Les consultations de grossesse

Le diagnostic et la surveillance de la grossesse ne demandent aucune spécialisation particulière.

Quatre examens sont obligatoires au cours de la grossesse :

- avant la fin du 3ème mois,

- au cours du 6ème mois,

- durant les quinze premiers jours du 8ème mois,

- durant les quinze premiers jours du 9ème mois.

En pratique, il a été démontré que la surveillance optimale d'une grossesse unique doit comporter un examen par mois jusqu'au 7ème mois, puis un examen tous les quinze jours jusqu'au terme.

La première consultation doit impérativement avoir lieu avant la fin du 3ème mois de grossesse et être réalisée par un médecin. Elle s'achève par l'établissement de la déclaration de grossesse. En pratique courante, le consultant n'établit pas trop tôt cette déclaration, mais au-delà de la date de survenue des fausses couches spontanées précoces.
 

Ces consultations ont un double objectif :

- s'assurer que la grossesse évolue de façon naturelle, ce qui est et restera la règle dans la majorité des cas,

- rechercher la présence ou la survenue d'éléments anormaux susceptibles de transformer un état physiologique, en un état pathologique, comportant des risques pour la mère et pour l'enfant.

Nous rappellerons ici le schéma de consultations optimales, en renvoyant, pour les détails, aux chapitres concernés.

 

1. Première consultation (premier trimestre) :

La première consultation survient souvent après quelques jours de retard de règles. La patiente est là pour s'assurer qu'elle est bien enceinte. On la revoit trois semaines après pour surveiller et déclarer la grossesse aux organismes sociaux. On est alors à près de deux mois. A partir de là, il est bon de consulter tous les mois jusqu'à l'accouchement. 

La consultation au premier trimestre juxtapose 3 démarches :

- le diagnostic de grossesse,

- la prévision du terme,

- la détection des facteurs de risque (pronostic).

Elle permet aussi de connaître la patiente : environnement social, familial et professionnel. 

Un oubli, une erreur à cette période peuvent ne pas se rattraper et être lourds de conséquences.
 

1) Confirmer l'état de grossesse : Cf. Diagnostic de grossesse

S’agit-il d’une grossesse normale ou anormale ?

La grossesse est le plus souvent normale (80 à 90 % des cas) : grossesse normale intra-utérine évolutive.

Il faut savoir détecter une grossesse anormale :

- grossesse intra-utérine non évolutive,

- grossesse multiple,

- grossesse môlaire,

- fibromyomatose utérine ou kyste ovarien associé,

- et surtout grossesse extra-utérine, laquelle réclame des mesures urgentes appropriées. Il faut y penser : douleurs pelviennes, saignements, antécédents de chirurgie tubaire ou de pathologie infectieuse, stérilet.
 

2) Déterminer le terme :

La datation du début de la grossesse est très importante : elle permet le calcul de l'âge gestationnel (qui s'exprime en semaines d'aménorrhée révolues (SA), à partir du premier jour des dernières règles normales) ; cette mesure est essentielle dans la surveillance prénatale. Elle doit être réalisée dès la première consultation prénatale.

Si cette première consultation n'a pas lieu au cours des trois premiers mois, la précision sera moindre.

Sur le plan médical : la mesure de l’âge gestationnel est indispensable pour les diagnostics de prématurité, de postmaturité et des pathologies de la croissance fœtale (hypotrophie ou macrosomie), ainsi que pour établir la plupart des indications obstétricales.

Une détermination imprécise et/ou tardive conduit à des diagnostics erronés ainsi qu'à des conduites obstétricales inadaptées.
 

a) Il n'y a pas de difficulté à déterminer le terme :

Dans l'hypothèse où l'état de grossesse est facile à confirmer, la clinique suffit :

- A partir de l'ovulation : la durée moyenne de la grossesse est de 270 jours, ou 38 SA et 3 jours ou 9 mois (exemple : ovulation, le 15 juin : terme fixé 15 + 9 mois (ou 15 - 3 mois) soit le 15 mars).

- A partir du premier jour des dernières règles : le terme sera fixé : 40 SA et 3 jours après, soit 283 jours d'aménorrhée.

Selon le mode de calcul de Nægele, on ajoute 10 jours à la date du premier jour des règles puis on retranche 3 mois. 

(On ne se trompera donc guère en prévoyant la date du terme 9 mois et 10 jours après le premier jour des dernières règles). Exemple : DDR le 1er janvier + 10 soit le 10 janvier – 3 mois, donc le 10 octobre (accouchement prévu). Cette manière de faire permet de tenir compte de la variation des mois de 28, 30 ou 31 jours.
 

b) Dans le cas contraire :

La détermination de l'âge gestationnel doit être faite par l'échographie dont c'est un des intérêts majeurs dans les trois premiers mois. En effet, les paramètres biométriques échographiques, au premier trimestre de la grossesse, ont une faible variabilité et, durant cette période, la croissance embryonnaire est très rarement perturbée.

- De 6 à 12 SA révolues (précision ± 3 jours).

- Après 12 SA révolues (précision ± 5 jours) : la confrontation entre la mesure du diamètre bipariétal et la longueur du fémur détermine l'âge gestationnel.

- Au-delà de 22 SA (précision ± 7 jours) : il existe des paramètres échographiques qui peuvent être encore très fiables parce que non modifiés lors des circonstances pathologiques.
 

