Contraception chez la femme à risque

Lorsque l'on parle de risque en matière de contraception, il s'agit de risque cardio-vasculaire.

Les accidents cardio-vasculaires sont rares mais dramatiques ; les maladies cardio-vasculaires représentent la première cause de décès chez la femme, et c'est en réduisant le risque lipidique que l'on réduit le risque cardio-vasculaire.

 

1. Généralités :

1) Risques cardio-vasculaires :

a) Thromboses veineuses :

Le risque de thrombose veineuse est multiplié par 4 lors de la prise d'EP.

Les facteurs aggravants sont les antécédents familiaux, l'alitement, le tabac, l'âge et l'obésité.

Le risque apparaît dès le début de l'utilisation et disparaît quelques mois après l'arrêt. Initialement, c'est la responsabilité des estrogènes de synthèse qui a été mise en cause ; ceux-ci provoquent en effet, une tendance accrue à l'hypercoagulabilité, augmentent la synthèse des facteurs VII, VIII, X et peuvent diminuer le taux d'antithrombine III.    

Ainsi, on a pu mettre en évidence qu'il était possible de diminuer le risque cardio-vasculaire en diminuant la dose des estrogènes.

Les pilules ont vu alors la dose d'estrogène passer de 50 à 30 µg d'EE.

C'est l'apparition des progestatifs de 3ème génération en 1985 qui a permis, en raison de leur caractère plus puissant et moins androgénique, d'aller jusqu'à 20, puis 15 µg d'EE avec les dernières pilules mises sur le marché.

b) Accidents artériels :

Même en diminuant les doses d'estrogènes à 30 ou 40 µg d'EE, on s'est aperçu que ceci n'avait pas d'effet sur la fréquence des accidents artériels. La fréquence de ces accidents est très faible, mais ceux-ci sont souvent dramatiques.

Il semble établi aujourd'hui qu'il existe une corrélation entre la posologie des progestatifs de synthèse et la fréquence des accidents artériels.

Les estroprogestatifs multiplient par 3 le risque d'accident coronarien.
 

2) Patientes à risque :

a) Facteurs de risque (cardio-vasculaires) :

- Antécédents familiaux d'accident vasculaire juvénile,

- obésité, surpoids,

- hypertension,

- diabète,

- tabagisme, alcool,

- diabète,

- cholestérol, triglycérides,

- stress,

- sédentarité.

b) Sélection de l'estroprogestatif le moins à risque :

- L'apparition des progestatifs de 2ème génération (lévonorgestrel) a permis de réduire considérablement la posologie des progestatifs, mais cette molécule conservait des effets métaboliques néfastes, en particulier modification du lipidogramme et diminution de la tolérance aux glucides.

Le schéma triphasique autorisait également une diminution des doses de progestatif. Toutefois il persistait une diminution de HDL cholestérol.

- L'apparition des progestatifs de 3ème génération (désogestrel, gestodène, norgestimate) a constitué une nouvelle étape dans la diminution des posologies de progestatifs de synthèse. 

Ces nouvelles molécules de progestatif ont des caractères communs :

- l'augmentation de l'affinité de la molécule pour les récepteurs progestéroniques, ce qui permet une meilleure efficacité et donc une réduction des doses,

- ces molécules très faiblement androgéniques (car très faible affinité pour les récepteurs androgènes), ne présentent pas d'effets délétères métaboliques,

- les progestatifs de 3ème génération ne diminuent pas le HDL cholestérol (qui est inversement corrélé au risque d'accidents artériels).

 

2. Accident vasculaire artériel ou veineux :

- Si l'accident est récent, on prescrira des préservatifs, des spermicides, un DIU.

- Si l'accident est ancien, on peut utiliser, en plus, un microprogestatif ou un implant.

 

3. Antécédent thrombotique artériel ou veineux :

- Les estroprogestatifs sont contre-indiqués.

- Pour les progestatifs, il ne faut pas employer les formes injectables en cas d'antécédent de thrombose artérielle.

