Césarienne

1. Indications :

Une césarienne peut être décidée d’emblée, dès la fin de la grossesse : c’est une césarienne dite « programmée ».

Elle peut être décidée également au cours de l’accouchement, tout au début, au milieu, voire même tout à la fin du travail. Il peut parfois s’agir d’une telle urgence, que les explications détaillées ne sont données au couple qu’après l’accouchement.

La répartition entre les césariennes programmées et les césariennes effectuées en cours de travail est d’environ moitié-moitié.

Une césarienne est d'autant mieux vécue et acceptée psychologiquement qu'elle est préparée et expliquée bien avant l'accouchement.

 

2. Comment se déroule une césarienne ?

La césarienne se déroule au bloc opératoire :

- Pose d’une perfusion intraveineuse ;

- Pose de l’anesthésie péridurale ou d’une rachianesthésie ;

- Pose d’une sonde urinaire afin d’éviter une plaie de la vessie en cours d’intervention ;

- Désinfection de la peau de l’abdomen et pose des champs opératoires stériles ;

- Si le conjoint veut assister à l’intervention, il rentre à ce moment là pour s’asseoir du coté de la tête (après s’être habillé en « tenue de bloc opératoire »). Là, il peut discuter avec sa conjointe, sans ne rien voir du coté de l’intervention ;

- Souvent, une pression est ressentie au niveau de l’abdomen, au moment de l’extraction fœtale ;

- Dès que le bébé est extrait, il est ramené du coté de ses parents puis est pris par la sage-femme (éventuellement avec son papa) pour les premiers soins ;

- L’extraction fœtale dure moins de 5 minutes et la césarienne de 15 à 45 minutes ;

- Des nausées, un essoufflement et un léger malaise peuvent être ressentis en cours de l’intervention ;

- L’anesthésiste présent dans la salle utilise des produits afin de réduire ces effets ;

- Mise en place des pansements ;

- Surveillance pendant deux heures en salle de réveil ou en salle d’accouchement avant de remonter dans sa chambre. L’allaitement est possible dès ce moment là ;

- La reprise d’une alimentation légère est possible dès le soir de l’intervention ;

- Le premier lever à lieu le lendemain de l’intervention ;

- Ablation de la sonde urinaire après 24 heures et de la perfusion intraveineuse après 48 heures.

 

3. Techniques :

Il existe différentes techniques de césarienne. La technique utilisée par l’obstétricien dépend de ses habitudes et des circonstances de la césarienne.

Chaque temps opératoire comprend différentes variantes possibles. Ces différentes techniques sont définies en fonction de :
 

1) Incision cutanée abdominale :

- Césarienne par laparotomie transversale sus pubienne (appelée incision de Pfannenstiel) : l’incision est esthétique, car horizontale et cachée dans les poils du pubis. C’est la pratique la plus courante ;

- Césarienne par laparotomie médiane sous ombilicale (située entre le pubis et le nombril) : moins esthétique car verticale, avec plus de risque d’éventration. Elles est parfois indispensable en cas d’extrême urgence car est plus rapide. Cette voie d’abord reste rare.

En cas de cicatrice abdominale préexistante (horizontale ou verticale), celle-ci est reprise pour ne pas en avoir une deuxième.
 

2) Ouverture de la paroi abdominale :

L’ouverture de l’aponévrose des muscles grands droits (enveloppe des muscles de l’abdomen) et du feuillet péritonéal (feuillet qui tapisse toute la paroi abdominale) se fait aux ciseaux.
 

3) Hystérotomie (ouverture de l’utérus) :

- Hystérotomie segmentaire transversale : C’est la pratique la plus courante. L’ouverture se fait horizontalement, au niveau de la partie inférieure de l’utérus (appelée « segment inférieur ») ;

- Hystérotomie corporéale : l’ouverture se fait verticalement, sur le corps utérin. Cette ouverture est utilisée en prévision d’une difficulté à l’extraction fœtale (présentation transverse du fœtus, placenta prævia, grande prématurité). Ce type de césarienne impose le recours à des césariennes itératives, car ce type de cicatrice est plus fragile et risque une rupture utérine en cas d’accouchement ultérieur par les voies naturelles.
 

