Contraception par dispositif intra-utérin (DIU)

1. Définition :

Les dispositifs intra-utérins (DIU) ou stérilets sont de petits dispositifs flexibles en matière plastique, destinés à être placés à l'intérieur de l'utérus.

Ils constituent une méthode de contraception efficace, réversible et sûre.

Ce type de contraception est largement utilisé depuis 1960, date où fut synthétisé le polyéthylène, matière plastique indéformable.

Il existe différents types de stérilets ayant des modes d'action multiples.

Ils sont aussi utilisables en contraception d'urgence.

 

2. Types de stérilet et modes d'action :

1) Types de  stérilet :

Les stérilets actuellement commercialisés sont de deux types :
 

a) Stérilets au cuivre :

Ils présentent une surface cuivrique > 250 mm2 ; les ions cuivre sont libérés progressivement dans la cavité utérine ; ils renforcent l'action antinidatoire du stérilet en augmentant la réaction inflammatoire.

L'augmentation de la surface du cuivre (380 mm2) ou l'adjonction de noyau d'argent prolonge la durée d'utilisation (5 ans) : Multiload 380 (ML Cu 380 ®), Gynelle 375 ®, Novaplus T 380 ®.


b) Stérilets hormonaux :

Ils délivrent une dose quotidienne de 20 μg de Lévonorgestrel (progestérone).

Chaque stérilet est composé d’un bras horizontal, d’un bras vertical et d’un fil. Le fil qui est accroché au bras vertical sort du col utérin. Il permet de vérifier le bon positionnement du stérilet lors d’une consultation gynécologique ainsi que son retrait. Le fil peut être perçu par la patiente elle-même en pratiquant un toucher vaginal.

Tous les stérilets sont normalement visibles à l’échographie pelvienne dans la cavité utérine.

Les stérilets au cuivre sont rendus radio-opaques (sur une radiographie de l’abdomen) par la présence en leur sein de sulfate de Baryum.

 

2) Modes d’action :

- Les DIU au cuivre provoquent une réaction inflammatoire dans l’endomètre ; cette « réaction inflammatoire à corps étranger » empêche les spermatozoïdes d’atteindre les trompes de même qu’elle empêche l’implantation d’un embryon dans la cavité utérine. Le cuivre a par ailleurs un probable effet « spermicide ».

- DIU hormonaux (au Lévonorgestrel LNG) combinent l’effet « réaction inflammatoire à corps étranger » à celle de l’effet d’une contraception à la progestérone :

. atrophie de l’endomètre le rendant impropre à la nidation,

. épaississement de la glaire cervicale empêchant le passage des spermatozoïdes,

. inhibition partielle de l’ovulation.

 

 

MIRENA ®

JAYDESS ®

KYLEENA ®

Indication : Ménorragies fonctionnelles

 

 

 

Durée maximale d'utilisation

5 ans

3 ans

5 ans

Dosage en lévonorgestrel

52 mg

13,5 mg

19,5 mg

Taille du stérilet (Largeur / Longueur / Epaisseur)

32*32*4,8

28*30*3,8

28*30*1,55

Couleur des fils

Marron

Marron

Bleu

Anneau d'argent

Absence

Présence

Présence

 

 

 

3. Indications :

* Les meilleures indications sont :

- la multipare,

- une vie sexuelle stable,

- un appareil génital sain,

- une intolérance aux estroprogestatifs, voire une contre-indication.


* Le stérilet au Lévonorgestrel (LNG) est également indiqué comme traitement des ménorragies fonctionnelles. Dans ce cas, il s’agit d’une alternative plus simple, permettant parfois d'éviter une intervention chirurgicale (endomètrectomie par hystéroscopie ou l’hystérectomie). Un bilan préalable doit être effectué (échographie pelvienne, hystéroscopie diagnostique…) afin de s’assurer de la nature fonctionnelle des ménorragies.


* Le stérilet est parfois utilisé comme contraception post-coïtale d’urgence, lorsqu’il est inséré moins de 5 jours après le rapport non protégé.

Dans ce cas, le risque infectieux peut être augmenté en raison du contexte d'urgence de la mise en place. Cette méthode ne devra être préférée à la pilule du lendemain que si la femme souhaite poursuivre sa contraception par stérilet et s'il n'existe pas de contre-indication.

