Accouchements à risque

On note deux catégories de risques :

 

1. Les risques maternels :

Ce sont les grossesses à risque où une pathologie est au premier plan :

- Les HTA et toxémies gravidiques et leurs complications aiguës, aussi bien risques liées à l'HTA elle-même (HTA maligne, complications hépatiques, thrombopénie), que les risques obstétricaux (éclampsie, HRP ± CIVD),

- Le diabète insulinodépendant ;

- Les hémorragies du deuxième et du troisième trimestre (placenta prævia, HRP) ;

- Les troubles de la crase sanguine maternelle (thrombopénies, hémopathies) ;

- Les femmes sous anticoagulants ;

- Les cardiopathies ;

- Les insuffisances respiratoires ;

- Les accouchements dans un contexte fébrile ;

- Mais on ne doit pas oublier les grandes multipares (plus de cinq accouchements).

- Une autre catégorie est représentée par les femmes pour lesquelles une césarienne est prévue ou prévisible (dystocie par disproportion fœto-pelvienne, présentation du siège, grossesse multiple surtout au-delà de trois).

Dans toutes ces situations, il a été montré que la morbidité et la mortalité maternelle est augmentée.

 

2. Les risques fœtaux :

Ils sont majorés dans de nombreuses circonstances, la plupart pouvant être prévus à l'avance et parfois associés à une majoration du risque maternel.

* La pathologie "classique" de la grossesse crée un risque néonatal surtout marqué pour les accouchements prématurés avant 33 SA (représentant près de 50 % de la mortalité néonatale) ;

- Le RCIU ;

- Les grossesses multiples qui combinent ces deux risques ;

- La macrosomie ;

- Les accouchements fébriles ;

- Un dépassement du terme au-delà de 42 SA ;

- Certains fœtus sont "à risque" même si la grossesse apparaît normale : les macrosomes (en dehors du diabète), les fœtopathies, les états malformatifs fœtaux ;

* L'accouchement peut être dystocique par disproportion fœto-pelvienne, traumatisme mécanique de l'accouchement (dystocie des épaules), une présentation anormale (siège, présentation transversale, présentation céphalique mobile entraînant un risque de procidence des membres ou du cordon, un placenta prævia, un oligoamnios ou un hydramnios) ;

Les circonstances de l'accouchement peuvent enfin créer un risque particulier : par exemple, l'accouchement par surprise, la programmation de l'accouchement si les conditions de l'induction du travail ne sont pas optimales, la présence d'un liquide amniotique méconial en début de travail.

 

3. Comment les dépister ?

La surveillance prénatale renforcée donne des moyens de dépistage précis. Il faut surtout y penser et orienter ce dépistage en fonction d'un interrogatoire soigné au 3ème mois et un examen clinique vigilant de la fin du 2ème trimestre.

Le risque de l'accouchement sera recherché aux visites du 8ème et du 9ème mois. La consultation d'anesthésie donne un cadre précis au dépistage du risque maternel et permet de prévoir les moyens de s'y opposer.

Ce type de grossesse et d'accouchement doit être confié non seulement au spécialiste, mais aussi, dans les cas difficiles, aux équipes spécialisées, notamment pour tout accouchement avant 33 SA, beaucoup mieux géré dans des maternités couplées à un service de réanimation néonatale. En cas de risque maternel patent, il faut s'assurer que les conditions de réanimation maternelle sont présentes sur place ou réellement organisées en réseau.

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 16/08/2018