAP ou d’une RPM.

La ponction transabdominale permettra de soustraire l’excédant de liquide. Guidé par échographie et dans les conditions d’asepsie habituelles, on introduit une aiguille de 18 G reliée à une tubulure déclive. On laisse le liquide s’écouler librement jusqu’à obtention d’une mesure normale de l’AFI. Cette manœuvre dure de 20 à 40 min.

Il est recommandé de ne pas soustraire le liquide brutalement, par dépression, en utilisant une seringue, geste potentiellement à l’origine d’HRP.

Une tocolyse avant et après la ponction est souvent nécessaire.

NB : Ne pas ponctionner le fond utérin : celui-ci va descendre et "déchausser" l’aiguille.

Les traitements par AINS diminuent la diurèse fœtale. Administrés en fin de grossesse, ils peuvent induire une fermeture prématurée du canal artériel. En pratique, leur utilisation est contre indiquée au 3ème trimestre.

D’autre part, la polyurie du fœtus est souvent un moyen d’échapper à l’anasarque. Il est alors illogique de vouloir fermer la soupape de sécurité que représente la polyurie. Il y a donc peu d’indications à ce traitement ; on peut retenir celle-ci : un diabète avec excès de liquide, à petit terme avec MAP.

 

8. Pronostic :

Il dépend de la cause : l’hydramnios aigu de l’atrésie de l’œsophage est de bon pronostic si la prématurité n’est pas trop grande ; celui du syndrome transfuseur transfusé est médiocre avec une mortalité entre 50 et 70 %.

L’hydramnios chronique a un meilleur pronostic quand le bilan étiologique est négatif.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Aucune note. Soyez le premier à attribuer une note !

Date de dernière mise à jour : 28/02/2020