L'indication idéale du DIU est représentée par la multipare ne désirant plus d'enfants, ayant un appareil génital normal et une vie conjugale stable.

 

4. Contre-indications :

1) Absolues :

a) générales :

- troubles de la crase sanguine, 

- cardiopathies valvulaires (risque de greffe oslérienne),

- traitement anticoagulant en cours,

- et corticoïdes au long cours, 

- DIU au cuivre : allergie au cuivre (maladie de Wilson).

 

b) gynéco-obstétricales :

- grossesse : la pose d'un stérilet se fait obligatoirement dans la 1ère partie du cycle,

- infection génitale haute en cours ou datant de moins de trois mois,

- cervicite ou vaginite aigue,

- méno- ou métrorragies,

- malformations utérines,

- fibromes utérins avec déformation de la cavité utérine,

- polypes endocavitaires,

- dysplasies et néoplasies du col,

- hyperplasies et néoplasies de l'endomètre.

 

2) Relatives : 

a) générales :

- anémie chronique (sauf DIU aux stéroïdes),

- drépanocytose,

- certains médicaments peuvent modifier l'efficacité du DIU :

. les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et l’aspirine sont considérés comme à risque de grossesse (ils peuvent améliorer le potentiel nidatoire de l'endomètre),
. certains antibiotiques (en particulier les tétracyclines +++) qui sont des chélateurs du cuivre, peuvent aussi représenter un facteur de risque.

 

b) gynécologiques :

- béance cervico-isthmique (risque d’expulsion),

- les troubles du cycle menstruel doivent faire l'objet d'une enquête étiologique et être traités avant la pose d'un DIU,

- la mise en place d'un DIU doit se discuter au cas par cas chez certaines femmes à risques : antécédent de GEU, d'infection génitale haute, partenaires multiples,

- nulliparité : du fait du risque d'infection génitale torpide aboutissant à une stérilité ; dans certains cas particuliers (vie génitale stable, partenaire sexuel unique), l'indication d'un DIU peut se discuter de façon ponctuelle.

 


* Les contre indications spécifiques au stérilet au LNG :

- thrombose veineuse profonde,

- embolie pulmonaire en cours,

- migraine avec symptômes neurologiques,

- cancer du sein,

- affection hépatique aigue ou tumeur hépatique,

- cardiopathie ischémique actuelle.
 

 

5. Utilisation pratique :

Le médecin doit disposer d'une installation adéquate : table gynécologique, matériel de stérilisation, de perfusion, plasmagel, analeptique cardio-vasculaire (adrénaline) et pièce de repos.

La pose du stérilet aura toujours été précédée d'une consultation préalable, permettant tout d'abord d'être certain que cette contraception est bien celle désirée et recherchant une contre-indication. Une cervicovaginite doit être traitée avant la pose du DIU. Un frottis est systématique.

 

1) Examen clinique :

Il comprendra :

* l'examen du col et de la cavité utérine :

- on notera déchirures ou béances cervicales,

- l'hystérométrie précisera la profondeur utérine : si celle-ci est inférieure à 6,5 cm, il faudra envisager la pose d'un DIU plus petit (NT 380 "short" ®),

 

* le toucher vaginal qui précisera :

- le volume utérin,

- la direction et la mobilité de l'utérus,

- l'absence de masse annexielle ou pelvienne dont la découverte imposerait un bilan pour en déterminer l'origine ; la mise en évidence d'un fibrome ne contre-indique pas en principe la pose d'un DIU mais fait craindre des métrorragies.

 

2) Choix du moment :

- Dans un cycle normal : il doit être posé de préférence pendant ou en fin de règles, afin d’être certain de l’absence de grossesse et de rendre le geste moins douloureux (col ouvert).

- Dans le post-partum ou le post-abortum : la pose d’un stérilet ne peut être effectuée qu’après l’involution complète de l’utérus, soit 6 semaines après un accouchement ou un avortement et 12 semaines après une césarienne.

- Après un rapport sexuel : l'insertion d'un DIU au cuivre dans les 5 jours après un rapport mal protégé est une contraception d'urgence efficace.

 

3) Insertion du DIU :

Le stérilet peut être posé (ou retiré) par un gynécologue ou par un médecin généraliste.

