Surveillance clinique du post-partum

1. Définition :

Le post-partum est la période s'écoulant entre la délivrance et le retour des règles (retour de couches).

Cette période englobe deux phases à risques différentes :

- le post-partum immédiat couvrant les 10 premiers jours suivant l'accouchement,

- le post-partum tardif est de délai variable, en fonction de l'allaitement ou d'une évolution pathologique.

La fin de cette période est marquée par le retour de couches.

 

2. Surveillance :

La surveillance des premiers jours s'effectue en principe en maternité mais le praticien sera de plus en plus amené à suivre les femmes sorties au 3ème ou 4ème jour de l'établissement (en raison des coûts de l'hospitalisation ou de leur encombrement) ou encore des femmes qui ont accouché à domicile. Il est donc important qu'il connaisse les modalités de cette surveillance à organiser avec l'aide d'une sage‑femme ou d'une infirmière à domicile.

Une feuille de soin sera établie, permettant la surveillance du pouls, de la tension artérielle, de la température, le volume des urines ainsi que l'indication des différentes prescriptions.


1) Le premier jour :

Le médecin ou la sage femme restera près de sa patiente 2 heures après l'accouchement. Il surveillera le pouls et la tension artérielle tous es 1/2 d'heure, le globe utérin doit rester ferme, du volume d'une grossesse de 16 à 18 semaines et ne pas augmenter. Le saignement vaginal doit rester minime et ne pas excéder celui de règles normales.

Il est fréquent que la parturiente présente des frissons après la délivrance. Ils sont en rapport avec l'épuisement musculaire et la température relativement basse, mais il peut s'agir d'une bactériémie transitoire si l'accouchement s'est fait dans un contexte fébrile. Une élévation brève de la température durant les 24 premières heures après l'accouchement est sans signification pathologique si elle reste inférieure à 38 °C.

La patiente pourra être réalimentée 2 heures après l'accouchement si tout va bien.

Le médecin ou la sage‑femme à domicile réexaminera la patiente au moins quatre fois dans la première journée, en notant sur la feuille le pouls, la tension artérielle, le volume des urines, l'importance des saignements. La patiente sera levée 6 à 8 heures après l'accouchement et fera le tour de son lit ; en cas de rétention d'urines, un sondage pourra être nécessaire.

- Si la patiente désire couper son lait, on prescrira du Parlodel, un demi comprimé le matin et à midi, au milieu des repas et un comprime le soir au coucher.

- On n'oubliera pas les gammaglobulines anti­-D si elle est rhésus négatif, à faire de façon impérative dans les 72 h qui suivent l'accouchement. Il sera contrôlé par un test de Coombs sensibilisé le lendemain.


2) Les jours suivants :

a) Examen :

La femme sera examinée deux fois par jour. On regardera les seins à la recherche d'une tuméfaction, d'une induration.

On palpera l'utérus dont le volume doit diminuer progressivement d'une grossesse de 16 à 18 semaines pour passer à celui  d'une grossesse de 12 semaines en 10 jours.

On surveillera le périnée : œdème, hématome et l'aspect des lochies qui doivent être propres, d'odeur fade, et non nauséabondes.

Enfin, on examinera les jambes à la recherche de signes précoces de thrombophlébites.

Les paramètres habituels : pouls, tension artérielle, température seront notés sur la feuille de surveillance.


b) Soins du périnée :

Ils seront faits deux fois par jour ou après la selle : nettoyage doux et soigneux du périnée au Mercryl, rinçage à l'eau bouillie, séchage avec un linge ou un sèche‑cheveux, application d'éosine à l'eau 2 %, application d'une garniture propre qui sera changée dès qu'elle est souillée (la femme sera autorisée à prendre sa douche, les bains seront proscrits tant qu'il y a un écoulement sanglant).
 

c)  Kinésithérapie :

Le rôle du kinésithérapeute est d'abord d'informer la femme en lui faisant prendre conscience des modifications du corps après l'accouchement (diastasis des droits, modification du périnée, de la colonne vertébrale), il doit lui faire comprendre la nécessité d'améliorer la circulation veineuse, le transit digestif, enfin utiliser les arguments esthétiques.

