Examen du délivre

1. Examen proprement dit :

L'examen du placenta après la délivrance est nécessaire car il renseigne sur l'intégrité du placenta et des membranes et sur les anomalies possibles.

Le placenta est d'abord débarrassé des caillots qui le recouvrent, puis pesé.

Les faces fœtale et utérine sont examinées successivement :

? Sur la phase fœtale : on note de lieu d'insertion du cordon, dont on contrôle le nombre de vaisseaux, puis une main pénètre par l'ouverture des membranes, les déploie dans l'écartement des doigts, pour en apprécier l'intégrité.

Parfois les membranes sont incomplètes et déchiquetées ; elles peuvent même manquer complètement (placenta découronné).

La localisation du point de rupture du sac permet de situer a posteriori le niveau de l'insertion placentaire. Son caractère parfois excentré permet de définir un petit côté des membranes dont la dimension est toujours inférieure à 10 cm en cas de placenta bas inséré.

? La face maternelle est examinée après retournement du sac. Les cotylédons se juxtaposent sans solution de continuité ; une dépression irrégulière doit faire évoquer une rétention placentaire partielle imposant une révision utérine (RU).

L'existence d'une encoche profonde sur le bord placentaire évoquerait la possibilité d'un cotylédon aberrant retenu in utero ⇒ RU.

La seule rétention de membranes ne justifie pas cette intervention. Les membranes s’éliminent d'elles-mêmes dans les suites de couches.

On mesure les 2 axes du placenta puis, après avoir sectionné le cordon et les membranes à 2 cm de leur attache, on le pèse.

Un examen histologique et bactériologique du placenta peut s'avérer nécessaire dans certaines circonstances pathologiques.

 

2. Anatomie macroscopique normale :

Le placenta à terme est une masse charnue discoïdale ou elliptique.

- Diamètre : 16 à 20 cm.

- Epaisseur : 2 à 3 cm au centre, 4 à 6 mm sur les bords.

- Poids : 500 à 600 g (1/6ème du poids du fœtus).

- La face fœtale est lisse, luisante, tapissée par l’amnios, laissant apparaître par transparence les vaisseaux placentaires superficiels. Sur elle, s'insère le cordon ombilical, tantôt près du centre, tantôt à la périphérie.

- La face maternelle est charnue, formée de cotylédons polygonaux, séparés par des sillons ± profonds, creusés par les septas.

- Le bord est circulaire et se continue avec les membranes de l’œuf.

 

3. Anomalies du placenta :

1) Anomalie de siège :

Une insertion basse du placenta peut être suspectée chaque fois que le petit côté des membranes mesure moins de 10 cm (longueur du segment inférieur).
 

2) Anomalie de forme :

Le placenta normal a une forme arrondie, mais certaines zones peuvent s’atrophier lorsqu'elles s'implantent sur une muqueuse de mauvaise qualité : 

- placenta réniforme ou en fer à cheval,

- placenta duplex : l’étendue de l'atrophie coupe le placenta en deux masses reliées par un pont membraneux de tissu villeux atrophique,

- cotylédons accessoires : à distance ± grande de la masse principale, se trouvent un ou plusieurs cotylédons séparés mais toujours réunis à elle par des vaisseaux qui cheminent sur les membranes.
 

3) Anomalies d'insertion des membranes : placenta bordé ou marginé ou circumvallata.

A la périphérie du placenta, des productions fibrinoïdes peuvent se réunir pour former un anneau continu.

Les membranes s’insèrent alors non au bord placentaire, mais à la limite interne de cet anneau.

Entre l'insertion membranaire et le bord externe de l'anneau fibrinoïde se trouve ménagé une bordure ou marge périphérique.

Une partie ± grande de la face fœtale est exclue de la cavité ovulaire qui est réduite d'autant.
 

4) Tumeurs et lésions macroscopiques bénignes du placenta :

- Kystes du chorion : siège : soit sous l'amnios (sur la face fœtale), soit plus profondément dans les septas. Tumeurs de petit volume (quelques millimètres à quelques centimètres de diamètre), à contenu séreux, à paroi mince, lâchement tendue.