Il est acheté en pharmacie, sur prescription médicale.

Le DIU et les instruments qui pénètrent dans le canal endocervical et dans l'utérus doivent être stériles.

Il est recommandé de procéder de la manière suivante :

- une prémédication n'est pas nécessaire, sauf peut-être chez des femmes très anxieuses,

- administrer en cas de besoin des analgésiques et des sédatifs, mais une bonne information et une attitude rassurante sont les meilleurs garants d'une pose sans difficulté,

- connaître la dimension, la direction et la mobilité de l'utérus,

- insérer un spéculum et badigeonner le col et les parois vaginales à l’aide d’une compresse stérile et d’un antiseptique,

- saisir le col avec une pince de Pozzi et tirer doucement pour redresser l'utérus et le stabiliser ; on réduit ainsi au minimum les saignements et le risque de perforation surtout si l'utérus est rétroréfléchi,

- utiliser un hystéromètre afin de déterminer la direction et la dimension du canal endocervical ainsi que la position et la profondeur de l'utérus,

- la technique d'insertion est variable avec les modèles (se référer à la notice),

- insérer le DIU (avec son inserteur) de manière à lui faire atteindre le fond utérin, il faut faire attention à ne pas toucher les parois latérales du vagin,

- l'insertion par retrait (stérilet au cuivre) consiste à  introduire l'inserteur muni du dispositif jusqu'à proximité du fond utérin dont la longueur a été mesurée par hystérométrie préalable ; l'inserteur est alors retiré,

- puis couper le fil à l’aide d’une paire de ciseaux (le couper à 2 cm de l'orifice exocervical) ; il ne doit pas être coupé trop court, sinon il risque de disparaître dans la cavité utérine, ou de gêner le partenaire s'il n’apparaît que de un centimètre à l'extérieur du col ; trop long, il pourra toujours être recoupé lors du premier examen de surveillance du stérilet, un à deux mois après l'insertion.

Une échographie faite dans la foulée permet la vérification du bon positionnement du stérilet.

L'efficacité est immédiate.

Rem : La pose d’un stérilet hormonal est souvent plus douloureuse du fait de sa plus grande largeur.

L’administration systématique d’antibiotiques lors de l’insertion de l’appareil est inutile.

 

♦ Avant la pose du DIU :

On peut éventuellement préparer le col utérin à l'aide de Misoprostol : il semble exister un bénéfice à préparer le col de l’utérus à l’insertion du DIU grâce à une prostaglandine type Misoprostol (Cytotec ®). Ce médicament permet de relâcher le tonus du col utérin et par conséquent faciliter l’insertion du stérilet. Le geste est alors rapide et nettement moins sensible pour la patiente. Le Misoprostol peut être pris par voie orale ou mis directement dans le vagin 1 à 2 heures avant la pose du DIU.

 

♦ Juste après la pose du DIU :

Plusieurs classes de médicaments ont clairement montré leur intérêt dans le but de faire disparaître les douleurs dans les heures qui suivent la pose du DIU :

- Les antispasmodiques (type Spasfon ®) peuvent être utilisés en premier lieu.

- Les antalgiques de niveau 1 type paracétamol (Doliprane ®, Dafalgan ®...) sont également à utiliser à la moindre apparition de douleur.

- En cas de douleurs plus intenses, la prescription d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (type ibuprofène) est associée à une efficacité majeure sur l'apparition des douleurs juste après la pose.

Matériel nécessaire à l'insertion d'un DIU :

  - un champ pour la table,

  - une pince de Pozzi,

  - un spéculum,

  - un hystéromètre,

  - une cupule pour l'antiseptique (ex : Bétadine ®),

  - une paire de ciseaux,

  - une paire de gants,

  - des compresses.

 

6. Avantages :

Les principaux avantages de ce mode de contraception sont :

- absence de contrainte que représente la prise quotidienne d’un contraceptif avec le risque potentiel d’oubli,

- absence de produit chimique hormonal dans les stérilets à base de cuivre,

- alternative intéressante en cas de contre-indication à une contraception estroprogestative,

- efficacité comparable à celle d’une contraception orale estroprogestative,

- relativement bien toléré.

 

7. Risques et complications :

L’utilisation d’une contraception par stérilet comporte certains risques. Ces risques sont rares mais peuvent être potentiellement graves.