Le kinésithérapeute doit surtout apprendre à la femme ce qu'est son périnée et l'importance des muscles élévateurs de l'anus. Il enseignera des mouvements électifs de rééducation du périnée. Ce n'est que lorsque la musculature périnéale est redevenue tonique que la gymnastique sera autorisée. Cette séquence s'étale sur de longues semaines.

La reprise des sports est encouragée, d'abord la natation, la marche, puis le vélo et la gymnastique.


d) Prescriptions :

La maman se lèvera au moins trois fois les deux ou trois premiers jours pour faire sa toilette, prendre les repas ou aller à la selle.

Ensuite l'activité physique sera modérée, la femme se reposant sur son lit quelques heures le matin et après le repas de midi.

Les rapports sexuels seront autorisés après la disparition des lochies, la fermeture du col, et la cicatrisation du périnée, ce qui demande en général quatre semaines environ.

Le Parlodel sera poursuivi à la dose de 2 cp au milieu des repas pendant 21 jours.

Une supplémentation en fer (Tardyferon ® : un comprimé par jour) sera utile en cas d'anémie. Ce traitement doit être poursuivi un mois.

Un anti‑inflammatoire type Nifluril ® suppositoire peut être prescrit s'il y a un œdème important de la vulve et du périnée ou à titre préventif d'une phlébite.

Des anticoagulants type Calciparine sont indiqués s'il existe des antécédents thrombo‑emboliques ou des facteurs favorisants : cardiopathies, varices. Ils seront adaptés en fonction du bilan de coagulation et poursuivis un mois à un mois et  demi.

Les antibiotiques ne sont nécessaires qu'en cas d'infection patente, en présence de prélèvements bactériologiques positifs ou s'il y a des facteurs de risque (révision utérine, rupture prolongée des membranes) ou une affection cardiaque faisant craindre une greffe. On prescrira une ampicilline 5 à 10 jours.

Si on a la notion d'une infection urinaire au cours de la grossesse ou si la patiente a été sondée pour l'accouchement, il est nécessaire de faire un examen cytobactériologique des urines. S'il y a infection, un traitement sera prescrit.

La contraception estroprogestative sera entreprise au 25ème jour après l'accouchement, en l'absence de contre‑indication.


Prescription de sortie de la maternité

- Celle-ci comporte :

. un inhibiteur de l'allaitement lorsque celui-ci n'est pas maternel (Parlodel ®), 2 cp/j pendant 21 jours,

. un apport martial en cas d'anémie,

. une contraception.
 

- La contraception proposée :

. soit contraception locale jusqu'au retour de couches,

. soit contraception microprogestative en expliquant parfaitement bien les contraintes et les inconvénients de cette contraception à la patiente en cas d'allaitement maternel jusqu'à ce que la femme ait au moins deux tétées par jour ou en cas de contre-indication aux estroprogestatifs,

. soit contraception estroprogestative que l'on peut débuter au moment du retour de couches ou plus tôt en fonction des différentes écoles,

. enfin, la pose d'un dispositif intra-utérin n'est envisageable que trois mois après l'accouchement.
 

- Les prescriptions de sortie :

. doivent s'accompagner de soins locaux, soit de la cicatrice abdominale en cas de césarienne, soit de la cicatrice d'épisiotomie,

. enfin, une information sur l'examen postnatal et les éventuels examens à pratiquer ultérieurement doit être fournie.



 

 

 

 

 

 

L ' I N D I S P E N S A B L E

 

Le post-partum est la période s'écoulant entre la délivrance et le retour de couches.

Celui-ci comporte deux phases : une phase immédiate correspondant globalement à la période d'hospitalisation suivant l'accouchement et une phase tardive s'écoulant de la sortie de la maternité jusqu'à la période du retour de couches.