3) Evaluer les facteurs de risque :

Cette évaluation se fera par l'interrogatoire.

a) Renseignements généraux : l'état civil de la patiente et de son conjoint, la profession et sa pénibilité. La durée et le mode de transport pour se rendre au travail sont examinés.

Les risques d'accouchement prématuré d'une infirmière de nuit, travaillant en service de réanimation, sont naturellement plus importants que ceux d'une employée de bureau. Un changement de poste doit éventuellement être demandé, notamment pour les femmes exposées professionnellement aux radiations ou aux produits toxiques.

- Les conditions de vie sont estimées : habitation confortable avec ascenseur ou à l'inverse habitation vétuste avec plusieurs étages à gravir, le nombre d'enfants vivant au foyer, dont la femme a à s'occuper.

- La taille : les femmes de moins de 1,50 m ont un pronostic d'accouchement plus mauvais.

- Le poids habituel en dehors de la grossesse est soigneusement noté : il servira de poids de référence pour suivre l'évolution pondérale au cours de cette grossesse. On s'intéresse également à la prise de poids des grossesses précédentes éventuelles.

Le poids de naissance de la patiente semble influer sur le poids de naissance de sa descendance. Cet élément sera recherché.

Enfin, on s'informera de l'existence d'une éventuelle pathologie du conjoint et de son groupe sanguin.

Au total, cet interrogatoire préliminaire aura permis d'évaluer les conditions socio-économiques de la patiente.
 

b) Antécédents familiaux :

- L'hypertension artérielle : la prédisposition à l'hypertension artérielle a souvent un caractère familial.

- Diabète : son caractère héréditaire est fréquent et la notion de diabète familial, qu'il soit insulinodépendant ou non, doit être notée.

- Obésité : l'obésité est fréquemment familiale et prédispose au diabète et à l'hypertension artérielle ; un régime fait par la patiente peut la masquer, l'interrogatoire la révélera.

- Maladies héréditaires : citons par exemple certaines hémoglobinopathies comme la thalassémie ou certains déficits congénitaux en facteur de la coagulation.

- Malformations familiales : citons par exemple la classique luxation congénitale de hanche, mais aussi certaines cardiopathies.
 

c) Antécédents personnels :

- Médicaux : plus particulièrement seront recherchés, outre le groupe sanguin :

. l'hépatite virale : la recherche des marqueurs de l'hépatite est alors à faire et éventuellement la prévention de l'hépatite néonatale ;

. le diabète : bilan endocrinien à faire pour apprécier son degré ;

. phlébites : traitement préventif à discuter ;

. maladies cardiaques : bilan cardiologique et prévention des complications liées à la grossesse sont programmés ;

. hypertension artérielle préexistante ou non, permanente ou labile, voire sous contraception : bilan préliminaire, mise sous traitement éventuel ;

. malformation congénitale : une consultation de conseil génétique pourra être proposée, voire un diagnostic anténatal ;

. allergies médicamenteuses : tout médicament contre-indiqué comme certains antibiotiques sera noté en évidence en début de dossier.

- Chirurgicaux : appendicectomie certes, mais aussi laparotomie pour grossesse extra-utérine ou plastie tubaire qui prédisposent aux grossesses ectopiques.

Traumatismes sur le bassin osseux ou sur le rachis sont susceptibles de modifier le pronostic de l'accouchement.

- Gynécologiques et obstétricaux : caractères des cycles : réguliers ou irréguliers, leur durée,

. contraception antérieure, date d'arrêt de la contraception ;

. grossesse spontanée ou induite, naturelle ou assistée ;

. stérilité primaire ou secondaire, d'origine féminine, masculine ou mixte, ancienneté du désir d'enfant et du traitement ;

. infections génitales basses ou salpingites, éventuelles cœlioscopies ;

. date des derniers frottis cervico-vaginaux de dépistage du cancer du col ;

. nombre de fausses couches spontanées, date, terme, éventuelles thérapeutiques ;

. accouchements : date, nombre, déroulement des grossesses, terme de l'accouchement, modalité d'accouchement, sexe, poids, Apgar des enfants, devenir des enfants, mode d'allaitement.
 

4) L'examen clinique :

Il est primordial et doit être mené dans de bonnes conditions, en respectant les principes de confort, d'hygiène et de sécurité. L'examen associe un examen général et un examen obstétrical.

a) L'examen général : Il est essentiel, notamment les impressions cliniques, sorte de coup d'œil du professionnel.

- Pesée : si possible, toujours sur la même balance ; il faut suivre la courbe pondérale jusqu'à terme.

La prise de poids, qui doit être harmonieuse (1 à 1,5 kg/mois), ne doit pas excéder 12 kg en moyenne à terme.

- La mesure de la pression artérielle : avant l'examen obstétrical, après une phase de repos en position assise, bras nus, avec un brassard adapté (brassard pour obèse si la circonférence du bras est supérieure à 30 cm).

La diastolique est définie comme le 4ème bruit de Korotkoff (le 5ème bruit est souvent très bas).

Une systolique ³ 140 mm Hg et/ou une diastolique ³ 90 mm Hg, à 2 reprises, à 6 heures d'intervalle, est/sont pathologique(s).

Une élévation anormale de la PA fera rechercher systématiquement des signes fonctionnels d'hypertension.

- Auscultation cardio-pulmonaire : systématique lors de la première consultation.

- Examen des seins : au moins une fois en début de grossesse : augmentation de volume des seins, œdème de l'aréole qui devient bombante, apparition de tubercules de Montgomery et accentuation du réseau veineux.

