Diagnostic biologique de la grossesse

Le diagnostic de la grossesse au laboratoire repose sur la mise en évidence dans le sang ou l’urine de la femme enceinte de l'hormone chorionique gonadotrope (HCG) sécrétée par le trophoblaste.

Elle est détectable dès l'implantation.

Son temps de doublement plasmatique est en moyenne de 1,4 jour.

Son taux maximal est atteint à 8 SA (90.000 UI/l dans le plasma).

 

1. Principe général :

A partir des travaux d'Asheim et Zondek en 1928 ont été mis au point les dosages biologiques dont le principe réside dans la reconnaissance de l'effet biologique de HCG chez l'animal de laboratoire (souris ou rate impubère, lapine…).

Ces techniques ont été supplantées par les dosages immunologiques basés sur les caractéristiques antigéniques d'HCG et la réaction Antigène-Anticorps avec un anticorps anti-HCG.

Du fait de la parenté structurale entre HCG et LH, il n'était pas possible de détecter des quantités très faibles d'HCG et donc de réaliser un diagnostic très précoce. C'est pourquoi, la plupart des tests actuellement proposés utilisent des anticorps anti HCG ß spécifiques de l’HCG.

 

Hcg

 

2. Méthodes qualitatives (urines) :

1) Principe :

Ce sont les tests de grossesse qui sont réalisés sur les urines et qui utilisent les réactions d'inhibition de l'agglutination, soit en laboratoire soit sur des tests en vente libre en pharmacie. Ils détectent les HCG totales à partir d'un certain seuil.

Il existe donc un risque de faux négatif si la quantité d'HCG est inférieure au seuil de détection.

Ces méthodes utilisent des réactions d'inhibition de l'agglutination d'hématies ou de particules de latex sur lesquelles de l’HCG a été préalablement fixé et qui sont mises en contact avec l'antisérum anti-HCG.

Si l'antisérum a déjà réagi avec l’HCG présent dans l'échantillon d'urines testé, il ne pourra plus ultérieurement réagir avec l’HCG fixé sur le support (hématies ou latex) et l'agglutination ne se produira plus ; il s'ensuivra une sédimentation des hématies au fond du tube en un anneau caractéristique ou pour le latex l'absence de formation d'amas sur la lame.

 

2) Signification du résultat :

- Résultat positif :

Il signifie que dans l'échantillon testé il y a présence d'HCG à une concentration supérieure au seuil de sensibilité de la méthode ; ce seuil doit être connu et est plus faible avec des "tests ß" qui utilisent un antisérum anti-HCG ß (25 UI/litre).

- Résultat négatif :

Il signifie qu'il n'y a pas d'HCG à une concentration supérieure au seuil de sensibilité, mais ne permet pas d'affirmer qu'il n'y a pas d'HCG dans l'échantillon testé et donc d'éliminer formellement une grossesse débutante.

- Des faux positifs peuvent se voir :

. si on n'utilise pas d'antisérum anti-HCG ß spécifique, du fait de la réaction croisée avec la LH,

. en présence d'hémoglobine ou d'hématies, de protéinurie importante, de bactériurie ou encore de détergents utilisés pour le lavage des récipients,

. au laboratoire en cas de nettoyage insuffisant des tubes ayant contenu de l’HCG.

 

 

Hemagglutination
 
Reaction hemagglutination

 

3) Indications des méthodes qualitatives :

Elles permettent d'effectuer un diagnostic de grossesse sur les urines simple, rapide, peu coûteux, praticable partout y compris par la patiente elle-même (tests de grossesse vendus librement en pharmacie ou dans les grandes surfaces).

N'oublions pas que :

- si le résultat est positif, la grossesse est probable,

- si le résultat est négatif, il faut refaire le test au bout de quelques jours afin de reconnaître des grossesses trop jeunes pour être détectées par la méthode utilisée.

L'intérêt de ces tests est moindre si l'on suspecte une grossesse extra-utérine pour laquelle les taux d'HCG secrétés peuvent être faibles et donc inférieurs au seuil, et nécessitent l'emploi d'une méthode quantitative ou tout au moins une méthode qualitative ultra sensible sur échantillon sanguin.

