Peau et grossesse

Les profondes modifications physiologiques et en particulier l'inondation hormonale de la grossesse entraînent des modifications de la peau et des phanères.

Nous allons étudier d'une part les modifications qui, du fait de leur fréquence et de leur bénignité peuvent être considérées comme physiologiques ; d'autre part, les modifications de l'évolution de certaines dermatoses au cours de la grossesse ; enfin, les affections spécifiques uniquement rencontrées au cours de la grossesse.

 

1. Modifications physiologiques de la peau et des phanères :

1) Les modifications de la pigmentation :

Une hyperpigmentation est observée de façon quasi constante au cours de la grossesse. Elle est diffuse, homogène, plus intense chez les brunes et particulièrement visible sur les aréoles mammaires, dans la région génitale, sur les zones précédemment pigmentées (éphélides, nævi) et sur la ligne "blanche" abdominale.

Cette hyperpigmentation, qui débute précocement pendant la grossesse, va diminuer après l'accouchement, mais une pigmentation plus ou moins accentuée peut persister pendant des mois ou des années.

Le masque de grossesse ou chloasma ou mélasma survient chez environ 70 % des femmes enceintes ; il apparaît vers le 3ème mois de grossesse, surtout en période ensoleillée.

Il est constitué de taches brunes de contours irréguliers, nettement limitées, de pigmentation brune ou marron, grossièrement symétriques, observées sur le front, les tempes, les joues et les lèvres supérieures.

Etiologie : De nombreux facteurs sont impliqués : exposition solaire, augmentation de la sécrétion de MSH (Melanocyte Stimulating hormone) et surtout l'action synergique des estrogènes et de la progestérone qui sont des stimulants mélanocytaires.

Les plaques disparaissent habituellement dans l'année qui suit l'accouchement, s'il n'y a pas d'exposition solaire, pour réapparaître parfois à la prise d'une pilule contraceptive. 

Si les lésions persistent, un traitement dépigmentant local à base d'hydroquinone (Clermine ®, Leucodinine B ®), peut-être proposé, associé à une crème solaire écran total (Sunskin ®), tous les jours, pendant plusieurs mois.

Traitement préventif : protection de la peau avec un écran total, indice fort, chaque fois que le visage est exposé.

 

2) Les poils et les cheveux :

- Une hypertrichose peut être observée pendant la grossesse, particulièrement chez certaines femmes prédisposées génétiquement. Elle disparaît dans les 6 mois après l'accouchement.

- Un hirsutisme vrai à disposition masculine est parfois observé, et doit toujours faire l'objet d'une enquête approfondie à la recherche d'une cause, telle une tumeur virilisante de l'ovaire.

- L'atteinte des cheveux est surtout observée après l'accouchement : c'est l'effluvium télogène.

Cette chute de cheveux s'explique par la modification du cycle pilaire au cours de la grossesse sous l'influence des hormones estrogéniques.

En effet, la phase de formation et de croissance des cheveux (anagène) est prolongée tandis que la phase de régression et de destruction du poil (télogène) est bloquée : ce phénomène explique la moindre chute de cheveux observée pendant la grossesse.

Après l'accouchement, le blocage est levé, avec passage brutal de la majorité des cheveux anagènes vers la phase télogène. Cela explique le risque de chute de cheveux plus ou moins diffuse et parfois impressionnante, survenant dans un délai de 1 à 5 mois. Cette alopécie se répare habituellement en quelques mois mais peut nécessiter un traitement si celle-ci est importante : vitamines : Bépanthène ® (Vit. B5), Biotine ® (Vit. H) en cp et solution injectable IM, fer si la ferritine plasmatique est inférieure à 50 ng/ml et localement Minoxidil ®.

Une récidive à chaque grossesse est possible.

 

3) Les modifications vasculaires :

- Des angiomes stellaires apparaissent entre le 2ème et le 5ème mois de la grossesse chez 70 % des femmes, sur la face, le cou, le thorax et les membres supérieurs. Ce sont des ponctuations rouges avec un nid central et des arborisations périphériques, de petite taille qui s'effacent à la vitro pression.

Ils disparaissent dans les 3 mois suivant l'accouchement, ne nécessitant aucun traitement.

S'ils persistent, on peut effectuer une électrocoagulation avec une aiguille fine, en dehors des périodes ensoleillées. 

- Une érythrose palmaire est fréquente chez 2/3 des femmes enceintes survenant pendant le premier trimestre de la grossesse, parfois localisée sur les éminences thénars et hypothénars. Il s’agit d’une coloration rose-violacée de la paume des mains (et de la plante des pieds). Elle disparaît sans traitement dans la semaine qui suit l'accouchement.

- Les varicosités et varices surviennent dans 40 % des cas surtout sur les jambes. 

