Placenta prævia

1. Définition :

Le placenta prævia est caractérisé par son insertion basse, vicieuse, sur le segment inférieur, cette insertion étant source d'accidents hémorragiques.

- Normalement le placenta s'insère sur l'une des faces et/ou le fond du corps de l'utérus.

- Le segment inférieur se forme au 3ème trimestre de la grossesse aux dépens de l'isthme. Il mesure 10 cm environ.

Un placenta est prævia quand il s'insère en totalité ou en partie sur ce segment inférieur. Mais on note que :

. sur le plan anatomique, dans 25 % des accouchements environ, l'examen des produits de la délivrance retrouve un petit côté des membranes inférieur à 10 cm (taille du segment inférieur) témoignant donc d'un placenta inséré en partie sur le segment inférieur ;

. sur le plan échographique, la localisation du placenta peut varier jusqu'à une date proche du terme : c'est le phénomène de migration du placenta.

La fréquence du placenta prævia est de l’ordre de 0,3 à 0,5 % des grossesses.

 

2. Facteurs favorisants :

Certains sont bien connus. Il s'agit :

- de la multiparité ;

- des antécédents d'avortement spontané (ou provoqué) avec curetage,

- de toutes les manœuvres endo-utérines ;

- des cicatrices utérines (césarienne, myomectomie, cure de synéchie) ;

- des séquelle d'endométrite ;

- des antécédents de placenta prævia ;

- de la gémellité : placenta volumineux, très étalé, débordant sur le segment inférieur ;

- des fibromyomes sous-muqueux, des malformations utérines.

 

3. Classification anatomique :

1) Pendant la grossesse :

Au cours de la grossesse, les placentas prævia sont classés en quatre stades par rapport à l'orifice interne du col (stades de Macafee) :

– stade I : placenta latéral dont le bord inférieur reste à distance de l’orifice interne du col ;

– stade II : placenta prævia marginal qui affleure l’orifice interne du col ;

– stade III : placenta prævia partiel où une partie seulement du col est recouverte ;

– stade IV : placenta prævia central ou total, recouvrant en totalité l’orifice interne du col.

Placenta praevia classification2) Pendant le travail : 

Il faut tenir compte de la dilatation du col au moment de l'examen. Ainsi, on distinguera :

- le placenta prævia recouvrant, partiellement ou totalement ;

- du placenta prævia non recouvrant (ou marginal).

 

4. Physio-pathologie :

Les hémorragies du placenta prævia :

- Mécanisme :

. pour les variétés périphériques (latérales et marginales), les contractions physiologiques de Braxton Hicks entraînent le décollement d'une languette placentaire, ouvrant ainsi les sinus utérins qui saignent ;

. pour les formes recouvrantes, il s'agit plutôt d'un clivage entre le placenta et l'utérus du à la formation du segment inférieur au 3ème trimestre et à la dilatation progressive du col pendant le travail.


- L'hémorragie fœtale est possible et assez fréquente : en effet, au cours du décollement d'un bord placentaire, des villosités peuvent se déchirer, entraînant une hémorragie fœtale, avec passage d'hématies fœtales non seulement dans le sang des pertes vaginales, mais aussi dans la circulation maternelle, d'où deux conséquences possibles :

. immunisation en cas d'incompatibilité Rhésus ;

. et anémie fœtale rendant le fœtus beaucoup plus sensible à l'hypoxie.

 

5. Diagnostic positif :

1) Au cours de la grossesse (3ème trimestre) :

- Le principal motif de la consultation en urgence est l’hémorragie.

Elle est d'apparition brutale, souvent au repos, faite de sang rouge qui coagule. Elle est indolore, en dehors des contractions utérines.

Elle est souvent récidivante, après plusieurs épisodes au 1er ou au 2ème trimestre de la grossesse.

- Signes généraux : on apprécie le retentissement hémodynamique du saignement sur la coloration des muqueuses, la prise du pouls et de la tension artérielle.

- Signes physiques :

. à la palpation : l'utérus est souple, bien relâché ; il existe souvent une présentation anormale (transversale, oblique, podalique) ou céphalique anormalement haute et mobile, mal accommodée au détroit supérieur ;

. les bruits du cœur fœtal sont perçus ;

. L'inspection de la vulve et la mise en place prudente d'un spéculum s'assureront de l'origine endo-utérine du saignement ;

. Le toucher vaginal prudent, s'il était effectué, noterait un col souvent dévié, une présentation haute et mobile, et retrouverait parfois la sensation de masse spongieuse correspondant au placenta.
 