A) Complications immédiates :

Au moment de la pose du DIU, on peut observer :

- des douleurs à type de crampes ou de contractions, surtout chez les patientes anxieuses, et nécessitant le repos et un traitement antalgique et antispasmodique simple,

-  une syncope ou un choc par spasme du col (nulligestes, patientes émotives mal préparées) : ces incidents sont secondaires à un réflexe vagal lors de la sollicitation de l'orifice interne du col ; rarement, il y a arrêt cardiaque qui nécessite une réanimation d'urgence,
. la prévention consiste à ne pas franchir en force l'orifice interne du col,
. on tentera une nouvelle pose en fin de règles et après administration préventive de sédatif et d'antispasmodique, si besoin en milieu hospitalier.

- une déchirure du col,

- une hémorragie souvent d'abondance modérée et pouvant avoir plusieurs causes :
. le plus souvent au niveau des orifices de préhension de la pince de Pozzi sur la lèvre antérieure du col sans gravité,
. parfois d'origine endo-utérine minime par microtraumatisme de l'endomètre,
. exceptionnellement, dans le contexte d'une perforation de l'utérus beaucoup plus abondante.

Ces complications sont évitables par une bonne information, voire une prémédication, ainsi que des gestes doux et précis.

 

B) Complications ultérieures :

1) Douleurs pelviennes :

Le stérilet peut être cause de douleurs (crampes) par augmentation de la contractilité utérine, réagissant bien aux antalgiques habituels ou aux anti-inflammatoires. Lorsqu’elles persistent, s’il ne s’agit pas d’un rejet psychologique, le retrait, suivi de l’insertion d’un autre modèle, entraîne généralement la sédation.

Le premier stérilet était soit mal placé, soit trop petit ou trop grand (inadaptation du DIU par rapport à l'utérus).

En outre, la survenue de douleurs chez une femme tolérant jusque là très bien l’appareil évoque une GEU ou une infection.

 

2) Dysménorrhée :

Elle peut s'observer chez les femmes porteuses de stérilet au cuivre. Elle est liée à une concentration élevée en prostaglandines (PgF2).

A ces femmes, il faut proposer de changer leur dispositif pour un stérilet à la progestérone.

 

3) Saignements :

Il peut s'agir d'une augmentation du volume ou de la durée des règles et de l'apparition de saignements intermenstruels.

Ces métrorragies ou "spotting" sont fréquentes au cours des premiers cycles mais doivent disparaître ensuite, sinon elles traduiraient une complication ou une pathologie utérine. Ces inconvénients ont le plus contribué à limiter la diffusion du stérilet dans le monde, notamment en fonction de considérations religieuses chez des populations où la femme est considérée comme impure en période menstruelle. 

Les causes sont multifactorielles :

- action traumatique directe du DIU sur la muqueuse,

- augmentation de la perméabilité et de la congestion vasculaire par la réaction inflammatoire,

- augmentation de la fibrinolyse locale au niveau de l'endomètre (d'où dissolution des caillots et allongement de la durée des saignements).

Leur traitement peut associer des antifibrinolytiques, des protecteurs vasculaires et des inhibiteurs des prostaglandines.

En l’absence d’amélioration, on peut envisager l’ablation du dispositif et son remplacement par un stérilet plus adapté à l’utérus ou par un stérilet à la progestérone après avoir éliminé une autre cause de saignement.

Le dosage de HCG plasmatique est particulièrement intéressant à réaliser en cas de métrorragies persistantes.

 

Une femme a un stérilet et saigne

♦ Ménorragies :

- Proposer un protecteur vasculaire : Dicynone ® 4 cp/j pendant 10 j, et un inhibiteur des prostaglandines (AINS).

- En l'absence d'amélioration : on peut envisager l'ablation du DIU et son remplacement par un autre plus adapté à l’utérus ou par un stérilet à la progestérone, après avoir éliminé une complication infectieuse ou une grossesse (intra ou extra-utérine).

- Si les troubles persistent : enlever le stérilet et faire un bilan hystéroscopique.

♦ Métrorragies :

- Il faut penser à une GEU, faire un dosage de b-HCG plasmatique.

