Délivrance artificielle

1. Indication :

La délivrance artificielle (DA) est indiquée dans les 2 cas suivants :

- absence de délivrance dans les 30 mn qui suivent l'accouchement,

- hémorragie survenant avant l'évacuation spontanée du placenta.

Cette évacuation sera assurée par l'instrument le moins agressif : la main de l'accoucheur.

 

2. Technique :  

La DA se pratique :

- Sous anesthésie générale ou complément d'analgésie locorégionale en cas de péridurale.

Un geste est réalisé sans anesthésie à deux conditions : il s'agit d'une urgence vitale (hémorragie de la délivrance sur rétention placentaire) et l'anesthésie ne peut être faite immédiatement.

- Après un sondage évacuateur.

- Avec une asepsie chirurgicale :

. pour l'opérateur : lavage chirurgical des mains et port de gants stériles,

. pour la patiente : badigeonnage antiseptique du périnée (polyvidone iodée 10 %) et mise en place de champs stériles.


- La main directrice de l'opérateur, lubrifiée par un antiseptique non agressif pour les muqueuses, pénètre dans les voies génitales maternelles en "main d'accoucheur" (pouce en adduction, doigts en légère flexion, se réunissant pour former un cône). Le passage vulvaire doit être prudent.

Cette main chemine le long du cordon dans le vagin pour pénétrer par le col dans le segment inférieur de l'utérus.

- La main controlatérale corrige l’antéflexion et l’éventuelle latérodéviation de l'utérus et maintient fermement le fond utérin.

- La DA débute par le clivage doux du placenta, du bout des doigts. Le placenta doit être entièrement clivé avant que l'on procède à son extraction ; son pôle supérieur est alors saisi à pleine main, l'ensemble du délivre reposant sur l'avant-bras de l'opérateur. Il est extrait lentement sans traction, pour obtenir un décollement aussi complet que possible du sac membraneux.

Réintroduire immédiatement la main pour effectuer la révision utérine (RU).

Il est utile de changer de gants ou de procéder à leur nettoyage par une compresse imbibée d'antiseptique afin d'éliminer une contamination au contact de la région vulvaire ou de réintroduire dans les voies génitales des fragments membranaires.

On procède comme lors de la DA, mais la main ne peut parfois plus être introduite entière dans l'utérus qui s’est rétracté ; un ou plusieurs doigts peuvent en explorer la cavité en s'attachant attentivement à affirmer la vacuité des cornes utérines, l'intégrité du segment inférieur et du col.

La RU ramène facilement des lambeaux de membrane et permet souvent de procéder à un petit décaillotage.

 

Nb : Toutes ces manœuvres exposent le praticien au risque d'infection transmise par le sang et les liquides biologiques. Un équipement de protection individuelle est indispensable : gants, blouse, tablier en caoutchouc ou plastique, masque, lunettes de protection.

 

3. Difficultés opératoires :

- L'accès du placenta peut être rendu difficile par la constitution d'un anneau de contracture, soit à l'entrée de la chambre corporéale, soit à l'entrée d'une corne utérine.

On s’efforce alors de vaincre l'obstacle par une action ferme, mais douce, progressive et prolongée, en s'aidant d'une anesthésie poussée.

- Le plan de clivage entre le placenta et la paroi utérine peut être difficile à trouver ou à suivre, parfois même il fait défaut si des adhérences anormales se sont constituées. L'opération est alors difficile ; elle risque d'être hémorragique et de créer dans la paroi utérine des lésions d’effraction.

- Dans ces cas très rares où le placenta est impossible à extraire par la délivrance artificielle (par absence de plan de clivage) : il s'agit d'un placenta accreta ⇒ envisager une hystérectomie d'hémostase.

 

4. Précautions spécifiques :

Pour toute manœuvre intra-utérine manuelle, associer :

- une antibioprophylaxie avant le geste : céfazoline ou ampicilline IV lente : 2 g dose unique,
ET
- un traitement utérotonique (juste après le geste) pour améliorer la rétraction utérine : oxytocine IM ou IV lente : 5 à 10 UI dose unique.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 14/05/2020