Complications des suites de couches

1. Complications hémorragiques :

Elles ne comprennent pas les hémorragies de la délivrance.
 

1) Causes :

Les causes sont les suivantes :

a) dans le post-partum immédiat :

- l'inertie utérine survient dans les 48 premières heures (multipares, ocytociques pendant le travail, grossesses multiples...),

- la rétention intracavitaire de débris ou d'un cotylédon placentaire doit être prévenue par un contrôle rigoureux de l'intégrité placentaire lors de la délivrance.
 

b) plus tardives : elles témoignent d'une endométrite.

- L'association des lochies infectées, d'un utérus restant gros, douloureux, et d'une fièvre apparaissant dans les jours suivant l'accouchement en permettent en général le diagnostic.

Leur traitement est celui de l'endométrite après des prélèvements bactériologiques soigneux au niveau du col.

- Beaucoup plus exceptionnellement, des saignements peuvent s'observer chez une patiente porteuse de fibrome, mais le traitement de l'endométrite souvent associée en permet l'amélioration.

Lorsque le diagnostic n'est pas évident, l'échographie peut être intéressante, mais il faut savoir qu'il est souvent difficile de différencier les échos crées par un caillot ou par des débris placentaires.

En cas de persistance des saignements malgré un traitement bien conduit, un contrôle de la vacuité utérin peut être nécessaire. Il faut dans ces cas, proscrire la curette et réaliser une aspiration avec une canule de gros calibre.

- Enfin : cancer du col (méconnu jusque là), et dans le cas des hémorragies tardives, on n'oubliera pas la possibilité d'une tumeur trophoblastique (il faut savoir y penser et demander un dosage des HCG), voire une grossesse en l'absence de retour de couches.
 

NB : Le petit retour de couches est physiologique et survient dans la deuxième semaine du post-partum ; il peut poser un problème diagnostique. Cette hémorragie est peu abondante, de courte durée (2 à 3 jours), isolée, sans signe fonctionnel ou général.
 

2) Diagnostic :

Il est difficile du fait de la présence physiologique de lochies plus ou moins abondantes dans cette période ; il repose sur :

- l'abondance de l'hémorragie supérieure à la normale mais surtout sa durée (persistante ou s'accentuant) et son aspect avec présence de caillots,

- le retentissement : l'anémie qui en découle,

- la non-régression du globe utérin qui est anormalement volumineux ou ramolli. Au toucher vaginal, le col reste largement ouvert.
 

3) Traitement :

Il dépend de la cause :

- utérotonique en cas d'inertie,

- antibiotique en cas d'endométrite,

- ou curage digital en service spécialisé pour la rétention placentaire.

Mais, de toute façon, correction de l'anémie (transfusion ou apport martial selon le degré d'anémie).

 

2. Complications infectieuses :

1) Pourquoi l'infection ?

La cavité utérine est un excellent milieu de culture dans les suites de couches.

Elle est vaste, ouverte sur l'extérieur, contient toujours un peu de sang à 37 °C, quelques débris de membrane ou de placenta.

Le plus souvent, les défenses locales limitent le développement des germes, il y a simplement contamination sans infection patente.

L'infection peut être le fait d'une contamination antérieure ou contemporaine de l'accouchement, ou secondaire à une infection ascendante.

Elle est souvent limitée à l'utérus réalisant une endométrite mais de là, elle peut diffuser aux trompes, réalisant une infection utéro-annexielle, voire diffuser au pelvis ou au-delà donnant une pelvipéritonite ou une infection du tissu cellulaire pelvien (phlegmon du ligament large, thrombophlébite) ou une septicémie.
 

2) Germes en cause :

Les germes les plus fréquemment retrouvés sont :

- les bacilles Gram - : E. coli et autres entérobactéries,

- les cocci Gram + : streptocoques, staphylocoques,

- les anaérobies : perfringens, bacteroïdes fragilis...