- En cas de test (-) : proposer un protecteur vasculaire : Dicynone ® 4 cp/j  pendant 10 j ; si les métrorragies persistent, enlever le stérilet et faire une hystéroscopie à la recherche d'une cause endo-utérine : polype, fibrome, hyperplasie de l'endomètre.

- En cas de test (+) : vérifier si la grossesse est intra ou extra-utérine par échographie.

 

4) Expulsion :

Les taux d'expulsion varient de 1 à 13 % après 12 mois d'utilisation.

L'expulsion est plus fréquente dans les 3 premiers mois qui suivent la pose, avant 30 ans, chez des multipares, et si l'insertion a lieu dans les semaines qui suivent l'accouchement.

Le risque est d'autant plus grand qu'il y a une inadaptation du DIU à la cavité utérine.

Le diagnostic se fait dans deux circonstances :

- soit facilement (expulsion vue par la patiente),

- soit plus délicat (expulsion non remarquée) : l'expulsion passe inaperçue une fois sur cinq ; elle peut être complète ou incomplète ; le stérilet est alors en situation prævia au niveau de l'isthme. Le diagnostic est soupçonné devant la disparition de fils repère ou leur "descente" dans le vagin en cas de stérilet prævia. Il est affirmé par l'échographie qui confirme la vacuité utérine. Une perforation sera alors éliminée par un ASP.

Avant de remettre un stérilet, il faudra pratiquer une HSG à la recherche d’une anomalie congénitale ou acquise de la cavité utérine.

 

5) Perforation :

Non exceptionnelle, elle est le plus souvent contemporaine de l'insertion du DIU.

Les perforations sont liées à :

- des causes utérines :

. fragilisation du myomètre par des grossesses multiples et des césariennes,

. utérus très antéversé ou rétroversé,

. utérus hypoplasique,

. moment de l'insertion : post-partum, post-abortum.

- l'inexpérience de l'opérateur,

- l'absence de souplesse de certains types de stérilets.

La perforation est parfois suspectée dès l'insertion devant l'apparition de douleurs vives ; elle est souvent asymptomatique et le diagnostic clinique est suspecté devant la disparition des fils de surveillance (lors d'un contrôle ultérieur).

Pour affirmer la situation intra-péritonéale du stérilet, il faut tout d’abord constater la vacuité de la cavité utérine (échographie ou hystéroscopie). Les clichés d’ASP, en l’absence de grossesse, confirment la présence du stérilet.

L’échographie permet parfois de diagnostiquer une perforation incomplète (le stérilet est en contact intime avec la paroi utérine).

Le traitement consiste à pratiquer l'ablation du stérilet:

- En cas de perforation incomplète : celui-ci peut être retiré sous hystéroscopie ou "à l'aveugle" en introduisant un crochet ou une canule fenêtrée.

- En cas de perforation complète : les stérilets au cuivre sont mal tolérés par la séreuse péritonéale, siège d’une intense réaction inflammatoire au contact de l’appareil. Souvent le stérilet s’incruste sur une paroi intestinale, volontiers le sigmoïde, et il est probable qu’il finirait par gagner la lumière intestinale. Lorsque la migration est récente, l’exérèse du stérilet peut se faire par cœlioscopie, celle-ci doit toujours être tentée ; mais, très rapidement, des adhérences englobent le DIU rendant nécessaire le recours à la laparotomie.

 

6) Infections pelviennes :

C'est la complication la plus grave du fait du risque de stérilité tubaire ultérieure, même après une seule poussée.

La présence d’un corps étranger dans l’utérus peut favoriser la survenue d’une endométrite, d’une salpingite, voire même d’une péritonite. La survenue d’une telle complication a lieu essentiellement dans les 3 semaines suivant la pose du stérilet.

