Délivrance normale

1. Définition :

C'est l'ensemble des phénomènes assurant la vacuité de l'utérus après la naissance.

Elle évolue en 3 phases :

- décollement du placenta,

- expulsion du placenta,

- hémostase.
 

On distingue:

- la DN spontanée : où le placenta et les annexes fœtales sont expulsés entièrement sous le simple effet des efforts maternels volontaires et involontaires,

- la DN naturelle : où le délivre ayant migré dans le vagin, en est extrait par manœuvres externes simples d'une tierce personne.

 

2. Physiologie :

1) Phase de décollement :

Le décollement est préparé par la rétraction utérine et provoqué par la contraction utérine.

- Phase préparatoire : la rétraction utérine est un phénomène passif ; elle augmente l'épaisseur des parois utérines sauf au niveau de la zone d'insertion placentaire qui reste mince. Il en résulte un enchatonnement physiologique du placenta ; celui-ci est tassé, plissé, étirant les villosités crampons qui l'amarrent à la caduque, dont le clivage est ainsi préparé. Ce temps correspond à la phase de rémission clinique.

- Décollement proprement dit : c'est la contraction utérine, phénomène actif, qui en est la cause principale.

Les procédés d'enregistrement montrent l'apparition immédiate après l'accouchement d'ondes contractiles non perçues par l'accouchée. La contraction utérine augmente d'intensité au bout de 10 à 15 mn : c'est la phase clinique de reprise de la contractilité.

La contraction provoque un clivage de la caduque à l'union des zones compacte et spongieuse, ouvrant les sinus veineux et constituant un HRP physiologique qui, à son tour, aide à parfaire le décollement.

Celui-ci terminé, la zone pariétale musculaire amincie a disparu, le corps utérin a partout la même épaisseur.
 

2) Phase d'expulsion :

Sous l'influence des contractions utérines puis de son propre poids, le placenta tombe dans le segment inférieur, qui se déplisse, surélevant le corps utérin.

Les membranes, entraînées à leur tour, se décollent en se retournant en doigt de gant.

Puis la migration se poursuit vers le vagin et l'orifice vulvaire. 2 modes d'expulsion :

- mode Baudelocque : le placenta se présente à la vulve face fœtale première.

Insertion normale haute ou fundique.

- mode Duncan : le placenta se présentera à la vulve face maternelle première. Le clivage placentaire est suivi d'une migration par glissement le long de la paroi utérine.

Insertion latérale, en position ± prævia.
 

3) Hémostase :

Elle est assurée par :

- la rétraction utérine : elle n'est possible qu'après évacuation totale de l'utérus : les fibres musculaires de la couche plexiforme écrasent les vaisseaux perforants utérins et les coudent ("ligatures vivantes").

- la coagulation sanguine : obture l'ouverture des sinus veineux utérins.

 

3. Etude clinique :

1) Phase de rémission clinique :

Après la naissance de l'enfant, une sensation de bien-être remplace la période de contractions. Cette phase dure en moyenne 15 mn.

- Inspection : utérus globuleux, visible à travers la paroi abdominale relâchée, sous forme d'une masse dont le sommet se situe aux environs de l'ombilic.

Il n'y a normalement peu ou pas d'écoulement sanguin d'origine utérine.

- Palpation : il est ferme, et mesure environ 12 cm dans son plus grand diamètre transverse.

L'expectative est de règle durant cette période.
 

2) Phase de migration du placenta :

Les contractions utérines réapparaissent.

Une petite quantité de sang s'écoule à la vulve, correspondant à l'évacuation partielle de l'HRP.

- Inspection : l'utérus a ascensionné : il mesure environ 25 cm au-dessus de la symphyse pubienne pour 9 cm transversalement. Son fond est donc en situation sus-ombilicale, volontiers latérodévié : cette ascension traduit le déplissement du segment inférieur par le passage du délivre chassé de l'utérus.

- Palpation de l'abdomen : elle retrouve une masse dure, oblongue, de grand axe vertical.

Lorsque le placenta tombe dans le vagin, le fond utérin s'abaisse à nouveau au-dessous de l'ombilic.

Le décollement placentaire se traduit encore par :

. l'allongement de la portion du cordon située au-delà des voies génitales,

. si la main appliquée à plat au-dessus du pubis refoule de bas en haut le corps utérin, le cordon ne remonte pas dans le vagin.
 

3) Phase d'expulsion du placenta :

- Délivrance spontanée : le diagnostic du décollement placentaire étant assuré, en l'absence de toute manifestation pathologique, il est possible d'attendre la progression passive du délivre hors des voies génitales. Cette progression est lente et peut demander plusieurs heures.

Il est habituel de demander à la femme de l'hâter par quelques efforts expulsifs modérés. Généralement, au 2ème ou 3ème effort, le placenta apparaît à la vulve, masse bleutée de la face fœtale première (mode B), masse cruentée de la face maternelle première (mode D). Il est recueilli dans un plateau que l'on a eu le soin de placer au-dessous du niveau du siège de la femme afin que l'extraction des membranes dernières puisse s'effectuer par le seul poids du délivre.