4) Extraction fœtale :

Le chirurgien introduit une main dans l’utérus pour extraire le bébé, le plus souvent par la tête, parfois par les fesses (présentation du siège).

Le clampage du cordon s’accompagne d’une injection intraveineuse unique d’antibiotiques à la maman afin de réduire le risque d’infection maternelle post-opératoire (antibioprophylaxie).
 

5) Fermeture utérine :

- Fermeture de l’hystérotomie par un surjet ;

- Fermeture ou absence de fermeture du feuillet péritonéal (péritonisation).
 

6) Fermeture de la paroi abdominale :

Elle s’effectue plan par plan. Les muscles peuvent être rapprochés par quelques points. L’aponévrose est refermée en un surjet ou en deux hémi surjets.
 

7) Fermeture cutanée :

Elle peut se faire par des fils résorbables ou non résorbables, par des agrafes, par des points séparés ou par un surjet intradermique. L’ablation des fils ou des agrafes à lieu 5 à 10 jours après l’intervention. Rarement, un drain de Redon (petit tuyau) est laissé pendant 24 à 48h afin d’éviter la survenue d’un hématome.

 

4. Anesthésie :

Une césarienne peut être pratiquée sous :

- Anesthésie locorégionale : Il s’agit d’anesthésier toute la partie inférieure du corps. La patiente reste consciente, elle peut parler et voir le bébé dès son extraction. Il existe deux types d’anesthésies locorégionales : L’analgésie péridurale et la rachianesthésie. La péri rachi anesthésie permet de combiner ces deux techniques ;

- Anesthésie générale : Elle est très rarement pratiquée. L’anesthésie générale est réservée aux patientes présentant une contre indication à l’anesthésie locorégionale (troubles de la coagulation sanguine, fièvre maternelle) ou en cas d’extrême urgence (bradycardie fœtale, hématome rétro placentaire avec souffrance fœtale…).

 

5. Bénéfices :

La réalisation d’une césarienne permet de :

- Réduire le risque maternel ou fœtal pour lequel la césarienne a été indiquée (souffrance fœtale, accouchement dystocique etc…) ;

- Eliminer le risque d’un traumatisme périnéal (déchirure périnéale, incontinence anale) ;

- Planifier la date et de l’heure exactes de la naissance.

 

6. Risques et inconvénients :

La césarienne est une intervention chirurgicale courante, dont les suites sont simples dans la majorité des cas. Malgré tous les progrès et tous les efforts, il persiste toujours un faible risque, maternel et fœtal.

D’une manière générale, un accouchement par voie naturelle s’associe à une morbidité et une mortalité maternelles plus faibles qu’un accouchement par césarienne.
 

1) Pour la mère :

- Plaies des organes de voisinage : plaie vésicale (vessie), perforation intestinale (intestin grêle ou colon), nécessitant une prise en charge chirurgicale spécifique ;

- Transfusion sanguine en cas d’hémorragie per opératoire ;

- Hématome post opératoire ;

- Infection (infection urinaire), abcès post opératoire (abcès de paroi, abcès du Douglas) : traités par des antibiotiques ou par une reprise chirurgicale ;

- Complications thromboemboliques : phlébite, embolie pulmonaire ;

- Risques liés à l’anesthésie et aux produits d’anesthésie ;

- Impact dans la première relation mère enfant.
 

2) Pour l’enfant :

- Détresse respiratoire ;

- Risque de coupure cutanée lors de l’intervention ;

- Retard au premier contact avec la mère ;

- Une moindre probabilité d’être allaité.

 

7. Utérus cicatriciel et grossesses ultérieures :

Le fait d’avoir eu une césarienne ne contre indique pas d'avoir d'autres grossesses ultérieurement, sauf cas exceptionnel.

Un accouchement par les voies naturelles peut le plus souvent être envisagé pour les grossesses suivantes, lorsqu’il s’agit d’un utérus unicicatriciel.

