Physiologie des suites de couches

1. Anatomie :

1) Utérus :

a) Corps :

- Avant la grossesse, il est intrapelvien entièrement, avec une profondeur de 6 cm et un poids de 60 g.

- En fin de grossesse, sa hauteur au‑dessus de la symphyse est de 30 à 35 cm, son poids de 1500 g.

Après l’accouchement : l'involution est très rapide les deux premières semaines, puis beaucoup plus lente. Elle ne sera totale qu'au bout de deux mois minimum. Cette notion explique que l'on ne puisse poser un stérilet que deux ou trois mois après l'accouchement.
 

b) Segment inférieur :

Il disparaît vite et s'incorpore dans la zone de jonction corps-col.
 

c) Col :

- Sa longueur de 1,5 à 2 cm et sa consistance sont reprises au bout d'une semaine.

- Sa fermeture se fait en une semaine au niveau de l'orifice interne avec persistance d'une déhiscence de l'orifice externe, surtout chez les multipares.

- Persistent également les petites déchirures des commissures. L'orifice externe qui était punctiforme avant l'accouchement s'ouvre transversalement et la muqueuse endocervicale est visible : c'est l'ectropion. Lors de l'examen au spéculum, cette éversion de la muqueuse endocervicale est exagérée.

En 3 à 6 mois, voire 1 an, l'ectropion va spontanément se réduire. Il faut donc se contenter d'observer l'ectropion, de le désinfecter au besoin, mais ne jamais l'électrocoaguler dans le post‑partum.
 

d) Endomètre :

Il évolue en quatre phases :

- la régression de l'accouchement au 5ème jour,

- la cicatrisation du 5ème au 25ème jour sans stimulation hormonale,

- la prolifération du 25ème au 45ème jour sous l'effet de la stimulation estrogénique,

- la reprise du cycle menstruel se manifeste par une ovulation autour du 40ème jour.

L'endomètre prend alors un aspect sécrétoire de seconde moitié du cycle. En fait, très souvent, l'ovulation ne se produit pas et le retour de couches est une simple hémorragie de privation. Il se produit théoriquement au 60ème jour. En fait sa date est très variable suivant qu'il y a ou non allaitement, ou que des traitements ont été donnés (inhibiteurs de la prolactine, contraceptifs oraux).

De ces notions, on doit en déduire que l'endomètre est impropre à la nidation jusqu'au 25ème jour. De plus, la glaire cervicale est impropre à l'ascension des spermatozoïdes. Il ne faut donc pas prescrire d'estrogènes avant le 25ème jour pour laisser la cicatrisation se faire.

De même la contraception ne sera commencée qu'à cette date avec la phase proliférative pour bloquer le pic de LH qui se produit au plus tôt vers le 40ème jour. L'arrêt de la pilule et donc l'hémorragie de privation coïncident avec le 50ème jour, date assez voisine de celle du retour de couches théorique.

 

2) Vagin :

- Les érosions superficielles cicatrisent rapidement, les lésions plus profondes ou étendues ont une excellente aptitude à l'épithélialisation spontanée mais quelquefois aux dépens de la souplesse et de l'eupareunie.

- Une colpocèle modérée est fréquente les premiers jours, elle disparaîtra plus ou moins rapidement et complètement selon les lésions associées sous‑jacentes.

- Des modifications de trophicité, de lubrification sont assez souvent notées, différents facteurs influent (allaitement, estrogènes, progestatifs...).

Leur correction sera possible, à la demande.
 

3) Hymen :

Quelquefois presque intact encore avant l'accouchement, il est toujours dilacéré par le passage du bébé et il n'en reste que des vestiges : les caroncules myrtiformes.
 

4) Vulve :

Une béance est habituelle les premiers jours et sa disparition est conditionnée par l'état sous-jacent.
 

5) Périnée :

Muscles superficiels et releveurs : la reprise du tonus est fonction de la qualité de l'accouchement, de la réalisation ou non d'une épisiotomie et de la réparation correcte des déchirures ou de l'épisiotomie. Elle sera facilitée par une gymnastique appropriée.
 

Au niveau de tout l'organisme le retour à l'état antérieur est lent.

On se souviendra de l'hypotonie des voies biliaires et des voies urinaires qui rend difficilement interprétable une UIV ou une cholécystographie dans les trois premiers mois qui suivent l'accouchement.

 

2. Hormonologie :

Les estrogènes s'effondrent le premier jour après l'accouchement.

A partir du 25ème jour sous l'influence de FSH, la sécrétion estrogénique reprend comme en début de cycle.

La progestérone baisse aussi pendant 10 jours après l'accouchement. Elle disparaît pour ne réapparaître qu'après la première ovulation qui peut se situer au plus tôt vers le 40ème jour.

Les gonadotrophines sont basses, le test au LHRH négatif, jusqu'au 25ème jour après l'accouchement.

La sécrétion de FSH réapparaît alors, puis le pic de LH dont la date est variable et situé au plus tôt au 40ème jour.

La prolactine qui monte après l'accouchement diminue après le 15ème jour même si l'allaitement se poursuit.

 

3. Biochimie :

De nombreuses modifications des constantes liées à la grossesse vont se normaliser progressivement, en particulier :

- la tolérance aux glucides,

- les lipides (triglycérides, cholestérol, HDL, VLDL),

- l'antithrombine III.

Il ne faut donc pas demander ces dosages dans le cadre d'un bilan de contraception dans les deux ou trois mois qui suivent l'accouchement mais attendre pour éviter des résultats faussement alarmants ou des contre‑indications abusives.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 21/07/2019