Le risque d'infection génitale est plus grand chez les femmes porteuses de stérilet que chez celles ayant une activité sexuelle sans contraception ou avec une contraception orale. Sa fréquence varie, suivant les statistiques, de 3 à 9 %.


a) Population à risque :

Elle est représentée par les femmes jeunes (moins de 25 ans) et les nulligestes ayant des rapports sexuels fréquents avec des partenaires multiples.


b) Facteurs favorisants :

- état inflammatoire chronique de l'endomètre sous DIU,

- ouverture du col pendant l'ovulation et la période prolongée des règles,

- fil du DIU rompant la barrière cervicale.


c) Germes en cause :

Il s'agit le plus souvent d'infections polymicrobiennes. 2 grandes étiologies :       

- infections à agents sexuellement transmissibles : les plus graves et les plus fréquentes (gonocoques, chlamydiae),

- infections à germes banals : aérobies et anaérobies, commensaux des voies génitales, peuvent être plus précoces ; elles seraient liées à une faute d'asepsie, mais surtout à la méconnaissance d'une endocervicite.


d) Clinique :

Le diagnostic d'infection pelvienne doit être évoqué devant des douleurs et/ou des métrorragies ; il repose sur les données de l'examen clinique, celles des examens bactériologiques et parfois sur la cœlioscopie diagnostique.


- L’endométrite.

- A la phase d'état, plusieurs tableaux peuvent se rencontrer : salpingite, abcès de l'ovaire, pelvipéritonite.

. La salpingite : l’infection se propage par voie tubaire. Les signes sont bilatéraux.

Elle se traduit, dans sa forme typique, par l'association de douleurs pelviennes, fièvre à 39-40°C, ballonnement abdominal, leucorrhées et parfois métrorragies.

A l'examen : la palpation peut constater une défense, toujours limitée à la région hypogastrique.

L'utérus est douloureux à la mobilisation, les culs-de-sac latéraux sont empâtés et très douloureux.

La NFS montre une fois sur deux une hyperleucocytose avec polynucléose, et parfois une leucopénie avec hyperlymphocytose (30 % des cas) ; la VS est presque toujours accélérée.

L'échographie confirme l'existence d'une endométrite et la présence de deux masses latéro-utérines hétérogènes traduisant la présence d'une collection annexielle.

Le traitement est médical ; il justifie l'emploi d'antibiotiques à large spectre, après l'ablation du stérilet qui sera mis en culture après avoir coupé les fils. Les infections graves imposent une hospitalisation et une antibiothérapie continue.

. l'abcès de l'ovaire traduit une atteinte tubo-ovarienne dont la participation tubaire reste minime. Il est fréquemment unilatéral ; il peut s'agir d'une migration lymphatique des germes au travers du myomètre ou d'une colonisation tubo-ovarienne per ovulatoire par des germes endo-utérins.

Le germe en cause est souvent Actinomyces israelii (saprophyte de la flore buccale et du système gastro-intestinal) ; il s'agit d'une infection rare, mais grave : l'actinomycose.   

Cliniquement : la douleur persiste, la fièvre ne cède pas franchement, le toucher vaginal combiné au palper abdominal perçoit une masse latéro-utérine plus ou moins bien limitée, sensible. La vitesse de sédimentation reste élevée. Son traitement est chirurgical.


e) Prévention de l'infection :

- précautions d'asepsie rigoureuse au moment de l'insertion,

- hygiène vaginale,

- traitement des leucorrhées (dites banales),

- refus d'insertion du DIU chez les femmes à haut risque infectieux.

 

Une femme porteuse de stérilet présente des leucorrhées, des douleurs et de la fièvre

- S’il s’agit simplement de leucorrhées : faire un prélèvement cervico-vaginal et traiter en fonction du résultat de l’antibiogramme.

- Si les leucorrhées s’accompagnent de douleurs et de fièvre : faire un bilan biologique (NFS, VS), échographique et proposer un traitement antibiotique, par exemple : amoxicilline 2 g/jour.

- En cas de persistance des signes après 48 heures : enlever le stérilet et le mettre en culture.

 

7) Risques spécifiques aux DIU hormonaux :

- Spotting, ménorragies, oligoménorrhée ou aménorrhée.

- Kystes fonctionnels : ils se manifestent par une douleur ou par une pesanteur pelvienne ; leur découverte nécessite une surveillance échographique. Ils disparaissent le plus souvent dans les 3 mois.

 

8) Survenue d'une grossesse :

La femme doit être prévenue du risque, certes minime, d'une grossesse, quel que soit le type du stérilet, et doit donc consulter rapidement en cas de troubles du cycle (aménorrhée, métrorragies).
 

a) Grossesse utérine :

C'est l'échec de la méthode contraceptive. Sa fréquence est de 0,6 pour 100 années-femme.