L’examen recherche une anomalie du mamelon (bout de sein ombiliqué par exemple), une tumeur avec ou sans adénopathie axillaire et un écoulement mammaire.

La surveillance des seins pendant la grossesse fait partie des mesures générales de prévention et s'inscrit, en outre, dans le cadre de la préparation et de la prophylaxie de l'allaitement maternel.
 

b) L'examen gynéco-obstétrical :

- Inspection de la vulve et du périnée : recherche de lésions cutanéo-muqueuses (condylomes, herpès), de cicatrices et d'une pathologie veineuse (varices vulvaires, hémorroïdes).

- Examen au spéculum : il est pratiqué systématiquement en début de grossesse, avant le toucher vaginal (il permet d’éliminer une infection ou une éventuelle malformation (cloison)) ; puis sur indication médicale ultérieurement, en cas de leucorrhées pathologiques ou d'un écoulement de liquide, ou pour objectiver des métrorragies.

Un frottis cervico-vaginal sera réalisé à l'occasion de cet examen si le dernier date de plus d’un an.

La patiente est en position gynécologique, vessie vide ; le spéculum, de taille adaptée, est introduit selon un plan oblique puis progressivement orienté à 90° afin de placer ses valves transversalement à la fente vulvaire ; la pose doit être indolore sans nécessiter de lubrifiant.

L'examen du col utérin permet d'apprécier son aspect et sa couleur (lilas), de repérer toute particularité ou anomalie de sa muqueuse (ectropion banal, polype, vésicules d'herpès, condylomes et toute autre lésion ou signe d'infection), de mettre  en évidence un écoulement (sanglant ou non) provenant de l'exocol ou de l'endocol.

L'observation d'une glaire fluide, filante et transparente élimine pratiquement l'éventualité d'une grossesse évolutive, quelque soit la durée d'aménorrhée.

L'examen du vagin est réalisé en déplissant ses parois lors du retrait progressif du spéculum ; il recherche l'existence d'une cloison (longitudinale ou transversale), apprécie sa couleur et d'éventuelles lésions de sa muqueuse.

- Toucher vaginal : l'utilisation d'un doigtier stérile à usage unique, lubrifié ou non, est de rigueur.

La femme est installée en position gynécologique sur un plan dur, vessie vide ; la main abdominale permet de combiner le palper au toucher.

Le TV affirme le caractère intra-utérin de la grossesse et peut faire penser à la GEU en cas de doute.

. le col utérin : évaluer sa longueur, sa position et sa consistance ; il doit être postérieur, tonique, long et fermé.

. le corps : les changements portent sur :

= le volume : la main abdominale perçoit le fond utérin au-dessus de la symphyse pubienne. A la 6ème SA, l'utérus a seulement changé de forme (sphérique comme une mandarine et non plus aplati d'avant en arrière comme une figue). C'est pourquoi, de part et d'autre du col, on perçoit le corps utérin à travers le cul-de-sac latéral (signe de NOBLE).

A 3 mois, le fond utérin est à mi-distance entre la symphyse et l'ombilic.

= la consistance : signe de HEGAR (dû au ramollissement du corps utérin, surtout la région isthmique).

= la position : l'antéflexion du corps sur le col s'exagère (due au ramollissement de l'isthme). Rarement, il y aura une rétroversion.
 

Diagnostic différentiel :

- l'utérus paraît trop petit : grossesse plus jeune (ovulation tardive), grossesse arrêtée, GEU, aménorrhée non gravide,

- l'utérus est trop gros : grossesse plus âgée que prévue, grossesse molaire, gémellaire, grossesse accompagnée d'une tumeur (fibrome, kyste ovarien), fibrome ou kyste sans grossesse,

- découverte de 2 masses pelviennes dont l'une est l'utérus, l'autre une annexe le plus souvent kystique.

Diagnostics possibles : duplicité utérine, fibrome pédiculé, kyste ovarien, GEU.
 

5) Examens complémentaires :

- Biologiques :

* Examens obligatoires :

- groupage sanguin (ABO, Rh, phénotype érythrocytaire),

- anticorps irréguliers anti-érythrocytaires chez les femmes Rh négatif,

- sérologie de la syphilis (VDRL, TPHA),

-   "    "     "    la rubéole et de la toxoplasmose, sauf en cas d'immunité antérieure prouvée,

- recherche de glycosurie et d'albuminurie (bandelettes).

- Echographiques :

La première échographie ne doit pas servir seulement au diagnostic de grossesse. Il faut patienter deux mois et demi afin que dans le même temps on puisse vérifier les éléments suivants :

. la vitalité cardiaque est bien retrouvée.

. l’embryon a l’âge qu’on lui prête.

. la voûte crânienne est complète.

. il possède quatre membres, de trois segments chacun.

. l’ombilic n’est pas le siège d’une hernie.

. la clarté nucale mesure moins de 3 mm.

. le placenta ne recouvre pas l’orifice du col.

Ce sont les principaux points recherchés lors de cet examen.
 

A l'issue de cette première consultation, il convient de :

- Déclarer légalement la grossesse aux organismes sociaux par un formulaire spécial où seront précisées : la date de la déclaration et la date présumée de l’accouchement.

- Prescrire les examens complémentaires obligatoires plus, éventuellement, d'autres rendus nécessaires à la suite de l'interrogatoire. 

