Exploration du bassin normal

La traversée du bassin par le fœtus constitue une donnée essentielle du problème obstétrical. Il est nécessaire que :

- le bassin ait une conformation et des dimensions normales,

- le fœtus s'adapte à sa forme et à ses dimensions.

Le bassin normal qui intéresse les obstétriciens est une filière où l'on reconnaît 3 parties :                                                                        

- un orifice supérieur : le détroit supérieur (DS),                                                         

- une partie médiane : l'excavation,                                             

- un orifice inférieur : le détroit inférieur (DI).         

A chacun de ces étages correspond un temps de l'accouchement : il est donc capital d'en connaître la topographie, la forme et les dimensions exactes.

Tous ces éléments seront jugés au mieux par l'examen clinique, parfois complété par la radiopelvimétrie.

 

1. Examen du pelvis chez une femme enceinte à terme :

1) Interrogatoire :

Il faudra rechercher les antécédents (médicaux et chirurgicaux) qui ont pu retentir sur le bassin avant que celui-ci ait acquis ses caractères définitifs (c'est-à-dire avant 16 ans).

Les antécédents obstétricaux sont essentiels +++ : le nombre de grossesses antérieures, la date de l'accouchement par rapport aux DDR, le poids des enfants et la présentation fœtale, la marche du travail et les interventions obstétricales éventuelles.

 

2) Inspection :

Elle se fera de face, de dos et de profil.

La taille est un élément essentiel du pronostic obstétrical (en particulier les femmes dont la taille est < 1,55 m).

Mais les bassins modérément touchés se voient chez des femmes de taille normale.

On recherchera une atteinte du rachis à type de cyphose, scoliose ou cypho-scoliose, une inégalité des membres inférieurs… On recherchera aussi une éventuelle boiterie.

 

3) Examen clinique :

a) Examen obstétrical : c'est au voisinage du terme qu'il faudra rechercher une disproportion fœto-pelvienne (DFP) :

- on peut retrouver une présentation du siège ou transversale (plus fréquentes en cas de DFP),

- une mobilité anormale de la tête fœtale, ou un débord sus-pubien.

b) Examen du bassin : examen externe et interne.

* Examen externe :

- Le diamètre conjugué externe : par l'intermédiaire du compact de Baudelocque, mesure la distance séparant le bord supérieur du pubis à l'apophyse épineuse de L5.

Il apprécie le diamètre antéro-postérieur du DS. Il est normalement de 19 à 20 cm.

- Le diamètre pré-pubien de Trillat : mesure la distance entre les 2 plis inguinaux au bord supérieur de la symphyse pubienne : 12 à 13 cm. Ses dimensions sont réduites dans les bassins transversalement rétrécis (BTR) et les bassins globalement rétrécis (BGR).

Le triangle normalement isocèle est déformé dans les bassins asymétriques.

- Losange de Michaelis : sur la femme de dos, il est défini par :

. le sommet du pli interfessier,

. les fossettes cutanées en regard des épines iliaques postéro-supérieures,

. l'apophyse épineuse de L5.

On étudie le triangle supérieur de ce losange, qui est isocèle chez la femme normale.

La hauteur de ce triangle supérieur est de 4 à 5 cm, et sa base est de 10 cm.

Si ce triangle est réduit de façon symétrique, on est en présence d'un BTR ou BGR.

Si ce triangle est asymétrique, on est en présence d'un bassin asymétrique.

- Le diamètre bi-ischiatique de Tarnier : on mesure la distance séparant les 2 tubérosités ischiatiques. Chez la femme en position gynécologique, cuisses fortement fléchies, le ruban métrique maintenu par les 2 pouces appliqués sur la face interne des ischions. La distance est de 9 cm à laquelle il faut rajouter 1 à 1,5 cm pour les parties molles.

. La méthode de Greenhill, plus rapide, apprécie le bi-ischiatique en mettant au contact du périnée un poing fermé, en s'efforçant de l'introduire entre les 2 tubérosités.

* Examen interne : il se fait par le toucher vaginal pour le dépistage des anomalies.

La patiente est en position gynécologique, le praticien explore de la pulpe des doigts intra-vaginaux toutes les parois du pelvis.

- Etude du DS : cet examen n'est possible que dans le dernier trimestre de la grossesse, en pratique aux visites du 8ème et 9ème  mois.