- Angiome du placenta : très rare, du volume d'une noix, de consistance ferme, faisant saillie sous l’amnios.

Il est relié par un pédicule vasculaire aux vaisseaux placentaires.

- L'hémangiome tubéreux ou racémeux : multiples angiomes de couleur rouge violacé.

Le placenta est énorme par sa taille et son poids (1200 à 2000 g).

Pronostic fœtal mauvais (accouchement prématuré, malformations, MIU).  

- Thromboses intervilleuses : lésions arrondies, à limites nettes, de couleur rouge foncé. Siège : thromboses sous-choriales, intervilleuses proprement dites (au centre d'un cotylédon), marginales.

- Nécroses villositaires ischémiques : zones irrégulières, jaunâtres, d’aspect granuleux, siégeant surtout dans la région marginale (villosités dégénérées ayant perdu leur revêtement syncitial et leurs vaisseaux).  

- Infarctus vrais : zones arrondies ou triangulaires, souvent multiples, nettement limitées, développées au contact de la plaque basale.

Ils sont rouge foncé quand leur formation est récente, blanc-jaunâtre quand ils sont anciens.
 

5) Lésions diverses :

- HRP : caillot arrondi, noirâtre, adhérent et déprimant le placenta en cupule.

- Infiltration calcaire : dissémination ± étendue et confluente de petits grains gris-blanc sur la face utérine du placenta. Aucune conséquence pathologique.

 

4. Anatomie normale du cordon ombilical :

Le cordon ombilical est une tige conjonctivo-vasculaire engainée par l’amnios, reliant le fœtus au placenta et parcourue par une veine ombilicale et 2 artères, enroulés en spirale.

- Longueur : 50 cm.

- Diamètre : 1,5 cm.

- Insertion :

. du côté fœtal : sur l’ombilic,

. du côté placentaire : sur la face fœtale ; l’insertion normale se fait au milieu ou près du milieu de la surface placentaire.

 

5. Anomalie du cordon :

1) Anomalie de longueur :

- Cordon court (< 30 cm) : ne se manifeste pas pendant la grossesse, mais pendant le travail. Il peut gêner l'accouchement (fœtus empêché dans sa progression).

- Cordon long (> 70 cm), favorisant les circulaires, nœuds vrais et procidence.
 

2) Nœud :

Il est souvent la conséquence de sa trop grande longueur, mais il est observé aussi lorsque le cordon est normal.

Le nœud vrai est le résultat d’un déplacement du cordon autour de lui-même, sa formation est précoce, vers le 4ème mois.

Il peut être unique, double ou triple.

Il n'entraîne aucun trouble de la circulation funiculaire car il est très rarement serré : de lui-même, il se desserre en raison de l'élasticité et de la viscosité du cordon.

La souffrance fœtale est assez rare et la MIU exceptionnelle.
 

3) Anomalie d'insertion du cordon :

- Insertion marginale ou en raquette : insertion sur le bord placentaire ⇒ risque de procidence.

- Insertion vélamenteuse : elle se fait sur les membranes, à proximité, mais en dehors du bord placentaire.

Complications :

- procidence du cordon,

- compression des vaisseaux membraneux par la présentation lors de l'engagement et souffrance fœtale.

- hémorragie de Benkiser par rupture vasculaire au moment de l'ouverture de l’œuf.
 

4) Tumeurs du cordon :

- Kystes vrais : à contenu muqueux, de très petite taille, passant souvent inaperçus !

- Pseudo-kystes : plus volumineux à large base d'implantation, à contenu fluide (renflements entre les spires de torsion).

- Tératomes et papillomes : exceptionnels, de volume important, causant souvent la MIU par anoxie.
 

5) Lésions diverses :

- Torsion excessive du cordon : risque de souffrance fœtale.

- Varices du cordon : sans gravité.

- Hématome du cordon : sous amniotique, en général à proximité de l’ombilic, consécutif à un traumatisme (étirement, écrasement, torsion), parfois responsable d'une souffrance fœtale.

- Artère ombilicale unique : parfois associée à une autre malformation (œsophagotrachéale ou urinaire).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 14/05/2020