 

3. Méthodes quantitatives (plasma) :

Ces méthodes fournissent le taux exact d'HCG plasmatique, si minime soit-il (pas de faux négatif). Elles sont très sensibles et permettent de diagnostiquer la grossesse dès son implantation, soit à partir du 10ème jour après l'ovulation, date à laquelle l'HCG est détectable dans le plasma, c’est-à-dire avant tout retard de règles.

Le dosage repose sur des méthodes immunologiques pour HCG et radio-immunologiques ou enzymo-immunologiques pour la sous-unité bêta.

 

1) Techniques :

a) Les méthodes par compétition :

L'HCG à doser entre en compétition avec de l’HCG marquée pour un anticorps anti-HCG ; plus la quantité d'HCG est élevée dans le milieu, plus il reste d'HCG marquée non liée qui pourra faire l'objet d'un dosage quantitatif.

 

b) Les méthodes sandwich :

On utilise deux anticorps réactifs :

- le premier fixé sur un support solide est mis en présence de l’HCG à doser,

- le deuxième anticorps, marqué, dirigé contre un autre site antigénique de l'HCG (chaîne ß) est introduit dans le milieu ; la quantité de marqueur qui se fixe sur le support solide est directement proportionnelle à la quantité d'HCG fixée sur le premier anticorps.

 

Sandwich

 

c) Les marqueurs utilisés :

- L'iode radioactif : méthode radio-immunologique,

- une enzyme : méthode enzymo-immunologique,

- une molécule fluorescente : méthode immuno-fluorométrique.

 

2) Valeurs de référence de l'HCG plasmatique :

Cette courbe met bien en évidence l'ascension rapide des taux d'HCG jusqu’à un maximum situé à la 9ème SA puis leur décroissance rapide jusqu'à un plateau qui se maintiendra jusqu'à la fin de la grossesse.

On comprend mieux ainsi que des tests insuffisamment sensibles pratiqués au 2ème ou 3ème trimestre de la grossesse puissent être négatifs.

La zone allant du 95ème percentile au 5ème percentile (LN) est dite normale.

Au-dessous de LI se situe la zone d'insuffisance.

Dans la cartouche se trouve représentée en échelle logarithmique du 10ème au 20ème jour suivant la fécondation l'évolution des taux d'HCG dont le taux de doublement est de 1,4 jour en moyenne avec des extrêmes de 1 à 2,1 jours.

3) Indications des méthodes quantitatives :

Elles permettent de détecter des taux très faibles d'HCG et de surveiller l'évolutivité des taux d'HCG lors de dosages successifs. Dans une grossesse normale, le dosage d'HCG n'a aucun intérêt.

a) Le diagnostic précoce de la grossesse :

La grossesse peut être diagnostiquée avec une méthode très sensible dès son implantation, soit à partir du 10ème jour après la date présumée de l'ovulation (avant tout retard de règles).

Cette méthode peut être utile pour :

- détecter des grossesses méconnues précocement interrompues chez des femmes infertiles,

- reconnaître des grossesses débutantes après traitement de la stérilité (par exemple après FIV ou après insémination).

Un taux de 10 mUI/ml est significatif. Dans ce cas, la confirmation de la grossesse se fait :

. soit après 48 heures par un nouveau dosage (double du premier),

. soit immédiatement par un dosage de ß-HCG.

L’intérêt de ces dosages ultra-précoces est de différencier une stérilité par non conception d’une stérilité par avortement très précoce.

 

b) La prédiction de l'avortement :

Un taux d'HCG bas pour l'âge de la grossesse ou surtout une croissance insuffisante à plusieurs dosages successifs permet de prédire un avortement qui ne se produira que quelques jours à quelques semaines plus tard.

Toutefois, en l'absence d'une connaissance exacte de l'âge gestationnel et à une date où l'échographie ne permet pas encore d'apporter ses propres éléments pronostiques, il faut considérer ces résultats avec prudence de peur de méconnaître une grossesse plus jeune mais d'évolution normale.

Seront à mettre en parallèle :

- l'évolution des taux d'HCG (suivre le taux de doublement),

- l'apparition ou non des signes échographiques de vitalité embryonnaire.

