Post-partum normal

1. Définition :

Le post-partum est la période s'écoulant entre la délivrance et le retour des règles (retour de couches).

Cette période englobe deux phases :

- le post-partum immédiat couvrant les 10 premiers jours suivant l'accouchement,

- le post-partum tardif est de délai variable, en fonction de l'allaitement ou d'une évolution pathologique.

La fin de cette période est marquée par le retour des règles.

 

2. Surveillance de l'accouchée dans le post-partum immédiat :

Cette surveillance doit s'effectuer par le médecin ou la sage-femme de la maternité.

Le premier examen doit s'effectuer deux heures après l'accouchement où l'on surveillera le pouls, la tension artérielle ainsi que le saignement vaginal qui ne doit pas excéder celui des règles. Lors de cet examen, le globe utérin doit rester ferme et ne doit pas dépasser le volume d'une grossesse de 18 semaines.

La patiente pourra être réalimentée 2 heures après l'accouchement si tout va bien.

La patiente sera levée 6 à 8 heures après l'accouchement et fera le tour de son lit.

Puis elle se lèvera au moins 3 fois les 3 premiers jours pour faire sa toilette, prendre les repas ou aller à la selle.

En cas de rétention d'urines, un sondage pourra être nécessaire.

 

 On n'oubliera pas la prévention de l'allo-immunisation anti-D (gammaglobulines) si la femme est Rh + (et le nouveau-né Rh -), à faire impérativement dans les 72 h qui suivent l'accouchement. L'efficacité sera contrôlée par un test de Coombs sensibilisé le lendemain.

 

L'examen clinique des jours suivants est capital, permettant de dépister d'éventuelles pathologies. Il se décompose de la façon suivante :
 

1) Surveillance de l'état général :

■ La température prise matin et soir :

- la température des premiers jours du post-partum est d'environ 37,5 °C,

- cependant, une élévation à 38 °C peut se voir :

. lors de la montée laiteuse au troisième jour, associée à une tachycardie en rapport,

. le lendemain d'une intervention chirurgicale sous anesthésie générale (césarienne).

■ La prise du pouls doit aller de pair avec la surveillance de la tension artérielle.

Elle permettra de noter toute accélération anormale (pouls grimpant de Malher), évocatrice d'une maladie thromboembolique.

■ D'autres paramètres sont à surveiller :

- tension artérielle,

- état de conjonctives,

- poids,

- l'évolution d'œdèmes éventuels doit être appréciée quotidiennement. Ils régresseront lors de la crise polyurique au 3ème jour environ.

 

2) Examen physique :

Il évaluera le retour à la normale des organes génitaux, dépistera une pathologie mammaire ou autre plus grave.

■ On inspectera :

- les voies génitales pour apprécier la quantité, l'odeur, et la coloration des lochies,

- l'abdomen dans sa globalité,

- les seins,

- les membres inférieurs et les mollets.
 

■ L'examen génital doit être soigneux.

- L'examen au spéculum ne se justifie que s'il existe une hémorragie ou une suspicion d'anomalie.

- Les touchers pelviens pratiqués de façon aseptique permettent de s'assurer :

. de l'involution utérine (*),

. de l'intégrité du col,

. de l'intégrité des annexes,

. de l'absence d'irritation péritonéale,

. de la souplesse du périnée.

- On examinera les cicatrices d'interventions chirurgicales :

. abdominales,

. périnéales.

 

(*) Les douze jours suivant l’accouchement, l’utérus est abdominal, mais diminue progressivement (environ 1 cm par jour) pour retrouver sa place dans le petit bassin.

L’involution utérine se mesure par palpation, de préférence la vessie vide. L’utérus doit être dur et indolore.

Il faudra attendre deux mois pour que l’involution soit totale.

 

3. Suites de couches normales : Cf chapitre spécial

 

4. Prescription de sortie de la maternité :

La période d'hospitalisation après l'accouchement a tendance à se raccourcir :

- En France : elle varie de 5 à 7 jours en moyenne pour des suites de couches normales.