- Echographie obstétricale : c'est l'examen-clé du diagnostic. Pour plus de détails : Cf chapitre spécial
 

- Tout saignement du 3ème trimestre de la grossesse impose de pratiquer une échographie en urgence avant de faire un toucher vaginal qui peut déclencher une hémorragie cataclysmique. Cette échographie fera le diagnostic de placenta prævia et en précisera le type anatomique.

 

2) Pendant le travail :

- Les hémorragies sont constantes.

- La palpation apprécie la présentation.

- L'auscultation et le monitorage du RCF apprécient la vitalité fœtale et recherchent des signes de souffrance (tachycardie, ralentissements, voire bradycardie).

- L'échographie en salle d'accouchement appréciera la variété anatomique du placenta prævia (recouvrant ou périphérique).

- Le toucher vaginal (contre-indiqué dans le stade IV) tente d'apprécier le degré de dilatation et la hauteur de la présentation.

 

6. Formes cliniques :

1) Formes symptomatiques :

- Formes asymptomatiques, découvertes par une échographie ou lors de l'examen du délivre après l'accouchement.

- Formes révélées par :

. une amnioscopie ou un toucher vaginal qui peuvent déclencher une hémorragie très grave,

. une présentation transversale à terme,

une incision utérine lors d’une césarienne, 

une délivrance artificielle laborieuse

. un examen systématique du placenta grâce au petit côté des membranes, inférieur à 10 cm.
 

2) Formes anatomiques :

- Placenta prævia central ou total (stade IV) qui peut rester asymptomatique jusqu'au début du travail ; il est associé à des défauts d’accommodation de la présentation fœtale. Les contractions utérines entraînent une hémorragie abondante.

- Le placenta prævia marginal affleure l'orifice interne du col (stade III) :

. l'antérieur rend l'hystérotomie segmentaire de la césarienne difficile et dangereuse (risque d'anémie fœtale grave).

. le postérieur devant le promontoire est une variété particulièrement dangereuse, car il empêche la tête fœtale de s’engager et il favorise les compressions funiculaires ainsi que les procidences du cordon. 

- Placenta prævia latéral qui reste à distance de l'orifice interne du col, le plus souvent asymptomatique, découvert lors de l'échographie systématique du 8ème mois.
 

3) Formes compliquées :

- Procidence du cordon, 4 fois plus fréquente que dans les accouchements normaux ;

. favorisée par une insertion excentrée, déclive ou vélamenteuse ;

. elle peut succéder à une rupture spontanée ou artificielle des membranes.

- Placenta accreta : adhérence anormale du placenta au myomètre due à l'absence partielle ou complète de plaque basale. Elle est favorisée par la multiparité, les césariennes et curetages antérieurs, les synéchies ; le placenta prævia accreta peut se compliquer d'hémorragie massive, de CIVD, de rupture du segment inférieur provoquée par la délivrance artificielle.

- L’association à un hématome rétroplacentaire concerne le plus souvent un hématome décidual marginal (risque multiplié par 20). L’association à un hématome décidual basal, rencontré dans 1,5 % des placentas prævia, est beaucoup plus redoutable (CIVD), car elle est souvent méconnue, d’où une mortalité périnatale atteignant 80 %.

 

7. Pronostic :

1) Pronostic maternel :

- La mortalité est quasi nulle dans les pays développés sous réserve d'un diagnostic précoce et d'une prise en charge rapide et adéquate (transfusions, extraction par césarienne). 

Quelques rares décès maternels sont encore possibles à la suite d’une hémorragie grave de la délivrance, principalement dans les insertions accreta et lors des défibrinations massives.

- La morbidité est encore importante : l'anémie des suites de couches est fréquente, et prédispose aux accidents infectieux (endométrites, septicémies) et thrombo-emboliques.
 

2) Pronostic fœtal :

- La mortalité périnatale est encore importante (5 à 20 %) : elle est essentiellement liée à la prématurité (source de complications respiratoires et neurologiques).

- La morbidité néonatale : détresse respiratoire par maladie des membranes hyalines (MMH), RCIU, anémie, infection, ictère, hypocalcémie, malformations (2 à 3 fois plus fréquentes).