Ces germes sont, pour la plupart, des saprophytes habituels du vagin. C'est à l'occasion d'une multiplication anormale de ces germes due à une antibiothérapie mal adaptée, à des corticoïdes, au traumatisme de l'accouchement ou enfin du fait de l'apport d'autres germes au cours de manœuvres obstétricales qu'une infection se développe.

Le plus souvent, plusieurs des germes cités sont en cause.
 

3) Tableaux cliniques :

Plusieurs formes cliniques d'infection puerpérale doivent être individualisées :
 

a) Suppuration et lâchage de suture périnéale (épisiotomie ou déchirure) :

Apparition au 4ème -5ème jour :

- d'une fébricule (37,5-38°C),

- de douleurs périnéales,

- de quelques gouttes de pus perlant à l'ablation des fils, et la plaie se désunit partiellement.

Insistons sur la prévention (asepsie chirurgicale lors de la pratique et de la réfection des épisiotomies) et le traitement qui consiste en des soins locaux pluriquotidiens.

 

b) Endométrite : Cf chapitre spécial
 

c) Abcès pelviens :

Ils sont secondaires à l'endométrite.

Malgré le traitement, la fièvre persiste ou devient oscillante.

Il existe un ballonnement abdominal, des troubles du transit.

Au TV : on sent une masse latéro-utérine ramollie très douloureuse.

FNS : elle montre une hyperleucocytose à PNN (20000 à 25000 GB).

L'échographie : est utile pour localiser la collection.

Un drainage chirurgical est impératif avant la péritonite.

- L'abcès du Douglas : est rare. Il se manifeste par un bombement du Douglas, est visible à l'échographie et impose une ouverture par voie basse (colpotomie postérieure) avec mise en place d'un drain.

- Phlegmon du ligament large : fièvre, frissons, douleur spontanée vive et provoquée au TV dans un cul-de-sac vaginal.  

Collection visible à l'échographie et au scanner, intervention chirurgicale.
 

d) Pelvipéritonite :

Elle se manifeste par une altération de l'état général et des douleurs abdominales.

A l'examen : il n'y a pas de défense ou de contracture, mais un ballonnement avec arrêt des matières et des gaz.

Un cliché d'ASP en position debout confirme la distension gazeuse et l'existence de niveaux liquides : il faut intervenir.

 

Les femmes à haut risque infectieux dans les suites de couches
 

- anémie,

- infection urinaire pendant la grossesse,      

- RPM supérieure à 24 h,              

- travail prolongé supérieur à 6 h après la RAM,

- accouchement fébrile,               

- manœuvres lors de l'accouchement ou de la délivrance,                   

- femmes porteuses d'un cerclage, d'un stérilet, d'un fibrome.         


 

3. Complications thrombo-emboliques :

Les complications thrombo-emboliques du post-partum sont fréquentes et devront être recherchées systématiquement.
 

1) Parfois, des signes fonctionnels attirent l'attention :

- douleur du mollet, fourmillement, impotence fonctionnelle,

-   "    "    rétrocrurale ou inguinale,

Valeur de l'unilatéralité des signes.

- ailleurs : douleur thoracique, toux, point de côté.
 

2) Parfois, c'est l'examen clinique soigneux quotidien de tout accouchée qui évoquera le diagnostic :

- L'examen sera soigneux, comparatif. Il pourra mettre en évidence et toujours de manière unilatérale :

. une augmentation de la chaleur locale, une augmentation du volume du mollet (mesures comparatives),

. une diminution du ballottement du mollet.

- Deux signes sont essentiels :

. la douleur à la pression du mollet,

 "    "    "    "   flexion dorsale du pied (Homans).
 

- Recherche de signes généraux, parfois révélateurs :

. pouls accéléré avec fièvre souvent modeste, en plateau (fréquente dissociation pouls-température),

. angoisse.


Phlébites des membres inférieurs :

Elles surviennent vers le 5ème - 7ème jour du post-partum.

- Le diagnostic est évoqué sur :

. la fièvre à 38-38,5 °C,

. l'accélération du pouls plus importante que ne le voudrait la température,

. des paresthésies d'un membre inférieur.