- Aux Etats-Unis ou dans d'autres pays européens : celle-ci est considérablement raccourcie, durant environ 48 à 72 heures.

Les prescriptions variront selon les cas. 

 

1) Inhibiteur de l'allaitement :

Il faut prescrire un inhibiteur de l'allaitement si la patiente ne souhaite pas allaiter :

- bromocriptine (Parlodel, 2,5 mg inhibition de la lactation ®) : 2 cp/j pendant 14 jours à partir du jour de l'accouchement ;

- cette thérapeutique est contre-indiquée chez les femmes ayant une hypertension artérielle. Dans ce cas, le traitement consistera en :

. la restriction des apports hydriques,

. le désengorgement mammaire par massage après douche chaude, voire utilisation d'ocytocine (2 UI sous-cutanées au préalable),

. ainsi qu'un bandage avec cataplasme à l'Antiphlogistine ®.
 

2) Traitement martial en cas d'anémie (ferriprive) : Cf chapitre spécial

 

3) Autres :

- Un anti‑inflammatoire type Nifluril ® 700 mg suppo (morniflumate) peut être prescrit s'il y a un œdème important de la vulve et du périnée ou à titre préventif d'une phlébite.

- Les antibiotiques ne sont nécessaires qu'en cas d'infection patente, en présence de prélèvements bactériologiques positifs ou s'il y a des facteurs de risque (révision utérine, rupture prolongée des membranes) ou une affection cardiaque faisant craindre une greffe. On prescrira une ampicilline pendant 5 à 10 jours.

Si on a la notion d'une infection urinaire au cours de la grossesse ou si la patiente a été sondée pour l'accouchement, il est nécessaire de faire un ECBU. S'il y a infection, un traitement sera prescrit.

- Des anticoagulants de la famille des héparines de bas poids moléculaire (Fraxiparine ®) sont indiqués s'il existe des antécédents thrombo‑emboliques ou des facteurs favorisants.

 

4) Contraception du post-partum : Cf chapitre spécial


Les prescriptions de sortie doivent s'accompagner de soins locaux, soit de la cicatrice abdominale en cas de césarienne, soit de la cicatrice d'épisiotomie.

 

 Conseils à prodiguer :
 

• Soins du périnée : ils seront faits deux fois par jour ou après la selle : nettoyage doux et soigneux du périnée avec un antiseptique local (Mercryl ®), rinçage à l'eau bouillie, séchage avec un linge ou un sèche‑cheveux, application d'éosine aqueuse à 2 % ® (pour son action asséchante), application d'une garniture propre qui sera changée dès qu'elle est souillée (la femme sera autorisée à prendre sa douche, les bains seront proscrits tant qu'il y a un écoulement sanglant).

 Les rapports sexuels seront autorisés après la disparition des lochies, la fermeture du col, et la cicatrisation du périnée, ce qui demande en général quatre semaines environ.

 Enfin, une information sera délivrée sur l'examen postnatal et les éventuels examens à pratiquer ultérieurement (après diabète gestationnel ou HTA par exemple).

 Prévoir d'éventuelles séances de rééducation périnéale (kinésithérapie).

 

Nb : Le rôle du kinésithérapeute est d'abord d'informer la femme en lui faisant prendre conscience des modifications du corps après l'accouchement (diastasis des droits, modification du périnée, de la colonne vertébrale), il doit lui faire comprendre la nécessité d'améliorer la circulation veineuse, le transit digestif, enfin utiliser les arguments esthétiques.

Le kinésithérapeute doit surtout apprendre à la femme ce qu'est son périnée et l'importance des muscles élévateurs de l'anus. Il enseignera des mouvements électifs de rééducation du périnée.

Ce n'est que lorsque la musculature périnéale est redevenue tonique que la gymnastique sera autorisée. Cette séquence s'étale sur de longues semaines.