 

8. Diagnostic différentiel :

1) Hémorragies d'origine cervico-vaginale ou vulvaire :

L’examen au spéculum vérifie que l’hémorragie est d’origine endo-utérine et élimine ainsi une lésion de la muqueuse vaginale ou du col (polype, cervicite, ectropion, cancer).
 

2) Hémorragies d'origine endo-utérine au 3ème trimestre :

- Rupture utérine :

. douleur très intense ;

. collapsus qui n'est pas expliqué par l'hémorragie externe modérée ;

. fœtus mort le plus souvent.


- Hématome rétroplacentaire :

. signes de toxémie gravidique ou notion de traumatisme ;

. contracture utérine douloureuse ;

. métrorragies noirâtres peu abondantes ;

. état de choc ;

. mort fœtale parfois ;

. oligurie avec protéinurie ;

. coagulopathie de consommation, voire CIVD.


- Hématome décidual marginal : il s’agit d’une rupture veineuse d’un sinus marginal au bord du placenta (normalement inséré).

Le tableau est celui d’une menace d’accouchement prématuré hémorragique avec échec de la tocolyse. L’échographie peut objectiver une languette placentaire décollée, le plus souvent au bord inférieur du placenta dans la région isthmique.

L'hémorragie est moins importante que dans le placenta prævia ; le pronostic materno-fœtal est bon.

Après la délivrance, on note un hématome ancien, en croissant périphérique, en contact avec la face inféro-externe des lobules marginaux qui ne sont pas altérés.

Dans près de la moitié des cas, aucune cause évidente n’est retrouvée pour cette hémorragie sans douleur spécifique, avec une insertion placentaire normale.
 

3) Hémorragies au cours du travail :

- Hématome rétroplacentaire : survenant surtout après rupture artificielle des membranes ou évacuation trop rapide d'un hydramnios, avec signes de souffrance fœtale hypoxique.

Le diagnostic se discute surtout dans les formes atypiques :

. avec hémorragie abondante, parfois de sang rouge ;

. absence de contracture utérine mais hypercinésie de fréquence ou épisode de mauvais relâchement entre les contractions utérines ;

. absence de signe toxémique.

- Rupture utérine sur utérus cicatriciel : avec collapsus et désunion de cicatrice utérine, cette dernière pouvant être exsangue, réduite à une simple douleur sus-pubienne.

- Hémorragie de Benkiser : rupture d'un vaisseau du cordon dont l'insertion est vélamenteuse, avec souffrance fœtale aiguë et liquide amniotique sanglant.

 

Diagnostic différentiel du placenta prævia
 

Signes

Placenta prævia

Hématome rétroplacentaire

Rupture utérine

Hémorragies

Récidivantes, indolores, de sang rouge, coagulable

Sang plutôt noir, incoagulable

Sang rouge coagulable

Douleurs

absentes

+++

+++

Signes généraux en accord avec l’hémorragie vaginale visible

+++

(hémorragie entièrement extériorisée)

Non

(collection sanguine dans l’hématome)

Non

(hémopéritoine)

Hypertonie utérine

Non

+++

Non

Fœtus

Présentation pathologique

Normal

Sous la peau

Toucher vaginal

A éviter (matelas placentaire)

Col ferme, rigide

Non contributif

Valeur de l’échographie

Diagnostic positif et diagnostic des formes anatomiques

Valable uniquement dans les formes récentes et antérieures

Hémopéritoine

Coagulation

Normale

CIVD

Normale

Mortalité périnatale (%)

4-7

30-40

90

 

 

9. Evolution :

De nombreuses études ont montré que la majorité des placentas bas insérés au 2ème trimestre ne sont plus prævia à terme. Ce phénomène appelé "migration placentaire" survient avec une ampleur de 5 à 9 cm. L’apparente ascension du placenta est liée à une croissance préférentielle de l’organe vers le fond utérin mieux vascularisé et à une atrophie des villosités les plus basses. Cette atrophie peut cependant laisser à nu les vaisseaux courant sur les membranes, d’où un risque de vaisseaux fœtaux prævia dans le cadre d’une insertion vélamenteuse du cordon.

La "migration" du placenta est aussi due au développement du segment inférieur qui atteint près de 10 cm à terme alors qu’il s’agit d’une zone virtuelle en dehors de la grossesse.