- Etablir un plan de surveillance avec, notamment, les rendez-vous des prochaines consultations et des examens échographiques.

- Formuler des conseils.

- Enfin, prescrire éventuellement une thérapeutique, par exemple un traitement anti-nauséeux.
 

6) Plan de surveillance de la grossesse :

A l'issue de cet interrogatoire et de ces examens, un plan de surveillance est établi en fonction du risque individuel.

En cas de problème particulier, l'avis d'un confrère spécialiste sera facilement requis notamment : diabétologue, cardiologue, anesthésiste, psychologue.

Une consultation pour conseil génétique pourra être proposée aux femmes de plus de 38 ans et aux femmes ayant un risque génétique reconnu.

Des décisions urgentes ou appropriées peuvent être prises dans certaines situations particulières (voir IVG pour motif thérapeutique) : risque génétique, risque tératogène, risque maternel immédiat (cardiopathie décompensée, diabète grave, HTA chronique sévère, insuffisance rénale, patiente transplantée, cancer du sein, cancer du col).

Dans la plupart des cas, on laisse évoluer la grossesse en sollicitant l'avis de spécialistes qualifiés (avant la déclaration de la grossesse).

Ajustement thérapeutique : dans certaines pathologies après concertation :

- diabète,

- syndromes vasculo-rénaux sévères ou antécédents : aspirine dès 14 SA,

- maladie des antiphospholipides : corticothérapie,

- épilepsie,

- haut risque de maladie thrombo-embolique : discuter l'héparinothérapie,

- dysfonctionnement thyroïdien : ajustement thérapeutique,

- antécédents d'avortement tardif : discuter un cerclage,

- pathologie du col : ablation de polype, traitement au laser de condylomes florides ou de lésions CIN1, CIN2, voire conisation pour CIN3.

Heureusement, la grossesse est un processus physiologique et, dans 90 % des cas, il n'y a pas lieu d'envisager une stratégie de surveillance particulière en dehors des consultations réglementaires. L'optimisme médical est important et doit être transmis à la patiente afin de ne pas transformer en parcours du combattant ce qui doit être un moment de bonheur et d'épanouissement.
 

7) Conseils à la patiente :

Tout est affaire de bon sens, tout excès est déconseillé. La grossesse n'est pas un long chemin, semé "d'interdits et de permis" alignés sur des listes où la recherche de l'exhaustivité confine au ridicule et aggrave la culpabilité de patientes trop scrupuleuses ou négligentes.

- La suppression de l'alcool et surtout du tabac est impérative.

- Nutrition, supplémentation.

- Activités physiques, sports :

. il est souhaitable de garder une activité physique et les sportives ne cesseront pas brutalement toute activité. Il est important de se sentir bien dans son corps, les sports dangereux ou mécaniques ainsi que la compétition seront abolis ;

. les voyages et grands déplacements seront évités lors du dernier trimestre ;

. les rapports sexuels sans excès ne comportent aucun danger.

- Les médicaments : toute médication qui n'est pas formellement justifiée est à prohiber, notamment au premier trimestre de la grossesse. Pas d'automédication.

- Le conseil téléphonique est un élément à ne pas négliger : cela rassure.

 

SURVEILLANCE SPECIFIQUE :

1) La patiente présente une pathologie connue :

La grossesse survient sur un terrain pathologique pouvant être aggravé par la grossesse ou interférer sur son déroulement. L’avis spécialisé s'impose, jugeant les explorations à mettre en route, la conduite à tenir et lieu d'accouchement adéquat.

Cela concerne de nombreuses pathologies dont les plus fréquentes sont le diabète, l'HTA chronique, le lupus…

Les examens complémentaires seront fonction de la pathologie considérée, la surveillance obstétricale fera appel à des examens échographiques approfondis et à une surveillance de la vitalité fœtale : biométrie, Doppler, monitoring fœtal…
 

2) La patiente fait partie d'un groupe à risque :

L’interrogatoire et l'examen de la première consultation fait apparaître un ou plusieurs facteurs de risque : âge maternel, risque d'accouchement prématuré ; antécédent de mort fœtale in utero ou d'hypotrophie, maladie familiale ou génétique connue. Là aussi l'avis du spécialiste doit s'imposer pour déterminer la stratégie. Cet avis doit être demandé très rapidement, dès le début de la grossesse, voire même avant, si l'on a la chance de voir le couple avant le début de la grossesse. La précocité de la prise en charge spécifique est toujours très importante.

Plusieurs exemples simples illustrent cette situation :

- Antécédent d'hypotrophie. Faudra-t-il mettre en route après un bilan (lupus, reins) un traitement continu par de faibles doses d'aspirine dès la fin du 1er trimestre ?

- Femmes de 40 ans : Décision du mode de prélèvement concernant le caryotype (villosités choriales à 10 semaines ou amniocentèse à 17 semaines).

- Risque d'accouchement prématuré : Faut-il proposer un cerclage ? Organiser sur le plan social le bon déroulement de la grossesse ? Ces décisions doivent être prises dès le début de la grossesse afin d'éviter toute complication.
 

3) Une pathologie su​rvient lors de la surveillance des examens cliniques, biologiques ou échographiques :

La surveillance met en évidence une anomalie dans le déroulement de la grossesse : examen clinique anormal, menace d'accouchement prématuré, problème infectieux. L’avis du spécialiste peut être souhaitable.