La grossesse peut être consécutive à l'expulsion du stérilet, à une perforation méconnue ou se développer malgré la présence du DIU.

Lorsqu'une grossesse survient avec un DIU en place, on note près de 50 % d'avortements spontanés, souvent tardifs (2ème trimestre).

Lorsque la grossesse est désirée, il semble nécessaire d'extraire le stérilet, le plus vite possible si les fils sont accessibles.

Sinon, l'échographie permet de situer le dispositif par rapport au sac ovulaire :

- lorsque le stérilet se trouve en position basse par rapport au sac, il peut être extrait sans danger,

- lorsqu'il se trouve au contact du sac ou au-dessus, son extraction peut entraîner un avortement.

La femme doit en être prévenue et une décision prise en commun.

Rem : si les fils ne sont pas visibles, il faut le laisser en place mais redouter un avortement septique ; les risques d'accouchement prématuré, de rupture prématurée des membranes (RPM) ou de retard de croissance augmentent avec le DIU.

Après l'accouchement : penser à le rechercher dans le placenta ou les membranes si besoin par une radiographie de la délivrance. Une révision utérine peut être nécessaire pour le retirer après l'accouchement.


b) Grossesse extra-utérine :

Il ne s'agit pas d'un échec véritable de la méthode : l'efficacité au niveau tubaire serait moindre qu'au niveau utérin.

Le risque de voir survenir une GEU chez une utilisatrice de DIU est de 3 à 4 %, contre 0,8 % chez la non utilisatrice.

Il n'est pas certain que les DIU en eux-mêmes favorisent les GEU mais le risque augmente après une infection, avec l'âge du DIU et persiste même dans les 12 mois qui suivent le retrait (le risque est maximal avec les stérilets à la progestérone).

Une augmentation du risque pourrait être liée à des modifications histologiques de l'épithélium tubaire après plusieurs années d'utilisation du DIU.

Le diagnostic de GEU est souvent tardivement reconnu, certains signes risquant d’être attribués à des effets secondaires du stérilet (douleurs, métrorragies) ou à une infection pelvienne (douleurs, comblements des culs-de-sac).

L’information des patientes, le recours, lors de la moindre suspicion de GEU, à l’échographie et au dosage sérique de ß-HCG devraient actuellement permettre un diagnostic très précoce des grossesses ectopiques sur stérilet, la cœlioscopie venant les confirmer.


 

8. Surveillance d'une femme porteuse d'un DIU :

1) Surveillance :

- La notice indiquant le type de DIU et la date de pose doit être remise à la patiente.

- Une femme porteuse d'un DIU doit être avertie :

. de l'augmentation des saignements et des crampes utérines,

. de la nécessité de se faire soigner dès la détection du moindre signe d'infection,

. du risque de grossesse ectopique,

. du délai dans lequel le DIU doit être changé (se référer à la notice du fabricant),

. de la nécessité d'éviter la prise d'aspirine qui augmente le volume des règles,

. qu'en cas de grossesse, le DIU doit être retiré si possible.

- La femme doit apprendre à repérer elle-même les fils du DIU, de préférence après les règles, afin de consulter sans tarder s'ils ont disparu.

- Il est bon de réaliser un examen au bout de trois mois.

- Un examen gynécologique bi-annuel est suffisant en l'absence de signe anormal.

- Lorsque la ménopause survient, il est conseillé de retirer le DIU : en effet la contraction et le rétrécissement de l'utérus risquent de rendre difficile le retrait plus tard.

 

- Une consultation biannuelle est recommandée afin de vérifier le positionnement du stérilet ainsi que l’absence de complications. L’examen au spéculum permet la visualisation des fils.

L’échographie pelvienne permet sa visualisation et son bon positionnement dans la cavité utérine.

 

* Il se pose parfois le problème de l’absence des fils :

Une échographie pelvienne est indispensable pour éliminer une grossesse et vérifier sa localisation intra-utérine :


a) si le DIU est toujours en position intra-utérine : il s’agit d’une simple ascension du fil, incident banal : on pourra le récupérer assez facilement avec une canule de Novak introduite dans la cavité utérine, à laquelle on imprimera quelques rotations sur son axe, de façon à accrocher le fil du stérilet et à extérioriser celui-ci en retirant l'instrument.