Ne restent véritablement prævia que les placentas qui sont symétriques par rapport au col et qui recouvrent l’orifice interne du col d’au moins 1 cm à 22 SA. Ce phénomène de "migration" implique qu’aucune décision sur le mode d’accouchement ne doit être prise avant une dernière échographie faite vers 36 SA.

 

Lors d’une prise en charge active par un traitement conservateur, l'évolution du placenta prævia est imprévisible ; la grossesse est surtout exposée à :

. des récidives hémorragiques (60 %), 

une RPM (15 % des cas), qui a souvent un effet bénéfique sur les saignements, mais expose aux risques d'accouchement prématuré, d'infection amniotique et de procidence du cordon.

. enfin un accouchement prématuré fréquent (50 %) et aggrave le pronostic fœtal.

Au cours du travail, autorisé dans les formes latérales, les récidives hémorragiques sont fréquentes et nécessitent une rupture artificielle des membranes permettant d’assurer une hémostase par compression du lit placentaire. 

 

10. Conduite à tenir :

Le placenta prævia étant source d'accidents hémorragiques parfois cataclysmiques, son traitement ne se conçoit qu'en centre spécialisé, avec une équipe pluridisciplinaire : obstétricien, anesthésiste-réanimateur, pédiatre, disponibles 24 heures/24.

Le traitement consiste, d'une part, à arrêter les hémorragies et, d'autre part, à compenser les pertes sanguines.

La conduite à tenir dépend de nombreux facteurs, entre autres du terme de la grossesse.
 

1) Au 3ème trimestre de la grossesse, avant 36-37 SA :

Le placenta prævia saigne et le fœtus est un prématuré : il faut être conservateur chaque fois que possible. Le traitement comporte :

- le repos strict au lit : au maximum en décubitus latéral gauche ;

- pose d'une voie d'abord veineuse (mise en place de deux abords veineux avec des cathéters de 14 à 16 G) ;

- prise de sang : qui vérifie le groupe sanguin, le facteur Rhésus et le phénotype Rhésus et Kell, exclut la présence d’agglutinines irrégulières, évalue le degré de l’anémie maternelle par l’hémogramme, explore la coagulation sanguine qui est normale (TP, TCA, fibrinogène, plaquettes, complexes solubles, produits de dégradation de la fibrine et D-dimères) et recherche des globules rouges fœtaux par le test de Kleihauer ;

- compensation des pertes sanguines par des transfusions isogroupe, iso-Rhésus ;

- abstention de tout examen obstétrical ;

- traitement tocolytique par les bêtamimétiques (salbutamol) en l'absence de contre-indication et après correction de l'anémie ;

- injection de gammaglobulines anti-D en cas de Rhésus négatif ; 

- traitement martial (100 mg de fer par jour) systématique.

Ces mesures thérapeutiques permettent souvent d'obtenir l'arrêt des hémorragies et d'atteindre 36-37 SA, terme où la grossesse peut être interrompue, le plus souvent par césarienne.

 

● la surveillance maternelle : porte sur :

. l'abondance du saignement ;

. le pouls, la tension artérielle ;

. les NFS régulières ;

. les bilans d'hémostase ;

. la recherche d'agglutinines irrégulières ;

● la surveillance fœtale :

. hauteur utérine ;

. mouvements actifs ;

. bruits du cœur (BCF) ;

enregistrement cardiotocographique (RCF) quotidien ;

. surveillance de la croissance fœtale par échographie ; 

. doppler ombilical et cérébral : mesure de la vitesse systolique maximale de l’artère cérébrale moyenne (si l’on suspecte une anémie fœtale) ; 

. tests de Kleihauer pour rechercher une hémorragie fœtale ;

. maturation pulmonaire fœtale par injection de corticoïdes chez la mère si le terme ≤ 34 SA (2 × 12 mg de bétaméthasone en IM à 24 heures d’intervalle) (à répéter tous les 10 jours).

 

NB : Une prise en charge ambulatoire avec une surveillance à domicile a été proposée après 48 heures d’arrêt des hémorragies. Elle ne peut être acceptée que dans le cadre d’un bon niveau socioéconomique permettant un repos efficace, avec une liaison téléphonique permanente, une courte distance permettant un retour rapide à l’hôpital en cas de récidive hémorragique et plutôt dans les variétés latérales de placenta prævia. Les rapports sexuels sont fortement déconseillés.