- Délivrance naturelle : elle fait intervenir l'accoucheur sur un mode actif.

Le diagnostic du décollement placentaire étant assuré, l'utérus va être utilisé comme un piston télescopant le segment inférieur pour chasser le délivre hors des voies génitales.

La quantité de sang perdu pendant la délivrance est en moyenne de 300 ml. On estime qu'elle est physiologique tant qu'elle ne dépasse pas 500 ml.

Après la délivrance, persiste un léger suintement de sang. L'utérus forme un globe dur bien rétracté (globe de sécurité).

 

4. Conduite à tenir :

Elle doit être prudente. Bien des accidents ne sont dus qu'à trop de hâte ou à une faute d'asepsie.
 

1) Au cours de la délivrance :

a) Délivrance naturelle :

Elle fait intervenir l'accoucheur sur un mode actif.

- La phase de rémission clinique doit être respectée : pendant ce temps d'expectative, on se contente de surveiller l'état général (pouls, tension artérielle) et l'état local en s'assurant que l'accouchée ne saigne pas et que l'utérus est bien rétracté.

- On n'intervient qu'à la 3ème phase : lorsque le placenta décollé se trouve dans le vagin : la main gauche empaume bien à plat le fond utérin ; elle replace tout d'abord l'utérus dans son axe longitudinal, corrige son antéversion physiologique, puis exerce une pression modérée de haut en bas ⇒ le placenta est ainsi refoulé vers l'orifice vulvaire.

La main droite saisit le cordon, non pour exercer une traction, mais pour diriger la sortie du placenta dans l'axe des voies génitales.

Dès que le placenta a franchi la vulve, il tombe de lui-même vers le bas.

La main gauche posée à plat au-dessus du pubis, déplisse le segment inférieur en remontant le fond utérin : cette action aide au décollement des membranes qui glissent hors de la vulve.

Il est possible de prévenir la déchirure des membranes en renforçant leur solidité par des mouvements de torsion ("tressage" du délivre).

La main gauche exprime ensuite l'utérus pour le vider du sang qu'il peut encore contenir.

Si une perfusion d'ocytocine était en place, ne l'enlever qu'après la délivrance, son maintien facilite le décollement placentaire.
 

b) Délivrance dirigée (ou assistée) :

Son but : raccourcir la période de la délivrance par des moyens médicamenteux renforçant la contraction utérine et limiter la perte de sang. Les 2 ocytociques peuvent être utilisés :

- Syntocinon ® (ocytocine synthétique) : 

. IM : 5 UI lors du dégagement de la tête fœtale,

. IV : accélération de la perfusion qui a été placée pendant le travail ou l'expulsion (5 UI/500 cc SGI).

- Méthergin ® (méthylergobasine) : lors du dégagement des épaules ; après la sortie de la tête (siège) :

. IM : 0,20 mg,

. IV : très lente à la même dose, lorsqu'une perfusion de sécurité a été placée.
 

Complications : elles concernent essentiellement la méthylergobasine :

- complications obstétricales : rétention placentaire totale ou partielle.

- complications générales : en cas d'administration de Méthergin en IV : bénignes : nausées, vomissements, petit pic tensionnel (15 %) ; graves : accidents vasculaires neurologiques transitoires (cécité corticale).
 

Indications : circonstances où le risque hémorragique paraît élevé ou chaque fois qu'il faut gagner du temps :

- lésions obstétricales des voies génitales, donc nécessitant réparation rapidement,

- césarienne, 

- après usage de ß-mimétiques,

- antécédent d'hémorragie de la délivrance et multiparité,

- accident intercurrent, en dehors des accidents d'origine vasculaire.
 

2) Après la délivrance :

- Examen du délivre : il doit être systématique et immédiat.

- Surveillance de l'accouchée : elle vise à dépister précocement les complications de la délivrance (hémorragiques ++).

Après toilette vulvo-périnéale : contrôle de l'intégrité périnéale et mise en place d'une garniture stérile, l'accouchée peut être allongée.

Elle est surveillée pendant au moins 2 heures en salle de travail :

. l'état général et le retentissement hémodynamique de l'accouchement sont appréciés sur le pouls maternel et la tension artérielle qui seront surveillés toutes les 15 minutes en l'absence de pathologie évidente.

Il faut être attentif aux petits signes fonctionnels annonciateurs d'un choc secondaire : soif anormale, frissons, anxiété.

Une accélération isolée du pouls incite à rechercher une hémorragie qui peut rester longtemps sans retentissement tensionnel avant d'entraîner une chute brutale (il existe une période de compensation).

. l'état de l'appareil génital est évalué sur l'existence, le maintien et la qualité du globe de sécurité de Pinard : après évacuation du délivre, l'utérus rétracté forme une boule dure, sus-pubienne, sous ombilicale de moins de 20 cm de haut sur 9 cm de large.

Toute augmentation de ces dimensions fait suspecter une hémorragie intra-utérine non extériorisée avec atonie.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 21/07/2019