Une situation particulière est réalisée par la découverte fortuite d'une anomalie à l'échographie. Des examens complémentaires sophistiqués (prélèvement de sang fœtal, examen Doppler) ; des avis complémentaires d'autres spécialistes peuvent alors être nécessaires. L’ensemble de cette prise en charge ne peut être réalisée que dans des centres spécialisés d'obstétrique à risque. Ceci est d'autant plus vrai que dans certains cas, l'accueil de l'enfant ne pourra se faire qu'avec la collaboration d'un centre de néonatologie.

Ces différentes orientations et une prise en charge associant plusieurs spécialistes représentent le canevas assurant la sécurité maximum.

 

2. Consultations du 2ème trimestre :

Les objectifs sont de :

- Vérifier la bonne évolutivité de la grossesse sur le plan clinique, biologique et échographique ;

- Confirmer que "tout se passe bien" en formulant les conseils adaptés ;

- Prendre des mesures nécessaires si une anomalie est révélée par la patiente ou lors de la consultation.
 

1) L'interrogatoire :

Les signes sympathiques de grossesse, lorsqu'ils existent, disparaissent, sauf parfois le pyrosis et la pollakiurie.

La vitalité fœtale est appréciée par les mouvements actifs du fœtus. La femme commence à sentir bouger son enfant en général vers le cinquième mois (22 SA) pour une première grossesse, plus précocement lors des grossesses ultérieures.

Au début mal individualisés, semblables à des effleurements ou à des bulles d'air dans le colon, ils seront, plus tard, franchement reconnus comme de petits coups intra-utérins.

Les contractions utérines sont recherchées. Au cours du deuxième trimestre, la femme ne les ressent habituellement pas. Seul, le palper de son utérus au cours d'une contraction lui en fait prendre conscience. Une contraction provoque un durcissement de l'utérus qui se concentre au centre de l'abdomen, devenant rond et tendu. Une contraction utérine dure environ quarante secondes puis cède. C'est principalement en fin de journée, en position allongée, détendue, la main posée sur son ventre que la femme ressent des contractions utérines. Peu fréquentes et indolores, ces contractions sont physiologiques et ne nécessitent pas de traitement. Si en revanche, elles sont fréquentes, en salves et douloureuses, elles sont alors pathologiques et doivent être traitées.
 

2) L'examen clinique :

* Examen général :

- Prise du pouls.

- La pesée : la prise de poids est portée sur une courbe en fonction du terme. Toute prise de poids rapide est considérée comme un signe d'alerte, en particulier vasculo-rénal.

- Prise de la pression artérielle.
 

* Examen gynéco-obstétrical :

- Palpation abdominale : la patiente est installée en décubitus dorsal, membres inférieurs étendus, les mains de l'examinateur sont posées à plat sur l'abdomen et dépriment doucement sa paroi de la pulpe des doigts ; l'exploration est méthodique et indolore, commençant par la région sus-pubienne, continuant par le fond utérin et se terminant par les parties latérales de l'utérus.

- Mesure de la hauteur utérine (HU) : en décubitus dorsal, vessie préalablement vidée, avec un mètre ruban déroulé à partir du bord supérieur de la symphyse pubienne, selon l'axe de l'utérus, jusqu'au fond utérin ; le chiffre correspondant à la hauteur utérine est indiqué par le bord cubital de la main qui tient le mètre ruban.

Entre 4 et 7 mois, on multiplie par 4 le nombre de mois pour obtenir la hauteur utérine moyenne correspondante. La règle est valable jusqu'à terme si l'on retranche 2 cm les 2 derniers mois.

HU à 4 mois 16 cm

HU à 5 mois 20 cm

HU à 6 mois 24 cm

HU à 7 mois 28 cm

HU à 8 mois 30 à 32 cm

HU à 9 mois 32 à 34 cm

La hauteur utérine doit augmenter entre 2 examens successifs à 1 mois d'intervalle. Ses anomalies (excès ou augmentation trop rapide, insuffisance) doivent conduire à un certain nombre de diagnostics différentiels d'une pathologie ovulaire, fœtale et/ou maternelle (cf. chapitres correspondants).

Il pourra également s'agir d'une grossesse plus avancée ou plus jeune, voire d'un arrêt de la grossesse ; le premier temps de la démarche étiologique consistera donc impérativement en la vérification du terme.

= Un arrêt de croissance à 2 examens successifs séparés d'un mois signe une hypotrophie fœtale. La vitalité de ces enfants précocement hypotrophes doit être surveillée par échographie ; les consultations seront rapprochées ; le pronostic fœtal est incertain.

= Un excès de volume utérin impose aussi le recours à l'échographie qui précisera s'il s'agit d'une macrosomie fœtale, d'un hydramnios ou d'une grossesse gémellaire.

- Auscultation des BCF :

A partir du 2ème trimestre, les bruits du cœur fœtal vont pouvoir être entendus lors de la consultation grâce à un détecteur à ultrasons utilisant l'effet Doppler.

Posé sur l'abdomen de la femme, en regard du cœur du fœtus, il va amplifier des battements réguliers et rapides (120 à 160 par minute). Ils sont comparés au bruit d'un galop de cheval ou encore à celui d'une locomotive. Pour le couple présent, pour la femme enceinte, cet instant est incontestablement le plus émouvant de la consultation.

Parfois des accélérations du rythme cardiaque sont nettement perçues, elles sont le plus souvent concomitantes aux mouvements fœtaux.