- L'examen clinique met en évidence :

. une douleur provoquée à la palpation d'un trajet veineux,

. une augmentation de la chaleur locale,

. un œdème discret unilatéral, difficile à discerner en post-partum,

. une diminution du ballottement d'un mollet,

. une douleur provoquée dans le mollet à la dorsiflexion du pied (signe de Homans).

- Ce tableau doit faire pratiquer des examens complémentaires ((écho-doppler des membres inférieurs) et entreprendre un traitement anticoagulant à doses hypocoagulantes sous surveillance biologique.


3) Examens complémentaires :

- FNS, VS, crase sanguine,

- Doppler veineux : méthode non invasive destinée à apprécier la circulation veineuse au niveau des troncs profonds, qui permet un diagnostic exact dans 80 % des cas de thrombose surale et ilio-fémorale. Il s'agit donc d'un bon moyen de dépistage.

- c'est surtout la phlébo-cavographie qui fera le diagnostic : elle est facile à réaliser par ponction d'une veine du dos du pied. 3 à 4 clichés sont suffisants pour explorer le réseau jambier, pelvien et la VCI. Elle précise le siège exact du thrombus, ainsi que son extension.
 

4) Formes cliniques :

a) topographiques :

- superficielles : traitement local,

- pelviennes : le diagnostic est difficile ; elles posent un problème diagnostique avec une infection puerpérale puisqu'elles associent :

. une fièvre à 38-39 °C,

. une douleur pelvienne avec signes urinaires et rectaux,

. une altération de l'état général, mais le pouls est très accéléré,

. enfin, les touchers pelviens perçoivent le cordon dur, douloureux, dans un cul-de-sac vaginal, le long des parois pelviennes.
 

 

b) graves :

- cérébrales.

- thrombophlébites pelviennes suppurées : secondaires à une endométrite ou au contact d'un abcès pelvien, sources de septicémie (emboles septiques). Ils répondent plus aux antibiotiques qu'aux anticoagulants inefficaces seuls.

Le diagnostic est très difficile et n'offre aucun intérêt si on a fait celui d'infection et mis en œuvre un traitement antibiotique.

- embolie pulmonaire révélatrice : foudroyante, modérée ou frustre.

Le diagnostic repose sur l'angiographie.
 

5) Traitement :

a) Il est avant tout préventif :

- lever et mobilisation précoce,

- le port de bas de contention,

- le traitement précoce des infections puerpérales.

- un traitement anticoagulant à doses préventives chez les patientes à risque ceci pendant 15 jours.

- les anti-inflammatoires sont d'une efficacité plus discutée, et sont à réserver aux femmes à risques modérés.
 

b) Curatif :

Héparine à doses efficaces : elle est administrée par voie veineuse en continu, à l'aide d'une pompe, ou en discontinu. Son efficacité sera contrôlée par le TH ou le TCK.

Le traitement est poursuivi pendant une quinzaine de jours.

Le relais sera pris par la Calciparine (en cas d'allaitement) ou bien par les AVK (en l'absence d'allaitement).                                       

La chirurgie a peu d'indications : la désobstruction ne se discute que si la thrombose intéresse les vaisseaux fémoro-iliaques et est récente ; le clampage partiel de la VCI est discuté en présence d'un caillot flottant cave d'origine iliaque ou ovarienne.

NB : Contraception orale : seuls les progestatifs microdosés peuvent être utilisés.

 

Les femmes à haut risque thrombo-embolique dans les suites de couches
 

- accouchée après 35 ans,             

- obésité,                            

- antécédents thrombo-emboliques,           

- varices et mauvais état veineux des membres inférieurs,

- cardiopathies thrombo-emboliques,   

- pathologie de la grossesse ayant nécessité un alitement prolongé (exemple : après MAP...),

- anémie, hémorragie de la délivrance,

- infection puerpérale,                           

- césarienne,                         

- Ligature-résection des trompes du post-partum.

