Complications infectieuses du post-partum

1. Pourquoi l'infection ?

La cavité utérine est un excellent milieu de culture dans les suites de couches.

Elle est vaste, ouverte sur l'extérieur, contient toujours un peu de sang à 37 °C, quelques débris de membrane ou de placenta.

Le plus souvent, les défenses locales limitent le développement des germes, il y a simplement contamination sans infection patente.

L'infection peut être le fait d'une contamination antérieure ou contemporaine de l'accouchement, ou secondaire à une infection ascendante.

Elle est souvent limitée à l'utérus réalisant une endométrite mais de là, elle peut diffuser aux trompes, réalisant une infection utéro-annexielle, voire diffuser au pelvis ou au-delà donnant une pelvipéritonite ou une infection du tissu cellulaire pelvien (phlegmon du ligament large, thrombophlébite) ou une septicémie.
 

2. Germes en cause :

Les germes les plus fréquemment retrouvés sont :

- les bacilles Gram - : E. coli et autres entérobactéries,

- les cocci Gram + : streptocoques, staphylocoques,

- les anaérobies : perfringens, bacteroïdes fragilis...

Ces germes sont, pour la plupart, des saprophytes habituels du vagin. C'est à l'occasion d'une multiplication anormale de ces germes due à une antibiothérapie mal adaptée, à des corticoïdes, au traumatisme de l'accouchement ou enfin du fait de l'apport d'autres germes au cours de manœuvres obstétricales qu'une infection se développe.

Le plus souvent, plusieurs des germes cités sont en cause.
 

3. Tableaux cliniques :

Plusieurs formes cliniques d'infection puerpérale doivent être individualisées :

1) Suppuration et lâchage de suture périnéale (épisiotomie ou déchirure) :

Apparition au 4ème -5ème jour :

- d'une fébricule (37,5-38°C),

- de douleurs périnéales,

- de quelques gouttes de pus perlant à l'ablation des fils, et la plaie se désunit partiellement.

Insistons sur la prévention (asepsie chirurgicale lors de la pratique et de la réfection des épisiotomies) et le traitement qui consiste en des soins locaux pluriquotidiens.
 

2) Endométrite : Cf chapitre spécial

 

3) Abcès pelviens :

Ils sont secondaires à l'endométrite.

Malgré le traitement, la fièvre persiste ou devient oscillante.

Il existe un ballonnement abdominal, des troubles du transit.

Au TV : on sent une masse latéro-utérine ramollie très douloureuse.

NFS : elle montre une hyperleucocytose à PNN (20.000 à 25.000 GB).

L'échographie : est utile pour localiser la collection.

Un drainage chirurgical est impératif avant la péritonite.

- L'abcès du Douglas : est rare. Il se manifeste par un bombement du Douglas, est visible à l'échographie et impose une ouverture par voie basse (colpotomie postérieure) avec mise en place d'un drain.

- Phlegmon du ligament large : fièvre, frissons, douleur spontanée vive et provoquée au TV dans un cul-de-sac vaginal.  

Collection visible à l'échographie et au scanner ⇒ intervention chirurgicale.
 

4) Pelvipéritonite :

Elle se manifeste par une altération de l'état général et des douleurs abdominales.

A l'examen : il n'y a pas de défense ou de contracture, mais un ballonnement avec arrêt des matières et des gaz.

Un cliché d'ASP en position debout confirme la distension gazeuse et l'existence de niveaux liquides : il faut intervenir.

 

 

 

Femmes à haut risque infectieux dans les suites de couches :

 

 anémie,

 infection urinaire pendant la grossesse,      

 RPM supérieure à 24 h,              

 travail prolongé supérieur à 6 h après la RAM,

 accouchement fébrile,               

 manœuvres lors de l'accouchement ou de la délivrance,                   

 femmes porteuses d'un cerclage, d'un stérilet, d'un fibrome.         

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 08/04/2020