. toujours dans le même ordre, on examine d'abord le diamètre antéro-postérieur : le doigt suit la face postérieure du vagin, remonte vers le haut en suivant la concavité sacrée : normalement, le contact est perdu vers le 1/3 supérieur du sacrum et le promontoire n'est pas atteint,

. puis il étudie l'arc antérieur qui, lui, peut être entièrement exploré : le doigt part du bord supérieur de la symphyse pubienne et suit d'un côté et de l'autre la crête pectinéale et les 2/3 antérieurs de la ligne innominée ; Au-delà, le doigt perd également le contact, lors de l'examen d'un bassin normal,

. enfin, l'examen clinique du DS est terminé par l'étude de l'arc postérieur ou tout au moins par une tentative : en effet, le 1/3 postérieur des lignes innominées et les sinus sacro-iliaques ne sont pas accessibles sur le bassin normal.

NB : Si le promontoire est atteint, on peut évaluer le PRP par le toucher mensurateur : le bord radial de l'index vient au contact de la symphyse pubienne ; puis de l'autre main, on marque le point de repère et, une fois la main retirée du vagin, on peut alors mesurer le promonto-sous-pubien (PSP).

Le promonto-rétro-pubien (PRP) est alors facilement calculé : PRP = PSP - 1,5 cm. En fait, il s'agit d'une appréciation globale qui sera modifiée par l'inclinaison de la symphyse et la hauteur du promontoire.

- Etude de l'excavation : le toucher apprécie la hauteur et l'inclinaison de la symphyse pubienne, puis il explore le sacrum dont la concavité est profonde et régulière : en effet, le doigt atteint facilement le coccyx et la face antérieure des 2 ou 3 vertèbres sacrées : par contre, il perd le contact osseux en remontant vers le haut et la partie supérieure du sacrum.

Les parois latérales de l'excavation seront appréciées : sur un bassin normal, on ne peut suivre les parois latérales que dans leur moitié antérieure.

. DM : la distance entre les 2 épines ne peut être mesurée, mais on apprécie grossièrement leur saillie et leur orientation.

- Etude du DI :

La mobilité du coccyx se fait par appui avec l'index et l'on apprécie sa souplesse.

Le toucher vaginal appréciera aussi (en plus du diamètre coccy-sous-pubien qui augmentera au moment de l'expulsion par le recul du coccyx) le diamètre sous-sacro-pubien qui se mesure de la même manière que le PSP.

Le même examen permet d'étudier l'ogive pubienne dont les 2 constituants : les branches ischio-pubiennes, s'écartent de 85 à 90°.

 

2. Examens complémentaires :

1) La radiopelvimétrie :

Elle se propose de mesurer la valeur réelle des diamètres pelviens.

L'exploration radiologique du bassin osseux est indispensable chaque fois que l'examen clinique est imprécis.

Elle est effectuée après la 36ème semaine.

Une radiopelvimétrie délivre 1 à 1,5 rads.

 

a) THOMS : face + profil.

- face : femme demi-assise, le tronc incliné en arrière de 45° par rapport à l'horizontale (⇒ effacement de l'image des trous obturateurs) :

. diamètres et forme du DS,

. bi-épineux.

- profil : femme debout ou en décubitus latéral (coupe sagittale du bassin) (⇒ superposition des 2 cotyles et des 2 têtes fémorales) :

. idée exacte sur la courbure du sacrum,

. inclinaison de la symphyse pubienne,

. et surtout le PRP.

 

b) FERNSTROM : femme en décubitus dorsal, membres inférieurs en demi-flexion et abduction modérée (le tube à RX est mis dans l'axe des fémurs) :

. bi-ischiatique et bi-épineux.

 

* Indications :

a) Avant la grossesse : suspicion d'anomalies du bassin :

- fracture du bassin, cyphoscoliose, boiterie,

- morphotype particulier (taille inférieure à 1,50 m),

- utérus cicatriciel,

- tout accouchement dystocique ayant nécessité une extraction par voie basse difficile.

b) En fin de grossesse : en cas d’ :

- anomalie découverte lors de l'examen du bassin : promontoire atteint, lignes innominées suivies trop loin ou entièrement explorées, épines sciatiques saillantes, ogive pubienne fermée,

- suspicion de disproportion fœto-pelvienne et/ou de macrosomie,

- présentation de siège (surtout chez la primipare).

 

2) Tomodensitométrie :

Elle peut être utilisée en fin de grossesse pour réaliser une pelvimétrie. Les mesures sont plus fiables par lecture directe sans correction.

C'est plus confortable pour la patiente et moins irradiant pour le fœtus.

 

3) IRM :

Elle permet également d'obtenir une pelvimétrie avec une bonne précision sans irradiation, ainsi que l'étude de l'anatomie fœtale.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 11/12/2018