Complications thrombo-emboliques du post-partum

Les complications thrombo-emboliques du post-partum sont fréquentes et devront être recherchées systématiquement.
 

1. Parfois, des signes fonctionnels attirent l'attention :

- douleur du mollet, fourmillement, impotence fonctionnelle,

-   "    "    rétrocrurale ou inguinale,

Valeur de l'unilatéralité des signes.

- ailleurs : douleur thoracique, toux, point de côté.
 

2. Parfois, c'est l'examen clinique soigneux quotidien de tout accouchée qui évoquera le diagnostic :

- L'examen sera soigneux, comparatif. Il pourra mettre en évidence au niveau du mollet, et toujours de manière unilatérale :

. une augmentation de la chaleur locale,

une augmentation du volume du mollet (mesures comparatives),

. une diminution du ballottement du mollet.

- Deux signes sont essentiels :

. la douleur à la pression du mollet,

 "    "    "    "   flexion dorsale du pied (signe de Homans).

- Recherche de signes généraux, parfois révélateurs :

. pouls accéléré avec fièvre souvent modeste, en plateau (fréquente dissociation pouls-température),

. angoisse.

 

Phlébites des membres inférieurs :
 

Elles surviennent vers le 5ème - 7ème jour du post-partum.

 Le diagnostic est évoqué sur :

- la fièvre à 38-38,5 °C,

- l'accélération du pouls plus importante que ne le voudrait la température,

- des paresthésies d'un membre inférieur.

 L'examen clinique met en évidence :

- une douleur provoquée à la palpation d'un trajet veineux,

- une augmentation de la chaleur locale,

- un œdème discret unilatéral, difficile à discerner en post-partum,

- une diminution du ballottement d'un mollet,

- une douleur provoquée dans le mollet à la dorsiflexion du pied (Homans).

 Ce tableau doit faire pratiquer des examens complémentaires ((écho-doppler des membres inférieurs) et entreprendre un traitement anticoagulant à doses hypocoagulantes sous surveillance biologique.

 

 

3. Examens complémentaires :

- NFS, VS, crase sanguine,

- Doppler veineux : méthode non invasive destinée à apprécier la circulation veineuse au niveau des troncs profonds, qui permet un diagnostic exact dans 80 % des cas de thrombose surale et ilio-fémorale. Il s'agit donc d'un bon moyen de dépistage.

- c'est surtout la phlébo-cavographie qui fera le diagnostic : elle est facile à réaliser par ponction d'une veine du dos du pied. 3 à 4 clichés sont suffisants pour explorer le réseau jambier, pelvien et la VCI. Elle précise le siège exact du thrombus, ainsi que son extension.
 

4. Formes cliniques :

1) Topographiques :

- Superficielles : traitement local ;

- Pelviennes : le diagnostic est difficile ; elles posent un problème diagnostique avec une infection puerpérale puisqu'elles associent :

. une fièvre à 38-39°C,

. une douleur pelvienne avec signes urinaires et rectaux,

. une altération de l'état général avec un pouls très accéléré,

. enfin, les touchers pelviens perçoivent le cordon dur, douloureux, dans un cul-de-sac vaginal, le long des parois pelviennes.
 

2) Graves :

- Cérébrales.

- Thrombophlébites pelviennes suppurées : secondaires à une endométrite ou au contact d'un abcès pelvien, sources de septicémie (emboles septiques). Ils répondent plus aux antibiotiques qu'aux anticoagulants inefficaces seuls. Le diagnostic est très difficile et n'offre aucun intérêt si on a fait celui d'infection et mis en œuvre un traitement antibiotique.

- Embolie pulmonaire révélatrice : foudroyante, modérée ou frustre. Le diagnostic repose sur l'angiographie.
 

5. Traitement :

1) Il est avant tout préventif :

- Lever et mobilisation précoce,

- le port de bas de contention,

- le traitement précoce des infections puerpérales.

- un traitement anticoagulant à doses préventives chez les patientes à risque pendant 15 jours.

- les anti-inflammatoires sont d'une efficacité plus discutée, et sont à réserver aux femmes à risques modérés.
 

2) Curatif :

Héparine à doses efficaces : elle est administrée par voie veineuse en continu, à l'aide d'une pompe, ou en discontinu. Son efficacité sera contrôlée par le TH ou le TCK.

Le traitement est poursuivi pendant une quinzaine de jours.

Le relais sera pris par la Calciparine (en cas d'allaitement) ou bien par les AVK (en l'absence d'allaitement).                                       

La chirurgie a peu d'indications : la désobstruction ne se discute que si la thrombose intéresse les vaisseaux fémoro-iliaques et est récente ; le clampage partiel de la VCI est discuté en présence d'un caillot flottant cave d'origine iliaque ou ovarienne.

Nb : Pour la contraception orale : seuls les progestatifs microdosés peuvent être utilisés.

 

 

Femmes à haut risque thrombo-embolique dans les suites de couches :
 

 Accouchée après 35 ans,             

 obésité,                            

 antécédents thrombo-emboliques,           

 varices et mauvais état veineux des membres inférieurs,

 cardiopathies thrombo-emboliques,   

 pathologie de la grossesse ayant nécessité un alitement prolongé (exemple : après MAP...),

 anémie, hémorragie de la délivrance,

 infection puerpérale,                           

 césarienne,                         

 ligature des trompes du post-partum.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 09/04/2020