                        

4. Complications de l'allaitement :

1) Des 15 premiers jours :

a) Engorgement mammaire :

Il apparaît surtout les premiers jours :

- dû à une sécrétion lactée normale associée à une excrétion insuffisante,

- à l'origine de complications septiques, si négligé ++,

- il est bilatéral, les seins sont durs et douloureux ; IL N'Y A PAS DE FIEVRE.

Il n'y a pas de placard rouge sur le sein ; le lait projeté sur un coton ne laisse pas de trace : il ne contient pas de pus (signe de Budin -).

L'évolution est favorable en 48 h grâce à l'administration d'ocytocine (Syntocinon ® 5 UI en IM, 2 fois par jour, 20 minutes avant la tétée du matin et du soir), désengorgement mammaire avec tire-lait électrique ou manuel sous une douche d'eau chaude.

Bien sûr, il faut maintenir les tétées.
 

b) Crevasses du mamelon :

Elles sont favorisées par le manque d'hygiène, ainsi que par certaines anomalies du mamelon (trop court, ombiliqué).

Elles sont révélées par une douleur localisée à un mamelon, parfois un saignement.

- si négligées : fissures ou érosions radiées, douloureuses lors des tétées ++,

- elles sont à l'origine de complications septiques ; leur traitement précoce évite l'aggravation (apparition d'une lymphangite).
 

- le traitement est préventif ++ :

. désinfection du mamelon après chaque tétée, protection par une compresse stérile,

. tétée brève inférieure à 20 minutes,

. nettoyage et assèchement du mamelon, évitant la macération locale entre les tétées.
 

- traitement curatif :

. application de corps gras (lanoline),

. laisser le sein au repos pendant 24 h (voire jusqu'à cicatrisation) en faisant téter l'enfant sur l'autre sein,

. et en vidant le sein atteint par massage manuel s'il s'engorge (éviter le tire-lait).

 

c) Lymphangite aiguë du sein :

- Brutale, elle survient entre le 4ème et le 7ème jour avec les signes suivants :

. fièvre élevée (40°C),

. frissons,

. douleur unilatérale permanente,

. placard cutané mammaire, chaud, douloureux, à peau épaissie, avec extension vers le creux axillaire, sans tuméfaction,

. adénopathies axillaires très sensibles ++.

Ici des germes type staphylocoques, streptocoques, ou Gram (-) ont pénétré le revêtement cutané à partir d'une crevasse ; le système lymphatique du sein assure la défense de l'organisme.

Il n'y a pas d'infection du lait (signe de Budin -), celui-ci peut être donné à l'enfant.
 

- traitement :

. anti-inflammatoires locaux (cataplasme humide et chaud alcoolisé), aspirine (3 g/j),

. tirer le lait du côté atteint pour le jeter en laissant l'enfant téter le côté sain (l'allaitement n'est pas interrompu),

. associer du Syntocinon ® IM, 2 fois/j,

. et un antibiotique efficace sur le staphylocoque (Rovamycine ®) si les troubles ne disparaissent pas en 24 h.

 

2) Complications septiques :

a) Galactophorite :

- Elle survient en général à la suite d'un engorgement avec lymphangite.

. fièvre a 39 °C,

. il existe sur le sein des noyaux durs et douloureux avec des ganglions sensibles,

. si on fait couler du lait sur un coton, il y reste des débris jaunâtres (pus) : Budin +.


- Traitement :

. ARRET DE L'ALLAITEMENT, tirer le lait que l'on jettera (prélèvement bactériologique),

. antibiotique efficace contre le staphylocoque (Rovamycine ®) pendant 15 jours ; anti-inflammatoires.

Sous l'effet du traitement, la galactophorite guérit ou évolue vers l'abcès.
 

b) Abcès du sein :

- C'est la complication la plus sévère ; elle fait suite à une galactophorite mal traitée.