 

c) Le diagnostic des grossesses extra-utérines :

Dans les grossesses ectopiques, les taux d'HCG sont souvent bas (inférieurs à 800 mUI/ml dans 50 % des cas) :

- si, en urgence, un test qualitatif négatif, à condition qu'il soit suffisamment sensible, permet dans un premier temps d’éviter une cœlioscopie (à condition que le tableau clinique ne l'impose pas par ailleurs),

- un test quantitatif est indispensable pour reconnaître éventuellement des taux très bas d'HCG et établir une corrélation plus précise avec l'âge gestationnel et les données cliniques et échographiques.

 

Un taux d'HCG plasmatique supérieur à 3.500 mUI/ml s'accompagne toujours d'un sac gestationnel nettement visible en échographie abdominale, 1.300 mUI/ml en échographie vaginale.

Il faut noter que la surveillance de la croissance des taux d'HCG ne permet pas d'obtenir des arguments en faveur du siège ectopique de la grossesse :

. une pente normale ne permet pas d'éliminer le diagnostic de GEU et ce, d'autant plus que la grossesse est jeune,

. une croissance ralentie est un élément de médiocre vitalité sans présager de la localisation de l'œuf.

Une décroissance rapide des taux d'HCG peut dans de rares cas faire espérer la guérison spontanée d'une grossesse présumée ectopique ; il est alors indispensable de poursuivre la surveillance biologique jusqu'à négativation des taux d'HCG.

 

d) Le diagnostic et la surveillance des maladies trophoblastiques :

Le diagnostic de la môle hydatiforme repose sur l'association échographie-dosages d'HCG.

Les taux d'HCG sont anormalement élevés (supérieurs à 100.000 UI/l).

Après évacuation de la grossesse molaire, il faudra observer la décroissance, puis la disparition de l’HCG.

En cas de décroissance insuffisante ou de réascension des taux d’HCG, un choriocarcinome est à craindre.

Dans ce cas, l'efficacité de la chimiothérapie est appréciée par l'observation régulière et prolongée des taux d'HCG.

 

e) La sélection d'une population à risque d'anomalie chromosomique :

Des études récentes ont fait état de l'intérêt de doser HCG entre la 16ème et la 18ème semaine de grossesses apparemment normales ; la découverte de taux d'HCG supérieurs aux taux habituellement rencontrés à cet âge gestationnel pourrait être en relation avec une trisomie 21.

 

 

 

 

 

 

 

Valeurs de référence de HCG plasmatique.

Valeurs de reference de hcg plasmatique

 

Taux de la β-HCG en UI/l par rapport à l'âge de la grossesse

SEMAINE D'AMENORRHEE

JOUR J PAR RAPPORT AU DERNIER POINT BAS DE LA COURBE DE TEMPERATURE

LIMITE INFERIEURE DE LA NORMALE

LIMITE SUPERIEURE DE LA NORMALE

MOYENNE

3

10

11

12

13

 

 

 

10

30

40

110

180

10

18

30

50

4

14

15

16

17

18

19

20

16

27

44

70

120

190

320

300

400

800

1 300

2 000

3 500

6 000

80

130

220

350

600

900

1 500

5

21

22

550

850

9 500

15 000

2 500

4 000

6

 

2 400-7 000

70 000

28 000

7

 

10 000-25 000

130 000

57 000

8

 

30 000-46 000

190 000

94 000

9

 

35 000-48 000

160 000

87 000

10

 

25 000-39 000

140 000

76 000

11

 

20 000-33 000

120 000

67 000

12

 

16 000-28 000

105 000

57 000

13

 

12 000-24 000

90 000

48 000

14

 

10 000-19 000

79 000

37 000

15

 

7 000-15 000

62 000

27 000

16

 

5 500-11 000

43 000

22 000

17

 

4 000-9 500

30 000

18 000

SEMAINE

D'AMENORRHEE

JOUR J PAR RAPPORT AU DERNIER POINT BAS DE LA COURBE DE TEMPERATURE

LIMITE INFERIEURE DE LA NORMALE

LIMITE SUPERIEURE DE LA NORMALE

MOYENNE


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 01/12/2018