- L'implant ou le DIU contenant du lévonorgestrel et les progestatifs per os sont autorisés et ne modifient pas le profil lipidique, contrairement à l'injection.

- On peut donc prescrire des microprogestatifs, un DIU au lévonorgestrel ou un implant.

 

4. Contraception et antécédents familiaux thromboemboliques :

Un interrogatoire orienté doit permettre de sélectionner les patientes dites à risque, en fonction de leurs antécédents personnels et/ou familiaux. 
 

1) Thrombose veineuse :

Le type de thrombose, notamment son intensité, les récidives, l'âge de survenue (avant ou après 45 ans), la recherche d'un facteur favorisant et, enfin, l'existence de fausses couches à répétition évoquent la présence d'un anticoagulant circulant anticardiolipine de type lupique.

Des antécédents familiaux de thrombose avant 45 ans conduisent à la recherche d'une pathologie thrombophilique prédisposante.

Chez ces femmes ayant des antécédents familiaux thromboemboliques, une étude de l'hémostase est recommandée avant la prescription de la pilule. Elle comprend temps de Quick, temps de céphaline activé, dosage de l'antithrombine III, des protéines C et S et test de résistance à la protéine C activée (recherche d'une mutation du facteur V de Leiden, d'une mutation de la prothrombine), voire dosage de l'homocystéine.
 

● Un avis spécialisé est nécessaire si :

- une anomalie des tests précédents est détectée ;

- les antécédents familiaux sont sévères (embolie, thrombose proximale ; chez des sujets jeunes en l'absence de facteur déclenchant), afin de rechercher d'autres facteurs de risque comme la mutation 20210A de la prothrombine, l'homocysteine ou autres ;

- si le bilan est réalisé lors de la découverte à l'interrogatoire d'antécédents thromboemboliques familiaux chez une jeune femme qui prend déjà la pilule depuis plusieurs mois.
 

● En cas d'anomalies du bilan d'hémostase, on envisagera plutôt la prescription de microprogestatifs, ou le DIU.

Le recours à l'acétate de chlormadinone (Lutéran ® 10 mg/j) du 6ème au 25ème jour peut être envisagé, car il a été montré qu'il n'y avait pas d'effets secondaires sur la coagulation dans la maladie lupique.

En cas d'antécédent thromboembolique, les progestatifs ou un moyen non hormonal peuvent être utilisés. Ils ont un très faible impact sur la coagulation et/ou la fibrinolyse et l'augmentation du risque de thrombose veineuse est non significatif.

Les implants d'étonogestrel peuvent être proposés car très peu de modifications des paramètres d'hémostase ont été observées.

Dans les cas litigieux, avec facteurs de risque associés, l'acétate de chlormadinone (Lutéran ®) peut être utilisé ou, éventuellement, l'acétate de cyprotérone (Androcur ®) ou le lévonorgestrel (Microval ®), après avis d'un spécialiste de l'hémostase.

Les estrogènes par voie orale ou vaginale sont contre-indiqués.
 

2) Thrombose artérielle :

Les thromboses artérielles sont rares chez les femmes jeunes, sauf en cas de facteurs de risque cardiovasculaire associés (tabac, obésité, HTA, âge > 35 ans, hypercholestérolémie, diabète).

- La contraception œstroprogestative est contre-indiquée car elle entraîne une augmentation du risque de thrombose artérielle, d'infarctus du myocarde et d'AVC lié à l'éthinylestradiol. Le progestatif associé ne modifie pas ce risque.

- Les progestatifs injectables sont contre-indiqués en cas d'antécédent de thrombose artérielle.

- L'implant ou le DIU contenant du lévonorgestrel et les progestatifs per os sont autorisés et ne modifient pas le profil lipidique, contrairement à l'injection.

- Il sera donc préférable d'utiliser un DIU (avec ou sans lévonorgestrel) ou l'implant libérant de l'étonogestrel. La contraception orale progestative est la seule utilisable en cas d'AVC.