Elles apparaissent vers le 3ème mois de la grossesse, souvent sur terrain familial prédisposant.

- Les œdèmes observés concernent 50 % des femmes, particulièrement aux paupières ; ils doivent être différenciés d’œdèmes d'autres cas.

 

4) Les modifications du tissu conjonctif :

Elles sont bien mises en évidence par l'apparition de vergetures qui correspondent à la destruction irréversible des fibres élastiques et du collagène du derme.

La pathogénie de cette atteinte est mal connue : elle correspond probablement à l'association de la distension mécanique brutale de l'abdomen pendant la grossesse, sur un terrain familial prédisposé, avec l'effet aggravant de l'accroissement des estrogènes et des corticoïdes surrénaliens.

Les vergetures s'installent dès la première grossesse et siègent avec prédilection sur le ventre, les seins, les cuisses et les fesses. Leur apparition ou non dépend de la mise en œuvre d'une prévention et de la qualité de peau de la patiente.

En effet, quand la peau est étirée, elle se déshydrate et suscite un prurit local : il faut la nourrir. Des crèmes prévenant l'apparition des vergetures existent. Au début de la grossesse, elles sont utiles sur les cuisses, l'extérieur des seins et le haut des fesses. Plus tard, quand le ventre se forme, on les applique sur la partie basse, sous l'ombilic et ensuite sur toute la surface de l'abdomen.

Au plan clinique, ces vergetures, d'abord rouge-pourpre ou rose, vont évoluer progressivement vers un aspect de sclérose et de cicatrice atrophique, blanche et définitive, malgré une atténuation avec le temps.

Elles surviennent à des degrés d'intensité variable chez près de 90 % des femmes enceintes.

II n'y a pas de traitement actuel de cette affection.

En prévention, on conseille des massages matin et soir, sur les zones prédisposées avec une crème "antivergetures" ou une bonne crème hydratante (Simulcium G ®, Phytolastil ®), pendant toute la durée de la grossesse et, pendant les 2 mois qui suivent l'accouchement.

 

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2. Effets de la grossesse sur les dermatoses préexistantes :

Certaines dermatoses préexistantes sont modifiées dans leur évolution par la grossesse.

1) Acné :

La grossesse influence, habituellement de manière bénéfique, l'acné. Cela peut être expliqué par l'afflux des hormones femelles et leur activité anti-androgène.

Les traitements généraux sont contre-indiqués durant la grossesse, qu'il s'agisse des tétracyclines (risques pour la dentition de l'enfant), des traitements hormonaux (contraceptif hormonal, anti-androgène) et surtout les rétinoïdes aromatiques qui sont fortement tératogènes nécessitant une contraception 3 mois après l'arrêt du traitement avant d'envisager une grossesse.

 

2) Psoriasis :

L’effet de la grossesse est variable, soit amélioré (32 %), soit sans effet (50 %), soit aggravé (18 %).

Les traitements locaux à base de corticoïdes sont le seul recours. La puvathérapie (psoralènes + UVA) et les autres traitements (rétinoïdes, goudrons, dioxyanthranol, caryolysine), étant contre-indiqués chez la femme enceinte.

 

3) Dermatite atopique :

Certaines femmes ayant un antécédent atopique de l'enfance (eczéma ou asthme), et qui n'en souffraient plus depuis des années, voient apparaître un eczéma atopique tenace au cours d'une grossesse ou au décours d'un accouchement.

Le traitement associe antiseptique (Cytéal ®, Septéal ®), corticoïdes locaux, antibiotiques locaux (Fucidine ® Crème), et graissage de la peau (urée, cold cream).

En cas de prurit très important : antihistaminiques per os, et en cas de surinfection : antibiotiques per os.

 

4) Nævi :

Les modifications de forme, de taille, d'épaisseur et de couleur durant la grossesse sont habituelles, tout comme l'apparition de nouveaux éléments.

Pour tout nævus suspect, une exérèse simple sous anesthésie locale, parfaitement bien tolérée durant la grossesse, sera pratiquée avec examen histologique.

 

3. Affections spécifiques de la grossesse :

Le prurit est un phénomène fréquent au cours de la grossesse. Il correspond parfois à un tableau bien étiqueté : prurit gravidique, herpès gestationnis.

II peut également être le témoin d'un certain nombre de dermatoses, considérées comme spécifiques de la grossesse, mais dont l'autonomie est discutable.

1) Prurit gravidique :

- considéré comme une forme mineure de l'ictère gravidique récidivent ;

- le prurit est couramment observé au cours de la grossesse, particulièrement dans les derniers mois et curieusement lors d'une 2ème grossesse ;

- débute au niveau de l'abdomen, du tronc et des extrémités puis se généralise ;

- prurit intense avec lésions de grattage ;

- une cholostase doit toujours être recherchée :

. augmentation des phosphatases alcalines, des g-GT et des 5 nucléotidases ;

. les transaminases sont nombreuses ;

. la bilirubine est normale ou légèrement augmentée.