 

8. Accouchement vaginal après césarienne (AVAC) :

Le risque principal d’un accouchement par voie naturelle chez une femme porteuse d’un utérus cicatriciel est la rupture utérine. Sous l’effet des contractions utérines, la cicatrice peut se rompre. C’est pourquoi, l’acceptation d’un accouchement par voie vaginale doit s’entourer de plusieurs précautions et de l’évaluation de multiples éléments :

- Indication de la césarienne : S’agit il d’une indication permanente nécessitant obligatoirement une nouvelle césarienne (ex. bassin rétréci, utérus multicicatriciel) ou d’une indication accidentelle (ex. présentation fœtale transverse, poussée d’herpès génital) laissant une possibilité d’un accouchement par voie naturelle ?

- Les suites post-opératoires : Suites simples ou suites compliquées d’infection de la paroi ?

- La qualité du segment inférieur de l’utérus, constatée lors de la césarienne précédente : D’épaisseur normale ou très fin, voir même rompu ?

- Le désir de la patiente, en tenant compte des avantages et des inconvénients d’un accouchement par voie naturelle après une césarienne ;

- Examen clinique et radiopelvimétrie permettant d’évaluer la taille du bassin maternel ;

- Estimation du poids fœtal à l’examen clinique et à l’échographie.

- Quoi qu’il en soit, le risque d’avoir une césarienne dite « itérative » (césarienne chez une femme porteuse d’un utérus cicatriciel) est environ trois fois plus élevé que le risque d’avoir une césarienne chez une femme ne portant pas d’utérus cicatriciel.

- En ce qui concerne un accouchement par voie naturelle chez une femme porteuse d’un utérus bi ou multicicatriciel, la plupart des équipes pratiquent une césarienne itérative lors d’une grossesse ultérieure, estimant que le risque de rupture utérine devient trop important.

Un AVAC implique :

- Une surveillance attentive du travail (monitoring fœtal ; recherche de douleur ou de saignement) ;

- La réalisation d’une révision utérine (introduction de la main de l’obstétricien dans l’utérus, par les voies naturelles) en cas de saignement survenant après l’accouchement afin de vérifier l’intégrité de la cicatrice utérine.

 

9. Informations pratiques : 

- Consultation pré-anesthésique obligatoire au minimum 7 jours avant l’intervention ;

- Faire un bilan pré opératoire ;

- Hospitalisation le plus souvent la veille de l’intervention (afin d’effectuer un monitoring fœtal et un bilan sanguin) ;

- Rester à jeun depuis minuit, la veille de l’intervention (ne pas manger, ni boire, ni fumer) ;

- Reprise d'une alimentation légère possible dès le soir de l'intervention (anesthésie loco-régionale) ;

- Premier lever le lendemain de l'intervention ;

- Après l’opération, ablation de la sonde urinaire et de la perfusion intraveineuse après 24 heures ;

- Un traitement anticoagulant par des injections sous cutanées est administré pendant quelques jours ainsi qu’un traitement antalgique ;

- La durée d’hospitalisation varie de 2 à 3 jours, en l’absence de complication ;

- Les relations sexuelles et le bain sont contre indiqués jusqu’à la visite post opératoire (un mois) ; les douches sont autorisées ;

- Un petit saignement par voie vaginale peut persister pendant les 2 à 3 semaines qui suivent l’intervention (lochies) ;

- Reprise des activités sportives deux mois après l’intervention ;

- Respecter un délai minimal de 1 an avant d’envisager une nouvelle grossesse (fragilité de la cicatrice utérine) ;

- Evitez l’exposition de la cicatrice au soleil pendant minimum six mois ;

- Une zone insensible autour de la cicatrice peut persister pendant 6 à 12 mois avant de se normaliser ;

- Dans tous les cas, n’hésitez pas à appeler votre chirurgien si vous suspectez la survenue d’une complication (fièvre, douleur anormale, saignement anormal, vomissements…).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 31/12/2018