 

2. Contraception et HTA : Cf chapitre spécial

 

6. Contraception et cardiopathies : Cf chapitre spécial

 

 

 

 

Rappel sur les thromboses

Conséquences d'une thrombose artérielle

AVC, IDM, ischémie aiguë du membre inférieur, ischémie mésentérique...

Conséquences d'une thrombose veineuse

phlébite superficiele ou profonde (avec risque d'embolie pulmonaire)

 

 

 

 

Contre-indications (en rapport avec les problèmes thrombo-emboliques)

Pilule estroprogestative

CI absolues :

- Accidents ou antécédents d'accidents thrombo-emboliques veineux ou artériels : phlébite, embolie pulmonaire, infarctus, accident vasculaire cérébral ou oculaire, 

- affections exposant aux thromboses (veineuses ou artérielles) : 

  • thrombophilies identifiées : mutation du facteur V Leyden, déficit en protéine C et S, en antithrombine III, mutation du facteur II, hyperhomocystéinémie,

  • cardiopathies thrombogènes ou décompensées (coronaropathies, valvulopathies, troubles du rythme thrombogènes),

  • hémoglobinopathies (drépanocytose),

  • maladies imposant un alitement prolongé.

CI relative :

- Facteurs de risque d'accident thrombo-embolique : varices importantes des membres inférieurs, intervention chirurgicale...

Patchs transdermiques

- Présence ou antécédents de thrombose veineuse, avec ou sans embolie pulmonaire ;

- présence ou antécédents de thrombose artérielle (par exemple un AVC, un IDM, une thrombose rétinienne) ou prodrome d’une thrombose (par exemple une angine de poitrine ou un accident ischémique transitoire) ;

- présence de facteur(s) grave(s) ou à risque multiple pour la survenue de thrombose artérielle : 

. hypertension artérielle sévère, 

. diabète avec atteintes vasculaires,

. dyslipoprotéinémie héréditaire, 

. prédisposition héréditaire probable à la thrombose veineuse ou artérielle, comme une résistance à la protéine C activée (PCa), une déficience en antithrombine-III, une déficience en protéine C, une déficience en protéine S, une hyperhomocystéinémie et des anticorps antiphospholipidiques (Ac anticardiolipines, lupus anticoagulant).

Anneaux transvaginaux

- Présence ou antécédents de thrombose veineuse qu’il y ait ou non embolie pulmonaire,

- présence ou antécédents de thrombose artérielle (par exemple: AVC, IDM) ou signes annonciateurs d’une thrombose (par exemple : angine de poitrine, accident ischémique transitoire),

- facteurs de risque connus de thromboses veineuses ou artérielles avec ou sans facteurs héréditaires comme : résistance à la protéine C activée (APC), déficit en anti-thrombine III, déficit en protéine C, déficit en protéine S, hyperhomocystéinémie et anticorps antiphospholipides (Ac anticardiolipine, anticoagulants de type lupique),

- présence de facteur(s) de risque grave(s) ou multiple(s) de thrombose veineuse ou artérielle.

Microprogestatifs

Accidents thromboemboliques veineux évolutifs.

Macroprogestatifs

Antécédents thrombo-emboliques.

Progestatifs injectables

- Accidents ou antécédents d’accidents thrombo-emboliques veineux (phlébite, embolie pulmonaire),

- accidents ou antécédents thrombo-emboliques artériels (en particulier AVC, IDM).

DIU hormonal

- Thrombose veineuse profonde,

- embolie pulmonaire en cours.

(- cardiopathie ischémique actuelle).

Implant progestatif

Accident thromboembolique veineux évolutif.

Rem : NEXPLANON ® peut être utilisé en cas d'antécédent de thrombose ; cependant, par précaution, il est contre-indiqué en cas de thrombose en cours.

Il doit être retiré en cas d'HTA, apparaissant ou non contrôlée sous traitement, et de thrombose.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 09/04/2020