La reprise des sports est encouragée, d'abord la natation, la marche, puis le vélo et la gymnastique.

 

5. Examen postnatal :

1) Date :

La législation fait obligation de pratiquer un examen postnatal dans les 8 semaines suivant l'accouchement.

 

2) Buts :

- Confirmer le retour à la normale des voies génitales, et de la fonction de reproduction ; toute anomalie devra être corrigée.

- Vérifier la persistance ou la disparition des pathologies révélées par la grossesse.

- Proposer une contraception adaptée.

 

3) Examen clinique :

Le retour à la normale de la fonction de reproduction est constaté par un examen gynécologique bien conduit.

- L'interrogatoire porte sur :

. les douleurs résiduelles et leur caractère,

. la persistance de saignements,

. la fièvre,

. les troubles urinaires (incontinence, dysurie),

. les troubles digestifs.

- L'examen de la vulve et du périnée permet de vérifier :

. la cicatrisation,

. la symétrie parfaite et l'intégrité des mouvements de contraction volontaire des muscles périnéaux.

- Au spéculum : on explore le vagin et le col à la recherche de pathologies traumatiques. Un FCV peut aussi être réalisé (selon les RMO).

- Au toucher vaginal : on apprécie le col, l'utérus et les annexes.

Au terme de cet examen, le retour à la normale est jugé satisfaisant. On se contentera alors de conseils ; la kinésithérapie abdominale et pelvienne doit être poursuivie pendant au moins trois mois.

 

4) Bilan d'une pathologie survenue au cours de la grossesse :

- Le diabète : s'agit-il d'un diabète gestationnel, d'un diabète définitif ?

- L'hypertension artérielle : s'agit-il d'une toxémie gravidique pure, d'une grossesse chez une hypertendue ? 

Dans tous les cas : on surveillera la TA, l'évolution de la protéinurie et du bilan rénal, éventuellement consultation en néphrologie à distance.

- Bilan d'infection urinaire (ECBU, UIV si récidives).

 

5) Bases de la contraception dans le post-partum : 

- On tiendra compte du désir de la patiente, des antécédents pathologiques et de l'état métabolique.

- Les microprogestatifs semblent la contraception la plus adaptée en cas d'allaitement.

 

 

 

 

 

 

 

ROLE DE L'INFIRMIERE EN SUITES DE COUCHES

 

Le rôle de l'infirmière est capital en suites de couches car elle seule peut dépister précocement les éventuelles complications.

La surveillance sera rigoureuse et portera sur :

- Surveillance des signes généraux : pouls, TA, température, qui seront inscrits chaque jour sur la feuille de surveillance. Dépistage de tout symptôme anormal : céphalée, douleur thoracique ou gêne respiratoire, douleur des membres inférieurs, comportement psychique bizarre, etc. Toute anomalie sera immédiatement signalée.

- Surveillance de la diurèse : en dépistant rétention ou dysurie ; en mettant un bocal pour garder les urines au moindre signe anormal ; en effectuant un sondage en cas de rétention passagère, avec le maximum de précautions d'asepsie.

- Surveillance de la reprise du transit intestinal, qui sera facilité, au 2ème ou 3ème jour, par un micro-lavement. L'infirmière devra s'enquérir de la fréquence et du caractère normal ou non des selles.

- Surveillance des lochies et de l'involution utérine. Toute perte dont l'aspect, l'abondance ou l'odeur sont anormales doit être signalée.

- Surveillance du périnée (œdème, douleur) et d'une éventuelle cicatrice (déchirure, épisiotomie). Surveillance de l'anus et d'une éventuelle crise hémorroïdaire.

- Surveillance des membres inférieurs pour dépister un début de phlébite. Tenir compte d'une douleur dans le mollet, surveiller l'aspect d'éventuelles varices, dépister un œdème à la cheville ou au dos du pied.