A partir de 20-22 SA, l'auscultation à l'aide d'un stéthoscope obstétrical uni-auriculaire (stéthoscope de Pinard) est recommandée. La localisation des bruits du cœur varie avec le terme, la position, la présentation et le côté du dos du ou des fœtus (l'épaule antérieure est un bon repère).

L'auscultation fœtale doit, en outre, associer le comptage de la fréquence des bruits du cœur (à dissocier du pouls maternel).

Toute anomalie du RCF : bradycardie, tachycardie, décélérations, arythmie, nécessite un bilan étiologique selon le terme et le contexte clinique comprenant, entre autres, une échographie doppler et un monitorage cardiotocographique.

- La pose d'un spéculum n'est pas systématique, mais faite si la patiente signale des saignements ou des pertes inhabituelles. Ainsi sera reconnue la responsabilité d'un ectropion dans une minime hémorragie, ou une infection à l'origine de sécrétions vaginales anormales.

- Le toucher vaginal estime la position du col utérin (le plus souvent postérieur), sa longueur (2-3 cm), sa consistance tonique et la fermeture du canal cervical.

Il est important de rappeler qu'il ne faut, en aucun cas, forcer l'ouverture du col, le cathétériser et dépasser son orifice interne avant terme ; cela afin d'éviter le risque infectieux et le traumatisme qui peut être responsable d'une rupture des membranes ou d'une hémorragie (attention aux languettes placentaires).

L'examen gynécologique est alors terminé, éventuellement complété par un examen général devant certains signes d'appel (par exemple, auscultation cardio-pulmonaire en cas de toux).

 S'il y a indication d'amniocentèse, celle-ci devra avoir lieu entre 17 et 19 SA.

 

 

 

Hu1
Hu2
Hu3

 

3) Surveillance clinique renforcée :

En fonction des antécédents, des facteurs de risque évalués lors des premières consultations, de la survenue d'éléments anormaux révélés par la patiente, l'examinateur ou l'échographiste, la surveillance prénatale pourra être renforcée, selon un rythme de consultations et de modalités d'investigations propres à la pathologie révélée.

Cette surveillance sera évidemment d'autant plus étroite que l'on s'approche du terme.

Citons les principales situations à risque :

- hypertension, RCIU dans les antécédents,

- diabète ou macrosomie fœtale,

- menace d’avortement tardif,

- anomalie du volume utérin,

- métrorragies,

- fièvre.

 

4) Les examens complémentaires :

- Biologiques.

- Echographiques (étude morphologique fœtale) : l'échographiste va procéder à un examen minutieux de tous les organes fœtaux et de sa morphologie externe. Celle-ci se déroule idéalement vers 22-24 SA (fin du cinquième mois) car c'est à cette période de la grossesse que tous les éléments fœtaux sont le plus accessibles à cet examen. On vérifie : 

. la croissance et l'harmonie des différents segments du squelette,

. les structures cérébrales, les ventricules à la recherche d'une éventuelle dilatation,

. le cœur et la bonne disposition des vaisseaux,

. l'estomac et tout le tractus digestif, 

. le rachis et le thorax,

. la face pour éliminer en particulier une fente palatine,

. l'abondance du liquide amniotique,

. les petits signes qui font craindre une anomalie chromosomique,

. enfin, on vérifie que le placenta est de structure normale et bien positionné à distance du col utérin.

On ne doit confier cet examen qu’à un échographiste de haut niveau, disposant d’un matériel performant. En effet, la découverte d’une anomalie organique modifie la prise ne charge de la grossesse et de l’accouchement.

Un examen doppler évalue le flux sanguin ombilical ou d'autres vaisseaux.

Au terme de l'échographie, un compte rendu est dressé qui indique tous les éléments qui ont été vus.

 

3. Consultations du 3ème trimestre :

Les examens du 3ème trimestre doivent non seulement établir le pronostic de la grossesse, mais aussi recueillir les éléments du pronostic de l'accouchement.

 

1) Examen général :

Pouls, tension artérielle (l'idéal est de la mesurer tous les 15 jours à partir de 32 SA), poids, œdèmes (sus-pubiens, membres inférieurs), varices…

 

2) Examen gynéco-obstétrical :

- Inspection : développement longitudinal ou transversal de l'utérus.

- Palpation de l’abdomen : c’est un élément diagnostique et pronostique fondamental de l'examen obstétrical : la détermination de la présentation du fœtus ; celui-ci présente 2 pôles : un pôle dur et régulier : la tête ; un pôle plus mou et irrégulier : le siège. Le plus souvent le fœtus est en présentation du sommet. Le côté du dos est repéré ; il se présente comme un plan dur et régulier le long d'un des flancs de la patiente. Il est particulièrement bien senti lorsque l'on fait faire le gros dos au fœtus en appuyant sur le fond utérin.

De plus, on peut apprécier le volume du liquide amniotique (cf. signe du flot).

Par ailleurs, la palpation donne le plus souvent lieu à des mouvements actifs ; excellent indice de réactivité du fœtus.

- Mesure de la hauteur utérine (HU) :

HU à 7 mois 28 cm

HU à 8 mois 30 à 32 cm

HU à 9 mois 32 à 34 cm

A la recherche aussi bien d'une macrosomie faisant redouter la dystocie que d'une hypotrophie faisant craindre la souffrance fœtale.

- Auscultation des BCF : leur siège d'écoute se situe en regard du cœur du fœtus, c'est-à-dire près de sa tête, du côté de son dos. Le rythme est rapide (entre 120 et 160 btt/mn), régulier avec des accélérations. Diagnostic différentiel : battements aortiques.