. la fièvre monte à 39-40 °C,

. les douleurs sont très vives, lancinantes, pulsatiles, permanentes, empêchant le sommeil,

. altération de l’état général ; la femme est fatiguée,

. un sein tuméfié, rouge, chaud et douloureux avec masse mal limitée, parfois fluctuante, voire issue de pus à la pression du mamelon.


- Le traitement associe :

. ARRET DE L'ALLAITEMENT,

. une antibiothérapie parentérale après prélèvement bactériologique,

. ainsi que la prise d'anti-inflammatoires.


- Malgré ce traitement, l'évolution se fait le plus souvent vers la collection avec :

. fièvre oscillante,

. douleur pulsatile, insomniante,

. tuméfaction fluctuante à la palpation,

. le seul traitement est alors chirurgical : incision avec drainage s/AG (effondrement des logettes au doigt).


NB : La femme pourra reprendre l'allaitement, si elle le désire, 3 semaines après l'incision à condition que le sein soit bien cicatrisé et après 2 prélèvements bactério (-) faits sur le lait à 8 jours d'intervalle. Entre-temps, on aura tiré le lait en le jetant...

 

5. Psychose puerpérale :

- Survenant à partir du 3ème jour (syndrome du 3ème jour, contemporain de la montée laiteuse), chez des femmes, le plus souvent prédisposées, la psychose puerpérale va :

. de la simple perturbation mineure transitoire (irritabilité, pleurs, plaintes, anxiété vis‑à‑vis du nouveau-né, troubles du sommeil), joliment qualifié de "baby blue",

. jusqu'à des crises confusionnelles ou des bouffées délirantes.
 

Différents facteurs y contribuent :

- physique : asthénie, anémie, douleurs (épisiotomie, utérus, seins),

- nerveux : relâchement de toutes les tensions accumulées pendant la grossesse, et l'accouchement,

- affectif : le centre d'intérêt du père, de la famille, du personnel s'est déplacé vers l'enfant au détriment de la mère qui se sent abandonnée.

La femme récemment accouchée se trouve en état de régression, s'identifie à son bébé.

Elle a besoin à la fois d'être maternée et rassurée sur ses capacités maternelles. Elle est donc très dépendante vis‑à‑vis des personnes de son entourage, et vulnérable à leur attitude.

Elle est facilement bouleversée par un geste, une parole mal interprétés.

Par contre, tout discours rassurant, toute présence chaleureuse peuvent modifier cet état dépressif naissant, soulager leur anxiété de ne pas savoir être une bonne mère.
 

- Cet épisode dépressif doit être très transitoire, le pronostic en est tout à fait favorable :

. si le retour à la maison est bien organisé avec partage des tâches,

. si le milieu familial ne délaisse ni ne surprotège,

. si la femme elle‑même reconquiert son territoire, et pratique des activités diverses et valorisantes.

La prescription d'un tranquillisant (Tranxène ®, Valium ®) peut être utile en l'absence d'allaitement.

La plus grande prudence est cependant de rigueur car la frontière est fragile entre normal et pathologique. Il existe des liens incontestables et, quelquefois très vite franchis entre ces diverses manifestations dépressives et les complications psychiatriques.

- L'évolution est donc variable, souvent favorable, mais ne permet pas de préjuger un risque de rechutes ultérieures.

- Le traitement des troubles minimes ("baby blues") est à base de bonnes paroles et d'anxiolytiques.

Dans les cas graves, le sevrage et l'isolement du nouveau-né (risque d'infanticide) et une consultation psychiatrique sont indispensables.

 

6. Autres complications :

- La crise hémorroïdaire est fréquente et cède bien à un traitement hygiéno-diététique associé à des traitements locaux.

- L'infection urinaire est assez fréquente (antécédents d'infection en cours de grossesse, sondage pendant le travail). Son traitement devra respecter les contre-indications à l'allaitement.

- Syndromes endocriniens :

. Syndrome de Sheehan : nécrose hypophysaire,

. Hypophysite auto-immune,

. Atteintes endocriniennes auto-immunes dissociées,

. Adénome à prolactine.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 31/07/2019