- Surveillance des seins pour dépister crevasse, engorgement, lymphangite (douleur, chaleur, rougeur), ou début d'abcès.

 

L'infirmière effectue deux fois par jour les soins du périnée :

- s'il n'y a pas de cicatrice : toilette au liquide antiseptique, séchage soigneux, mise en place d'une garniture stérile fréquemment changée dans la journée,

- s'il y a une cicatrice : nettoyage, séchage complet (éventuellement à l'air chaud), mercurochrome ou bétadine, éventuellement poudre antiseptique et cicatrisante. Jamais de pommade ou de tulle gras qui entraînent macération et désunion.

L'infirmière expliquera à la maman la nécessité de tenir la cicatrice très propre et très sèche, notamment chaque fois qu'elle va aux WC. Elle lui montrera comment faire.

Tout aspect inflammatoire, tout œdème important (il en existe toujours un certain degré), tout début de désunion seront immédiatement signalés à l'accoucheur.


L'infirmière assurera le lever précoce : 12 à 24 h après l'accouchement au maximum.

Elle surveillera ensuite si l'accouchée se mobilise fréquemment dans la journée, si elle fait bien sa gymnastique des membres inférieurs au lit. Elle signalera au médecin toute accouchée qui a tendance à trop rester au lit et à ne pas se mobiliser suffisamment.

 

Si ce n'est pas fait par la puéricultrice, et en fonction des habitudes de chaque service, l'infirmière expliquera à la maman les soins des seins : préparation et nettoyage du mamelon, installation de l'enfant, surveillance de la tétée, nettoyage et séchage du mamelon après la tétée, surveillance du bébé.

 

L'infirmière effectuera les prescriptions médicales et surveillera que la mère prend bien tous les médicaments éventuellement prévus.

 

Avant la sortie du service, l'infirmière dirigera éventuellement la maman vers le service social, la consultation de contraception ou la consultation de pédiatrie.

 

 

 

 

L ' I N D I S P E N S A B L E

 

Le post-partum est la période s'écoulant entre la délivrance et le retour de couches.

Celui-ci comporte deux phases : une phase immédiate correspondant globalement à la période d'hospitalisation suivant l'accouchement et une phase tardive s'écoulant de la sortie de la maternité jusqu'à la période du retour de couches.

La période du post-partum immédiat doit être étroitement surveillée. Celle-ci comporte un bilan de l'état général et un examen gynécologique itératif à la recherche de complications.

Cette période d'hospitalisation s'achève par des prescriptions dans le cadre de l'allaitement, d'une contraception et de soins locaux des cicatrices (abdominale ou périnéale).


Des complications peuvent intervenir, autant dans la phase immédiate que tardive.

- Il peut s'agir de complications hémorragiques essentiellement marquées par des rétentions intracavitaires de débris placentaires.

- Les complications infectieuses sont essentiellement marquées par des suppurations et lâchage de sutures périnéales ; et surtout les endométrites imposant un traitement antibiotique intraveineux.

- Les complications thrombo-emboliques sont favorisées par l'état de post-partum et sont majorées par un mauvais état veineux initial. Le traitement doit être essentiellement préventif (anticoagulants à dose préventive et bas de contention veineuse).

- Les complications liées à l'allaitement ne sont pas rares. Elles peuvent être bénignes, à type d'engorgement et plus préoccupantes à type d'abcès du sein, nécessitant alors un traitement chirurgical de type drainage.

Enfin, la période du post-partum doit s'achever par l'examen postnatal : examen obligatoire prévu par la législation, devant intervenir dans les deux mois suivant l'accouchement.

Celui-ci doit vérifier l'intégrité de l'appareil génital, l'absence de complications d'ordre général. C'est le moment pour parler de la contraception et éventuellement d'envisager des bilans de surveillance (UIV, épreuve d'hyperglycémie provoquée orale), en fonction des différentes pathologies qui se seront présentées à la patiente au cours de sa grossesse.

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 03/05/2020