- Toucher vaginal : il explore :

. le col : longueur, perméabilité, souplesse, position,

. le segment inférieur,

. la présentation,

. la pelvimétrie interne.

Le segment inférieur se forme au 3ème trimestre entre le corps et le col utérin ; d'abord épais, il s'amplifie et s'amincit en se moulant sur le pôle fœtal, généralement en fin de grossesse chez la primipare et en début de travail chez la multipare.

La bonne ampliation est un élément favorable du pronostic de l'accouchement.

Le diagnostic de présentation, posé lors de la palpation abdominale, est confirmé par le toucher vaginal. Celui-ci précise la hauteur de la présentation (situation de son point le plus bas par rapport au plan des épines sciatiques : présentation haute et mobile, appliquée, fixée, engagée).

L'examen clinique du bassin est essentiel et doit être systématique à la consultation du 8ème mois ; il relève de l’obstétricien. Il vise à dépister les anomalies de formes et de dimensions, ainsi qu'à rechercher des malformations et des lésions traumatiques (cals de fractures).

Classiquement, la perception du promontoire est le signe patent d'un rétrécissement pelvien. En réalité la sémiologie doit être plus fine et il faut apprécier la hauteur du sacrum, sa concavité, la hauteur de la symphyse, l'ogive pubienne, le caractère saillant des épines sciatiques. Quant à l'appréciation du suivi des lignes innominées, il s'agit d'un signe un peu subjectif et difficile à apprécier.

Si l'examen clinique du bassin semble anormal, une radiopelvimétrie est prescrite ; elle fournira des renseignements sur l'allure générale du bassin et les dimensions de ses axes. La confrontation du volume fœtal au bassin maternel permet d'apprécier les possibilités d'accouchement par les voies naturelles. A noter qu'en cas de présentation du siège, cet examen est systématiquement fait.

Cette dernière consultation doit s'accompagner de recommandations concernant les signes qui doivent amener la patiente à consulter : contractions utérines régulières, perte de liquide, diminution des mouvements actifs fœtaux…

Elle doit aussi s'accompagner d'une convocation obligatoire au cas où l'accouchement ne serait pas intervenu au terme de 41 semaines.

 

4. Particularités de la consultation du 8ème et du 9ème mois :

Ces consultations sont réalisées idéalement par l'équipe obstétricale qui prend en charge l'accouchement.

Leurs objectifs sont :

- Etablir un pronostic obstétrical de l'accouchement : mode de présentation, volume fœtal, évaluation du bassin, obstacle prævia.

- Prévoir les modalités de l'accouchement : spontané, programmé, par voie basse ou césarienne.

 

1) Pronostic obstétrical - étude des possibilités d'accouchement :

- Hauteur utérine : elle permet de se faire une idée du poids fœtal. En cas de doute, une échographie doit être pratiquée pour évaluer la biométrie.

- Palpation de l'abdomen : elle permet l'étude de la présentation :

. céphalique, le plus souvent avec position gauche ou droite du dos,

. mobile au-dessus du détroit supérieur,

. fixée lorsqu'on ne peut plus la mobiliser,

. engagée lorsqu'on ne perçoit plus l'occiput.

- Toucher vaginal : il permet :

. de compléter l'étude de la présentation, siège ou céphalique,

. d'apprécier l'existence d'un segment inférieur et l'état du col plus ou moins "mûr" selon le degré de consistance (mou, souple ou rigide), sa longueur, son degré d'ouverture, sa position postérieure ou médiane, antérieure,

. d'évaluer le bassin : une femme de taille supérieure à 1,65 m et chaussant une pointure supérieure à 38 a 95 % de chances d'avoir un bassin normal.

En cas de doute ou systématiquement (sièges, transverse, utérus cicatriciel), une radiopelvimétrie est demandée.

. d'évaluer les parties molles, le périnée. Une vulve étroite, un périnée court et résistant peuvent gêner la progression de la présentation et incitent à les noter sur le dossier de la patiente (péridurale conseillée, périnéotomie préventive).

. de confirmer l'absence d'obstacle prævia.

A l'approche du terme, le col se centre dans le bassin, se ramollit, se raccourcit et progressivement s'entrouvre. C'est ce qu'on appelle la maturation cervicale. Elle précède l'entrée en travail.

 

Au total, la voie basse est acceptée avec :

- un pronostic favorable : présentation céphalique engagée Þ risque faible de césarienne,

- un pronostic moins favorable :

. présentation haute et/ou bassin limite, disproportion céphalopelvienne, utérus cicatriciel : risque de césarienne plus élevé après épreuve du travail,

. siège avec radiopelvimétrie normale.

 

2) L'accouchement programmé :

L'indication repose sur :

- des antécédents sévères, MIU avant terme par exemple,

- une souffrance fœtale chronique qui se décompense,

- une affection maternelle mal contrôlée,

- un obstacle prævia ou placenta prævia,

- bassin chirurgical,

- utérus cicatriciel défavorable,

- certaines situations pathologiques d'ordre médico-social.

L'accouchement se fera par voie basse ou par césarienne en fonction de l'indication et des données obstétricales.

 

4. Consultation d'anesthésie :

En France, le décret n° 94-1050 du 5 décembre 1994, oblige à une consultation préanesthésique : "lorsqu'il s'agit d'une intervention programmée", cette consultation ayant lieu "plusieurs jours avant l'intervention".