 

2) Pendant le travail :

- La réanimation s'impose toujours :

. compensation stricte des pertes sanguines par des transfusions isogroupe, iso-Rhésus ;

. oxygénothérapie.

- Monitorage permanent du RCF.

- Parfois la césarienne s'impose d'emblée en urgence devant :

. un placenta prævia recouvrant (stade IV) ;

. une hémorragie abondante persistante après rupture des membranes ;

. une souffrance fœtale aiguë (RCF) ;

. un placenta prævia associé à une présentation anormale ou à toute autre cause de dystocie.

- Ailleurs, l'accouchement par voie basse est envisageable dans les formes non recouvrantes, avec présentation céphalique bien centrée, et RCF normal.

Le premier geste à effectuer est la rupture large des membranes en modérant l'écoulement : cette rupture doit obligatoirement arrêter très rapidement les hémorragies, sinon la césarienne s'impose.

NB : Attention au risque de procidence du cordon.

 

 

Accouchement : Indications de césarienne :


Pendant la grossesse :

 - Placenta prævia central, dès la maturité fœtale,

 - hémorragies abondantes et répétées, quelque soit le terme,

 - formes hémorragiques, dès 36-37 SA, voire plus précocement si :

. hémorragies récidivantes, persistantes malgré le traitement,

. signes de souffrance au RCF,

. RPM, 

. RCIU,

. hémorragie fœtale détectée au test de Kleihauer (dans les métrorragies ou la circulation maternelle).

NB : La césarienne s'impose aussi en cas de placenta prævia associé à une présentation anormale, à un utérus cicatriciel ou à toute autre cause de dystocie.
 

Pendant le travail :

- placenta recouvrant,

- persistance de l'hémorragie après RAM.

 

 

Au total : la plupart des placentas prævia nécessitent une extraction fœtale par césarienne. 

En fait, seules les variétés latérales associées à une présentation céphalique peuvent bénéficier d’un accouchement par les voies naturelles, avec une grande vigilance au moment de la rupture artificielle des membranes qui permet à la tête fœtale de tamponner le site d’insertion placentaire et de tarir les hémorragies.

La césarienne est programmée vers 36-37 SA. Il a été proposé de faire l’avant-veille de l’intervention une cure de consolidation par la béthaméthasone (12 mg).

En cas d’urgence, l’anesthésie générale est indispensable, mais pour les interventions programmées, l’anesthésie régionale est parfaitement possible.
 

3) La délivrance :

- La délivrance se fait le plus souvent en mode Duncan par glissement, elle est souvent hémorragique.

Ces hémorragies peuvent être liées à une :

. rétention de cotylédons aberrants ,

. inertie utérine : mauvaise rétraction du segment inférieur pauvre en fibres musculaires,

. absence de décollement d’un placenta accreta partiel ou total,

. ou à des troubles de la crase sanguine (CIVD) par association à un HRP ou à la suite de perfusions de solutés cristalloïdes et de transfusions multiples.

⇒ Intérêt d'une délivrance artificielle systématique dès l'expulsion fœtale + révision utérine + injection d'ocytociques (Syntocinon ®) par voie IV ou IM, voire intramyométriale, pour traiter une éventuelle inertie ;

- L'examen du délivre confirme le diagnostic (plus petit côté des membranes < 10 cm ) ;

- examen sous valves et réparation d'une éventuelle lésion obstétricale (déchirure) ;

- si l'hémorragie persiste : pratiquer une hémostase compressive, voire une embolisation artérielle (voir chapitre "Hémorragies de la délivrance").
 

4) Les suites de couches :

- Poursuivre la correction de l'anémie (transfusions, fer).

- Antibiothérapie préventive, souhaitable après césarienne, délivrance artificielle ou révision utérine.

- Gammaglobulines anti-D en cas d'incompatibilité Rhésus.

- Prévention et dépistage des accidents thrombo-emboliques : lever précoce, héparinothérapie préventive éventuelle, surveillance des signes de thrombophlébite (palpation biquotidienne des mollets), tout particulièrement lorsque césarienne et anémie sévère sont associées.
 

5) Le nouveau-né :

Il sera pris en charge dès la naissance par une équipe pédiatrique, ce d'autant qu'il s'agit souvent d'un prématuré anémié parfois hypotrophique.

La survenue de complications respiratoires (œdème interstitiel, maladie des membranes hyalines), infectieuses, une dyscrasie nécessitent un traitement adapté.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 26/08/2019