Sinon on pourra utiliser une pince fine (Kelly) introduite dans la cavité utérine.

En cas d'échec, il faut recourir à l'échoguidage ou à l'hystéroscopie (avec ou sans anesthésie générale).


b) si le DIU n’est pas intra-utérin : il peut s'agir :

- d'une expulsion du stérilet, soit du fait d'une mauvaise mise en place ou d'une anomalie de la cavité utérine ou d'une béance cervicale ; ce risque est rare (estimé à 4 %) ; l’expulsion du stérilet est plus fréquente les trois premiers mois suivant son insertion.

Le diagnostic nécessite confirmation par la radiographie de l'abdomen confirmant l'absence du stérilet.

- d’une migration du DIU en position intra-abdominale suite à une perforation du myomètre : accident exceptionnel (0,12 %) qui est dû le plus souvent à une anomalie du myomètre (utérus cicatriciel en particulier) : dans ce cas :

. la radiographie de l'abdomen sans préparation permet de retrouver le stérilet,

. son ablation devra être faite par cœlioscopie ou par laparotomie,

 

 

La femme doit consulter si :

- fils du stérilet non perçus lors du toucher vaginal,

- stérilet perçu au bout du doigt au fond du vagin,

- métrorragies après les premiers cycles,

- retard inhabituel des règles,

- douleurs pelviennes persistantes et/ou leucorrhées malodorantes et/ou fièvre inexpliquée.

 

 

2) Retrait :

- Il s’effectue à la demande de la patiente ; il peut également s’effectuer dans les situations suivantes :

. arrivée à l’expiration de sa durée d’action (3 à 5 ans),

. survenue d’une complication infectieuse (salpingite),

. survenue de ménorragies ou de métrorragies anormales,

. déplacement du stérilet le rendant inefficace,

. ménopause.

- Le retrait se fait quelque soit le moment du cycle, simplement et sans douleur par une traction douce sur le fil par une pince longuette.

- Un stérilet peut être placé tout juste après le retrait du précédent.

 

3) Efficacité :

Les DIU au cuivre comportent un indice de Pearl à 0,6 % année-femme (ce qui signifie 0,6 grossesses chez 100 femmes qui portent un stérilet sur une période d’un an ou autrement dit, 0,6 grossesse sur 1200 cycles).

Son efficacité est équivalente à celle d’une pilule contraceptive.

Le stérilet reste efficace pendant une durée de 3 à 5 ans.

Les DIU au LNG (MIRENA®, JAYDESS ®, KYLEENA ®) comportent une efficacité équivalente ; ils permettent en plus une réduction de l’abondance des règles de façon significative en cas de ménorragies, de même que la diminution de l’intensité des douleurs en cas de dysménorrhée.

La durée d’efficacité du MIRENA® est de 5 ans, celle du JAYDESS ® de 3 ans et celle du KYLEENA® de 5 ans.

 

4) Fertilité ultérieure :

Le retour à la fertilité est rapide : 30 % dès le premier mois, 50 % dans les 3 mois, 70 % au bout d'un an et 90 % à 2 ans (on observe 10 % de stérilité secondaire au bout de 2 ans) : le mécanisme de cette stérilité n'est pas encore clairement défini. Le type du stérilet ne joue aucun rôle. Le mécanisme habituellement invoqué est l'infection tubaire, d'où l'hostilité de la majorité des gynécologues pour l'insertion du DIU chez la nullipare.

 

9. Conclusion :

Le DIU est un mode de contraception qui convient à de nombreuses femmes.

Il peut être largement utilisé au cours des campagnes de contraception dans les pays en voie de développement.

Ce mode de contraception n’est valable qu’à condition de bien sélectionner les patientes : il faut respecter les contre-indications classiques, rechercher les antécédents de GEU et les facteurs de risques infectieux…

 

Bien indiqué, bien placé, bien surveillé, le stérilet accuse un taux d’échecs inférieur à 1 pour 100 année-femme et constitue une méthode bien adaptée aux femmes de plus de 30 ans qui ont eu le nombre d’enfants qu’elles souhaitent et qui ont subi une sélection rigoureuse.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Stérilet : avantages et inconvénients - Gynécologie

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

// STOP la pilule // ma contraception le stérilet en cuivre

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 09/05/2019