Cette obligation s'applique-t-elle aux femmes enceintes ?

- certainement, si une intervention est programmée (césarienne réglée),

- certainement encore si, pour une situation obstétricale donnée, l'anesthésie péridurale fait partie des bonnes pratiques actuelles : la grossesse multiple ou la présentation du siège en sont les exemples quotidiens.

Qu'en est-il de toutes les autres patientes pour lesquelles une analgésie obstétricale sera peut-être envisagée lors du travail ?

Le décret ne prévoit pas ce cas de figure, mais il ne paraît pas raisonnable d'envisager une consultation systématique préanesthésique pour toute femme enceinte : en effet, les patientes à grossesse et présentation normales, sans pathologie associée, tireront peu de profit d'une consultation préalable, sauf, bien sûr, si elles sont demandeuses d'une information plus précise sur la technique d'analgésie péridurale.

De plus, dans cette classe de patientes, une consultation à distance de l'accouchement ne mettra pas à l'abri d'une contre-indication de dernière minute : ainsi les parturientes fébriles et/ou thrombopéniques, même si aucun chiffre "limite" de température ou de plaquette ne fait l'unanimité, sont exposées au risque d'une contre-indication si le rapport bénéfice/risque de l'anesthésie péridurale penche en défaveur de la patiente.

Toutes ces raisons militent en faveur d'une indication raisonnée de la consultation préanesthésique en obstétrique.

 

5. Consultation de pédiatrie (vue par l'obstétricien) :

S'il est indispensable que le nouveau-né soit vu par le pédiatre plus ou moins tôt après la naissance, au cours de la grossesse normale, une consultation de pédiatrie apparaît superflue.

La consultation du pédiatre pendant la grossesse n'est pas réglementée, mais elle relève du bon sens et de l'état d'esprit périnatal. Leur avis est intéressant non seulement en cas de pathologies avérées créant un risque périnatal, mais aussi pour améliorer la performance de l'accueil à la naissance du nouveau-né.

 

Actuellement, il est raisonnable de demander un avis pédiatrique dans les situations suivantes (non exhaustives) :

- Risque d'AP, surtout avant 33 SA : le transfert maternel permet à la mère d'être en rapport avec l'équipe de néonatalogie avant la naissance, d'où une prise en charge non seulement médicale améliorée mais aussi psychologique ;

- Naissance programmée avant terme (surtout grossesse multiple) ;

- Nouveau-né à terme nécessitant une surveillance particulière (mère diabétique, épileptique, droguée, alcoolique ou ayant un traitement chronique pouvant retentir sur le nouveau-né, mère HIV positive, suspicion de RCIU) ;

- Nouveau-né porteur d'une pathologie malformative, suspect ou atteint d'une fœtopathie.

L'opportunité et le moment de l'extraction doivent en effet être discutés en équipe afin de réaliser le meilleur accueil néonatal possible, même si la décision et les modalités de l'extraction sont conditionnées par le contexte obstétrical.

Ainsi, l'équipe périnatale de base comporte obstétriciens, sages-femmes, anesthésistes et pédiatres.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

MATERIEL INDISPENSABLE POUR UNE CONSULTATION PRENATALE

 

- Toise et pèse-personne,

- mètre-ruban,

- appareil à tension + stéthoscope ordinaire,

- stéthoscope d'accoucheur ou appareil à effet Doppler,

- quelques spéculums,

- doigtiers,

- matériel pour réalisation de frottis vaginal : spatules d'Ayres, lames, fixateur,

- tubes stériles + écouvillons pour prélèvements bactériologiques,

- verres à urines + bandelettes pour recherche de glycosurie, albuminurie, nitrites (labstix, clinistix, multistix 8 SG++).

 

ROLE DE L'INFIRMIERE A LA CONSULTATION PRENATALE

 

- Accueillir les consultantes avec amabilité, les inscrire, rechercher éventuellement leur dossier. Les diriger sur les cabinets de consultation.

- Si c'est la première consultation :

. faire la prise de sang pour : groupe sanguin et facteur Rhésus, examens sérologiques de la syphilis, rubéole et toxoplasmose,

. ouvrir le dossier en écrivant correctement le nom et les renseignements d'identité et familiaux,

. donner tous conseils concernant la déclaration de grossesse et les démarches à accomplir auprès des différents organismes sociaux, les formulaires à remplir, etc.

- A chaque consultation, effectuer :

. pesée, prise de la TA et inscrire les résultats,

. examen d'urines (albuminurie, glycosurie),

. tout résultat anormal est signalé au médecin.

- Préparer et mettre à la disposition du médecin ou de la sage-femme le matériel nécessaire à l'examen obstétrical :

. linge propre ou allése papier à usage unique sur la table d'examen,

. doigtiers et lubrifiant, spéculums, pinces, compresses, coton,

. mètre-ruban,

. stéthoscope obstétrical et/ou à ultra-sons,

. appareil à tension et stéthoscope ordinaire.

Effectuer toute prise de sang ou toute injection prescrite.

- A la fin de la consultation :

. donner le prochain rendez-vous et l'inscrire sur une feuille qui est remise à la patiente,

. vérifier que tous les formulaires ont été remplis et que le carnet de maternité est à jour.

- A tout moment, rester aimable et disponible pour répondre à toutes les questions et fournir toutes les explications demandées par la femme ou sa famille.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 19/08/2019