Le pronostic maternel est très bon : le prurit disparaît quelques jours après l'accouchement mais une récidive à chaque grossesse ultérieure ou lors de prise d'estroprogestatifs est possible.

Le pronostic fœtal est plus discuté : certains pensent qu'il y a un risque accru de prématurité et de mortalité périnatale.

Au plan thérapeutique, on propose en cas de :

- prurit modéré : un traitement local antiprurit (Sédagel ®, Sédax ® crème, Sarnol ® lotion) associé à des antihistaminiques non contre-indiqués pendant la grossesse (Polaramine ®, Primalan ®),

- dans les formes sévères : on utilisera la cholestyramine (Questran ®) : 2-3 sachets / j.

Les indications à la prescription de cholestyramine pendant la grossesse sont exceptionnelles et réservées aux cas sévères : prurit intense lié à une cholestase gravidique sévère.

 

2) Herpès gestationnis ou Pemphigoïde gestationnis :

Maladie bulleuse auto-immune proche de la Pemphigoïde bulleuse qui survient pendant la grossesse chez les femmes multipares lors du 1er ou 2ème trimestre de la grossesse ou dans le post-partum immédiat.

Elle se caractérise par un dépôt de complément et éventuellement d'IgG à la jonction dermo-épidermique.

C'est une affection rare, survenant avec une fréquence de 1 pour 4 000 grossesses et mettant en jeu le pronostic fœtal.

L’éruption, souvent précédée de sensation de cuisson et de prurit, débute fréquemment au pourtour de l'ombilic par des papules érythémateuses et œdémateuses, souvent d'aspect urticarien sur lesquelles surviennent secondairement des vésicules ou des bulles de grande taille ; des aspects en cocarde sont courants.

Le traitement repose sur une corticothérapie générale (0,5 à 1 mg/kg/j de prednisone) jusqu'à l'accouchement et pendant le post-partum immédiat pour améliorer l'état de la mère, prévenir une extension des décollements cutanés et éviter les complications fœtales (mort in utero, prématurité).

 

3) Les prurigos de la grossesse :

Il s'agit d'un ensemble d'entités mal définies.

On distingue des prurigos précoces et des prurigos tardifs.

a) Les prurigos précoces surviennent au cours du 1er trimestre :

- Le prurigo gravidique : fréquent, caractérisé par de petites papules prurigineuses, excoriées, des épaules, bras et cuisses, bénin, qui disparaît 3 mois après l'accouchement, souvent sur terrain atopique.

Traitement par antihistaminiques et corticoïdes locaux. Le pronostic materno-fœtal est excellent.

- La dermatose papuleuse de la grossesse : affection exceptionnelle formée de petites papules fermes, très prurigineuses, disséminées, surtout sur les membres. Biologiquement, elle s'accompagne d'une augmentation nette des HCG urinaires.

Le pronostic est bon chez la mère, des récidives étant possibles lors d'autres grossesses. Par contre le pronostic fœtal serait sombre avec 30 % de mortalité.

Le traitement repose sur la corticothérapie par voie générale (1-2 mg/kg/j de prednisone).

b) Au dernier trimestre de la grossesse : on peut observer fréquemment des éruptions regroupées sous le nom de PUPP (Prurit Urticarial Papules and Plaques of Pregnancy).

Ces lésions débutent les 5 dernières semaines de la grossesse, chez les primipares, sous forme de rash composé de papules et plaques urticariennes en cocarde, très prurigineuses, localisées sur l'abdomen, fesses, cuisses et sur les éventuelles vergetures.

Elles disparaissent quelques jours ou semaines après l'accouchement et peuvent récidiver lors de grossesses ultérieures.

Le diagnostic paraclinique est plutôt un diagnostic d'élimination : l'histologie avec immunofluorescence permet surtout d'éliminer un herpès gestationnis.

II n'y a aucun marqueur spécifique de la PUPP. La pathogénie reste inconnue.

Le traitement sera symptomatique : antiprurigineux locaux (Sédagel ®, Sédax ®), corticoïdes locaux, et pour certains corticothérapie générale à faible dose (30-40 mg/j de prednisolone [Solupred ®]) ; les antihistaminiques sont inefficaces.

 

Bref :

Malgré l'apparente complexité de ces différentes étiologies, un bilan simple suffit, après avoir éliminé une autre cause de prurit chez la femme enceinte (gale, eczéma, urticaire, toxidermie).

 

 

Prurit et dermatoses spécifiques de la grossesse

Prurit

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 18/08/2018