Examens complémentaires lors de la grossesse

1. Premier trimestre :

1) Examens obligatoires :

- groupage sanguin (ABO, Rh, phénotype érythrocytaire) : deux déterminations sont indispensables et sont notées sur la carte de groupe sanguin,

- anticorps irréguliers anti-érythrocytaires chez les femmes Rh négatif,

- sérologie de la syphilis (VDRL, TPHA) : maladie devenue moins fréquente qui se traite très bien. Elle doit être systématiquement recherchée en début de grossesse car le fœtus ne peut être atteint qu'après le 4ème mois,

- sérologie de la rubéole et de la toxoplasmose, sauf en cas d'immunité antérieure prouvée,

- recherche de glycosurie et d'albuminurie (bandelettes) : il faut savoir que l'alimentation peut entraîner des traces de glucose qui ne sont pas pathologiques mais la conséquence de la modification du seuil de filtration rénale du glucose.

De même, il existe des faux positifs dans la détection de l'albumine urinaire lorsqu'il existe une infection urinaire ou lorsqu'il y a des saignements. C'est la raison pour laquelle la persistance d'albumine dans les urines doit conduire à demander une albuminurie des 24 heures et un ECBU à la recherche d'une infection.

- Sérologie rubéole : elle doit être faite même si la femme dit avoir eu la maladie dans l'enfance ou si elle a été vaccinée (l'efficacité du vaccin peut n'être que transitoire). La maladie contractée au cours des quatre premiers mois de la grossesse expose à un risque de malformation fœtale gravissime et fait discuter l'opportunité d'une interruption de grossesse. Aussi toute sérologie négative sera recontrôlée mensuellement et une prévention mise en route.

- Sérologie toxoplasmose : en dehors de la grossesse, c'est une maladie bénigne. La majorité des femmes l'ont contractée à leur insu. Cependant, celles qui ne sont pas immunisées contre la toxoplasmose doivent bénéficier d'une surveillance sérologique régulière mensuelle et suivre des mesures d'hygiène strictes. Contracter la toxoplasmose au cours des quatre premiers mois de la grossesse expose à un risque de malformation fœtale. Une antibiothérapie spécifique est proposée au moindre doute. La certitude de l'atteinte fœtale peut être obtenue après un prélèvement de sang fœtal pratiqué vers la 20ème semaine de grossesse.

 

2) Examens recommandés :

- numération-formule sanguine (NFS) en cas de suspicion d’anémie,

- uricémie : valeur de base à titre de comparaison en cas d'apparition d'une HTA en fin de grossesse,

- glycémies à jeun et post-prandiales : elles sont trop souvent oubliées. La grossesse est diabétogène si bien qu'un diabète peut se révéler uniquement pendant la grossesse. Ce type de diabète gestationnel peut être à l'origine de complications aussi graves que lors d'un diabète insulino-dépendant connu, les glycémies doivent être faites en début de grossesse et renouvelées à 28 semaines de façon systématique. Elles doivent être effectuées de manière plus fréquente en cas de facteurs de risque : antécédent de gros enfant, mort fœtale in utero, malformation fœtale, obésité, infection urinaire récidivante, HTA,

- FCV : impératif si le dernier frottis remonte à plus d'un an,

- sérologie HIV : elle est proposée s’il existe des facteurs de risque (toxicomanie IV, transfusions, contacts sexuels à risque). La sérologie du SIDA est réalisée à l'aide d'au moins deux méthodes afin d'éliminer les faux positifs.

En cas de séropositivité, la femme est informée des risques encourus par la poursuite de cette grossesse et décide du maintien ou de l'interruption de celle-ci. Le risque d'atteinte fœtale est actuellement estimé à 30-40 %. Parmi les enfants atteints, la survie à 1 an est de 50 %.

- échographie : affirmer le caractère intra-utérin de la grossesse, confirmer la vitalité, diagnostic des grossesses multiples, fixer le terme avec précision, déceler une pathologie annexielle,

- ECB des urines : 7 % des femmes enceintes ont une infection urinaire, pouvant être à l'origine d'une pyélonéphrite, d'avortement ou d'accouchement prématuré, d'infection materno-fœtale,

- ECB des pertes : en cas d'antécédent d'infection materno-fœtale, d'accouchement prématuré, d'avortements précoces à répétition (recherche de mycoplasmes, chlamydia, streptocoque du groupe B), et en cas de signes cliniques.

 

2. Deuxième trimestre :

1) Examens obligatoires :

- sérologie de la toxoplasmose chaque mois si elle est négative,

- glycosurie et d'albuminurie obligatoire au 6ème mois,

- recherche d'anticorps irréguliers anti-érythrocytaires (Rh -) au 6ème mois.

