Accouchement prématuré

C'est un déclenchement intempestif du travail, avec modifications cervicales irréversibles, qui fait suite à une menace ± longue qui n'a pu être maîtrisée par le traitement, ou se faire d'emblée sans qu'on ait eu le temps de l'instaurer.

Il survient par définition entre la fin de la 28ème et celle de la 36ème SA (il représente 7 % des accouchements).
 

La prématurité est grave immédiatement en fonction de l'immaturité des organes fœtaux, mais elle peut aussi avoir des conséquences lointaines : en effet, 20 à 30 % des prématurés décèdent, et pour les survivants 1/5 a des séquelles neurologiques.

L'accouchement prématuré doit se faire dans un milieu spécialisé en présence d'un pédiatre.
Le souci est ici de rendre la naissance la plus atraumatique possible, étant donné la fragilité du fœtus.

On a assisté ces dernières années à une augmentation du taux des césariennes, surtout avant 34 SA.

Le mode d'accouchement avant 34 SA fait l'objet de réponses très variables selon les centres, témoignant de la difficulté à poser les indications de césarienne.

La dysgravidie sévère semble être l'indication prédominante dans toutes les séries.

 

1. Principaux risques : 

Il existe 4 risques :

1) Drogues :

Il faut proscrire les morphino-mimétiques (péthidine), les neuroleptiques (droleptan ®), et les anxiolytiques (diazépam).

Nous préconisons l'analgésie péridurale ou encore, si celle-ci n'est pas possible l'anesthésie des N. honteux interne s'il existe une indication d'extraction instrumentale.

2) Hypoxie :

Il faut oxygéner la mère, la mettre en DLG afin d'empêcher la compression de la VCI et de l'aorte lors des contractions utérines. En l'absence de ces précautions, on peut voir apparaître une anoxie chez le fœtus (qui sera détectée par les altérations du RCF).

L'acidose fœtale est appréciée au pH-mètre en salle de travail par prélèvement de sang fœtal si la PDE est rompue.

3) Infection :

Elle est d'autant plus à craindre que la rupture des membranes est plus ancienne (> 24h). En salle de travail lors de l'accouchement, l'asepsie doit être rigoureuse. L'antibiothérapie prophylactique est entreprise en cas d'hyperthermie et lorsque l'on retrouve un germe au cours d'un prélèvement d'écoulement de LA.

4) Traumatisme obstétrical :

On a assisté ces dernières années à une augmentation du taux des césariennes, en particulier avant 34 SA.

Le mode d'accouchement avant 34 SA fait l'objet de réponses très variables selon les centres, témoignant de la difficulté à poser les indications de césarienne.

La dysgravidie semble être l'indication prédominante dans toutes les séries.

 

2. Accouchement prématuré : 

1) L'accouchement prématuré est caractérisé par la :

- fréquence de la présentation du siège,

- dystocie dynamique fréquente (RPM, mauvaise accommodation),

- progression vicieuse du fœtus de petit volume,

- fragilité du fœtus immature.

2) Conduite à tenir :

La surveillance du travail doit être monitorisée.

Il faut oxygéner la mère, la mettre en DLG afin d'empêcher la compression de la VCI et de l'aorte lors des contractions utérines.

En l'absence de ces précautions, on peut voir apparaître une anoxie chez le fœtus (qui sera détectée par les altérations du RCF).

- corriger la dynamique utérine, respecter la PDE jusqu'à dilatation complète,

- éviter les TV répétés surtout si RPM,

- expulsion: la plus atraumatique possible:

. surveillance de la progression, qui est souvent anarchique,

. protéger la tête contre le périnée,

. épisiotomie systématique,

. forceps ganté ou spatule (ventouses contre-indiquées).

- une RU peut être indiquée dans un but étiologique,

- suture d'une épisiotomie au B.O sous AG ou péridurale, et fréquemment par infiltration des N. honteux.

- le placenta doit être étudié, faire des prélèvements.

3) Prévention de l'infection :

Elle est d'autant plus à craindre que la rupture des membranes est plus ancienne (> 24 h). En salle de travail, l'asepsie doit être rigoureuse.

L'antibiothérapie est entreprise en cas d'hyperthermie et lorsque l'on retrouve un germe au cours d'un prélèvement d'écoulement de LA.

4) Analgésie en cours de travail :

Elle revêt une grande importance du fait du contexte et de l'angoisse maternelle. On a pu constater un meilleur état fœtal chez les prématurés après péridurale par rapport aux accouchements sans anesthésie.

Il faut éliminer les opiacés responsables de modifications du RCF, de travail trop rapide et de dépression respiratoire néonatale.

Si l'analgésie péridurale n'est pas possible, l'anesthésie des nerfs honteux interne est préconisée s'il existe une indication d'extraction instrumentale.

 

3. Prise en charge immédiate de l'enfant :

C'est un facteur déterminant du pronostic.

Il faut le confier au néonatologue pour :

- désobstruction systématique,

- réanimation selon le score d'Apgar,

- éviter de le refroidir,

- examen général complet à la recherche de malformations,

- prélèvement des différents orifices, et au niveau du cordon (NFS, Hb, glycémie, GDS).

Les progrès de cette prise en charge immédiate permettent une survie de 70 % des enfants de plus de 1000 gr.

 

4. Risques maternels :

Ils sont directement liés à l'affection causale :

- causes générales : cardiopathies, toxémies, diabète, infections maternelles,

-   "    "     obstétricales : GG, placenta prævia, hydramnios,

-   "    "    utérines : malformation (risque de rupture utérine), synéchie utérinefibrome utérin (complications),

- et aux risques iatrogènes : liés à l'usage des ß-mimétiques (OAP, AVC, ischémie cardiaque).

 

5. Risques fœtaux (prématurité) :

- Détresse respiratoire par MMH,

- ictère, anémie,

- hypocalcémie, hypoglycémie.

Les détresses respiratoires graves constituent la principale complication et sont d'un pronostic particulièrement sombre.

D'où l'intérêt de réaliser cet accouchement à proximité d'un centre spécialisé de réanimation néonatale.

Le pronostic dépend de l'âge gestationnel, du poids et de l'étiologie.

 

6. CAT après l'accouchement prématuré :

Après un accouchement prématuré, même si la cause peut paraître évidente (déménagement par exemple), il faut effectuer une enquête approfondie :

- révision utérine à la recherche d'une malformation,

- examen macroscopique, histologique et bactériologique du placenta,

- un ECBU de la femme,

- des prélèvements bactériologiques chez l'enfant à la recherche d'une infection transmise.

A distance de l'accouchement, 3 mois après environ, on fera :

- une HSG à la recherche d'une malformation ou d'une béance cervico-isthmique,

- un calibrage du col à la recherche d'une béance cervico-isthmique (bougie N° 8).

 

Pour les autres grossesses, on effectue :

- un cerclage du col au cours de 1er trimestre en cas de béance,

- un dépistage et un traitement correct de toute infection uro-génitale,

- un dépistage des facteurs de risque (Cf MAP).

 

7. Conclusion :

Le prématuré est un nouveau-né immature particulièrement fragile, qui nécessite un accouchement atraumatique dans les meilleures conditions possibles au sein d'une équipe obstétrico-pédiatrique qui seules permettront d'éviter l'hypoxie en per-partum, ainsi que les séquelles psychomotrices si fréquentes et de le réanimer si besoin.

Ce n'est que dans ces conditions que les taux de mortalité-morbidité s'abaisseront.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 26/02/2020