La période du post-partum immédiat doit être étroitement surveillée. Celle-ci comporte un bilan de l'état général et un examen gynécologique itératif à la recherche de complications. Cette période d'hospitalisation s'achève par des prescriptions dans le cadre de l'allaitement, d'une contraception et de soins locaux des cicatrices (abdominale ou périnéale).

Des complications peuvent intervenir, autant dans la phase immédiate que tardive.

Il peut s'agir de complications hémorragiques essentiellement marquées par des rétentions intracavitaires de débris placentaires.

Les complications infectieuses sont essentiellement marquées par des suppurations et lâchage de sutures périnéales ; et surtout les endométrites imposant un traitement antibiotique intraveineux.

Les complications thrombo-emboliques sont favorisées par l'état de post-partum et sont majorées par un mauvais état veineux initial. Le traitement doit être essentiellement préventif (anticoagulants à dose préventive et bas de contention veineuse).

Enfin, les complications liées à l'allaitement ne sont pas rares. Elles peuvent être bénignes, à type d'engorgement et plus préoccupantes à type d'abcès du sein, nécessitant alors un traitement chirurgical de type drainage.

Enfin, la période du post-partum doit s'achever par l'examen postnatal : examen obligatoire prévu par la législation, devant intervenir dans les deux mois suivant l'accouchement.

Celui-ci doit vérifier l'intégrité de l'appareil génital, l'absence de complications d'ordre général. C'est le moment pour parler de la contraception et éventuellement d'envisager des bilans de surveillance (UIV, épreuve d'hyperglycémie provoquée orale), en fonction des différentes pathologies qui se seront présentées à la patiente au cours de sa grossesse.

Suites de couches immédiates normales :

Elles correspondent en général à la période d'hospitalisation suivant l'accouchement. Celle-ci a tendance à se raccourcir.

- En France : elle varie de 5 à 7 jours en moyenne pour des suites de couches normales.

- Aux Etats-Unis ou dans d'autres pays européens : celle-ci est considérablement raccourcie, durant environ 48 à 72 heures, souvent grâce au développement de l'hospitalisation à domicile.
 

1) Symptomatologie fonctionnelle "normale" des suites de couches : Cf chapitre spécial


2) Examen clinique de l'accouchée dans le post-partum immédiat :

Cet examen clinique doit vérifier d'une part le caractère satisfaisant de l'état général, et d'autre part doit s'orienter vers l'évaluation du retour à la normale des organes génitaux.

Enfin, il doit chercher à dépister une éventuelle pathologie mammaire.


a) Surveillance de l'état général :

■ La température prise matin et soir :

- la température des premiers jours du post-partum est 37,5 °C environ,

- cependant, une élévation à 38 °C peut se voir :

. lors de la montée laiteuse au troisième jour, associée à une tachycardie en rapport,

. le lendemain d'une intervention chirurgicale sous anesthésie générale.

■ La prise du pouls doit aller de pair avec la surveillance de la tension artérielle.

Elle permettra de noter toute accélération anormale (pouls grimpant de Malher), évocateur d'une maladie thrombo- embolique.

■ D'autres paramètres :

- pression artérielle,

- état de conjonctives,

- poids,

- l'évolution d'œdèmes éventuels doit être appréciée quotidiennement. Ils régresseront lors de la crise polyurique au 3ème jour environ.

 

b) Examen physique :

Il évaluera le retour à la normale des organes génitaux, dépistera une pathologie mammaire éventuelle, ou autre plus grave.

■ On inspectera :

- les voies génitales pour apprécier la quantité, l'odeur et la coloration des lochies,

- l'abdomen dans sa globalité,

- les seins.

■ L'examen génital devra être soigneux :

- l'examen au spéculum ne se justifie que s'il existe une hémorragie ou une suspicion d'anomalie,

- les touchers pelviens pratiqués aseptiquement permettent de s'assurer :

. de l'involution utérine,

. de l'intégrité du col,

. de l'intégrité des annexes,

. de l'absence d'irritation péritonéale,

. de la souplesse du périnée,

- on examinera les cicatrices d'intervention chirurgicale :

. abdominale,

. périnéale.

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Date de dernière mise à jour : 24/07/2019