 

2) Examens recommandés :

- recherche de glycosurie et albuminurie à chaque consultation,

- recherche d'agglutinines irrégulières (Rh -) à chaque consultation,

- glycémie à jeun et post-prandiale à 28 sem,

- échographie dite morphologique entre 22 et 24 sem :

. anatomie fœtale : crâne visible dès la 12ème - 13ème sem, la colonne vertébrale se dessine dès la 15ème sem, examen du cœur, de l'encéphale, structure rénale, vessie, estomac, membres, sexe…

. placenta, cordon,

. étude de la physiologie : activité cardiaque, mouvements respiratoires, urines…

. croissance fœtale : BIP, DAT, fémur,

. diagnostic des malformations : anencéphalie, spina bifida, hydrocéphalie, microcéphalie…

 

3. Troisième trimestre :

1) Examens obligatoires :

- sérologie de la toxoplasmose chaque mois si elle est négative.

- glycosurie et albuminurie obligatoires au 8ème et 9ème mois,

- recherche d'anticorps irréguliers anti-érythrocytaires (Rh -) obligatoire au 8ème et 9ème mois,

 

2) Examens recommandés :

- glycémies en cas de facteurs de risque (antécédent de gros enfant, mort in utero, malformation fœtale, obésité, hauteur utérine augmentée…),

- numération formule sanguine (NFS) recherchant la carence martiale ou folique,

- antigène HBS,

- échographie entre 32 et 34 sem : croissance et vitalité fœtales, compléter le bilan morphologique, diagnostic de la présentation, mensurations, volume du liquide amniotique, lieu d'insertion du placenta,

- radiopelvimétrie à 36 sem.

 

 

 

 

LES AUTRES EXAMENS BIOLOGIQUES :

1) Prélèvements vaginaux :

Les indications sont :

- antécédent d'infection materno-fœtale,

- antécédent de prématurité ou d'avortement tardif,

- femmes à risque d'IST (femmes jeunes, partenaires multiples, toxicomanes),

- menace d'accouchement prématuré,

- signes cliniques.

 

L'interprétation des résultats :

- La présence de streptocoque B (S. agalactiæ) est un élément important à connaître pour l'obstétricien et le pédiatre : la prévalence des porteuses est fréquente (de 4 à 25 % des femmes enceintes) ; de 60 à 70 % des enfants de ces femmes naissent colonisés ; de 1 à 2 % ont une maladie néonatale grave. Le streptocoque B favorise les ruptures précoces des membranes et la prématurité.

- Les vaginoses (vaginites non spécifiques) sont caractérisées par :

. la disparition de la flore lactique (bacilles de Döderlein),

. la prolifération d'agents infectieux très divers, isolés ou associés : Gardnerella vaginalis, germes anaérobies (rarement mis en évidence), mycoplasmes. La responsabilité des vaginoses semble établie dans les accouchements prématurés, les chorio-amniotites et les endométrites du post-partum.

- La recherche de mycoplasmes (Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum) et de chlamydia doit se faire sur des milieux spéciaux et doit être demandée spécifiquement.

- Le gonocoque est très rare.

- Le trichomonas et les candidoses sont gênants pour la femme, mais très rarement dangereux pour l'enfant.

 

Les traitements :

Doivent être impérativement traités : le gonocoque, le chlamydia.

Ne doit pas être traité en cours de grossesse (sauf rupture des membranes) : le streptocoque B (traitement inutile car récidive immédiate). L'opportunité d'un traitement antibiotique sera discutée au cours du travail.

Le traitement systématique des vaginoses et/ou des mycoplasmes est discuté : il ne s'impose que s'il existe des signes cliniques (MAP). Le traitement des vaginoses fait appel à l'ampicilline per os pendant 10 jours, associé à partir du 2ème trimestre au métronidazole local. Les mycoplasmes sont difficiles à éradiquer en cours de grossesse : ils peuvent être traités par l'érythromycine.

 

2) Recherche de l'infection urinaire :

a) Asymptomatique :

L'intérêt est double :

- Le dépistage et le traitement de la bactériurie asymptomatique permettent d'éviter 60 % des pyélonéphrites aiguës.

- La présence d'une bactériurie asymptomatique augmente le risque d'accouchement prématuré et son éradication diminue le risque.

Ce dépistage est d’autant plus nécessaire s’il existe des antécédents d'infection urinaire, une uropathie préexistante, un diabète.

Les moyens dont on dispose sont :

- L'ECBU associé à l'antibiogramme (si, à la culture, il existe plus de 105 colonies par millilitre : c'est l'examen de référence s'il est fait dans de bonnes conditions) ;

- Les bandelettes réactives urinaires, au cabinet du médecin : la présence de nitrites et de leucocytes signe l'infection urinaire à Gram négatif.

b) Devant toute fièvre, a fortiori s'il existe des signes urinaires : un ECBU et une hémoculture, doivent être pratiqués et les antibiotiques commencés sans en attendre le résultat. La présence de nitrites et de leucocytes permet une orientation diagnostique rapide.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 29/09/2019