Contraception et diabète

La contraception de la femme diabétique pose le problème du risque métabolique et vasculaire, plus important chez la femme ayant un diabète de type 2 où l'obésité est fréquente ou un diabète de type 1 survenu dans l'enfance (durée d'évolution > 20 ans).
 

Elle est cependant indispensable car les grossesses doivent être impérativement planifiées en raison :

- du risque d'aggravation des complications dégénératives du diabète au cours de la grossesse (aggravation d'une rétinopathie préexistante),

- et des risques gravidiques :

. maternels (HTA, toxémie gravidique, accouchement prématuré), et

. fœtaux (avortements spontanés et morts in utero du dernier trimestre, malformations, macrosomie) liés à l'hyperglycémie chronique maternelle.
 

Différentes méthodes contraceptives sont disponibles.

Les avantages et inconvénients de chaque méthode doivent être expliqués avec nuance à la femme diabétique en tenant compte de :

- son problème diabétologique,

- son état clinique : micro ou macroangiopathie, HTA, facteurs de risque d'athérome. 

De la confrontation de ces différents points de vue résultera un choix, souvent difficile mais auquel doit participer en connaissance de cause la femme diabétique.

 

1. Contraception non hormonale :

La contraception locale peut être suffisante chez une diabétique nullipare ayant des rapports sexuels épisodiques, ou désirant une protection contre les IST. Mais son efficacité n'est que partielle.

Le recours à une contraception non hormonale chez une femme diabétique de type 1 doit être envisagée s'il existe des complications micro- ou macro-angiopathiques, ou après 15 ans d'évolution du diabète, s'il s'agit d'une multipare.

Le DIU est la méthode de choix chez la multipare dont le diabète est bien équilibré, sauf s'il existe des antécédents infectieux pelviens ou de grossesse extra-utérine.

Le DIU est aussi indiqué chez la nullipare si le diabète est équilibré. Son efficacité est la même que chez la femme non diabétique et le risque accru de salpingite n'a pas été confirmé. Ceci est vrai pour le DIU au lévonorgestrel (Miréna ®), même si le stéroïde passe partiellement dans le sang, sans conséquence métabolique notable.

L'implant contraceptif et le DIU restent les moyens contraceptifs idéaux pour la femme diabétique.

 

2. Contraception hormonale :

Le choix d'une contraception hormonale se pose le plus souvent pour une femme diabétique, insulinodépendante ou non, et ne pouvant bénéficier d'un DIU.
 

1) Estroprogestatifs par voie orale :

Effets des estroprogestatifs chez la femme diabétique :

- Effets métaboliques : il est utile de rappeler que les estroprogestatifs n'ont pas d'effet diabétogène important. Chez les femmes diabétiques de type 1, les doses d'insuline ne sont pas modifiées sous estroprogestatifs. Concernant les lipides, l'éthinylestradiol a tendance à augmenter les triglycérides et le HDL-cholestérol protecteur, alors que certains progestatifs diminuent le HDL.

Il semble prudent de contre-indiquer les estroprogestatifs si la femme diabétique à un taux de triglycérides supérieur à 2 g/l et un taux de LDL-cholestérol supérieur à 1,60 g/l. Dans tous les cas, il faut mesurer les lipides avant et 3 et 6 mois après instauration, en même temps que l'HbA1c (mesure trimestrielle).


- Effets microvasculaires et macrovasculaires : il n'y a pas d'effet démontré sur la rétinopathie ou la microalbuminurie chez les femmes diabétiques sous contraception estroprogestative d'après des publications anciennes utilisant des dosages de stéroïdes élevés.

L'HTA des femmes diabétiques de type 2 est une contre-indication au traitement estroprogestatif.

Le risque thromboembolique est majoré du fait de l'obésité dans le diabète de type 2.

Le rôle des pilules de 3ème génération a récemment été stigmatisé (HAS).

Il est important de rechercher un antécédent personnel thromboembolique (et des antécédents familiaux de thrombophilie) chez des femmes diabétiques de type 1.


Contre-indications des estroprogestatifs par voie orale chez la femme diabétique :

- diabète compliqué de micro-angiopathie ou de macro-angiopathie,

- facteurs de risque vasculaire associés : HTA, obésité, hyperlipidémie, tabagisme, antécédents familiaux cardio-vasculaires…

Ils sont donc indiqués seulement si la femme est jeune, porteuse d’un diabète récent, bien contrôlé, sans hyperlipidémie, sans surpoids et possédant un fond d’œil normal.
 

De même, les femmes ayant :

- une lourde hérédité diabétique et une obésité,

- et/ou des enfants de gros poids de naissance,

- et/ou un diabète chimique,

ne sont pas de bonnes candidates aux estroprogestatifs.

Ici, si l’on est contraint à la contraception orale, il faut choisir une micropilule.
 

Rem : Chez la femme diabétique insulinodépendante : le problème majeur est d’ordre vasculaire : une femme diabétique insulinodépendante est rarement indemne de risque vasculaire après 10 ans d’évolution du diabète.

Ainsi chez une diabétique ID, jeune, dont le diabète est récent et non compliqué ayant besoin d’une contraception de courte durée (par exemple entre 2 grossesses), la prescription d’EP peut être tolérée.

 

2) Estroprogestatifs par voie non orale :

L'anneau vaginal NuvaRing ® ou le patch transdermique contiennent de l'éthinylestradiol et des progestatifs de 3ème génération. Ils n'ont pas été étudiés sur un nombre suffisant de femmes diabétiques et il semble prudent d'en contre-indiquer l'emploi (mêmes contre-indications que la voie orale).

 

3) Progestatifs :

- Les microprogestatifs sont d'une parfaite innocuité aux plans métabolique et cardiovasculaire, ils sont donc un traitement de choix pour les femmes à haut risque cardiovasculaire.

Cet emploi peut être limité par leur mauvaise tolérance gynécologique (irrégularité du cycle, saignements intermenstruels, aménorrhées, mastodynies) et par l'absence de sécurité contraceptive en cas d'oubli.

- L'utilisation des macroprogestatifs dérivés de la 19-norprogestérone (nomégestrol [Lutényl ®], promégestone [Surgestone ®]) constitue une méthode contraceptive de plus en plus utilisée chez la femme diabétique, en particulier après 40 ans, lorsque le DIU est contre-indiqué, mais toujours hors AMM.

- Le DIU hormonal, ainsi que l'implant contraceptif sans effets métaboliques ou vasculaires peuvent être utilisé sans restriction.

 

♦ Pour le diabète gestationnel : 

Tout repose sur les résultats de l'HGPO réalisée avec 75 g de glucose 3 mois après l'accouchement

- En cas de diabète, il faut appliquer les consignes pour le diabète de type 2.

- En cas de normalité, la prescription doit intégrer les facteurs de risque habituels (particulièrement le surpoids et l'obésité qu'il faut combattre par les mesures hygiéno-diététiques habituelles).

- En cas d'intolérance au glucose, l'emploi d'un microprogestatif est recommandé.

Enfin, le DIU au lévonorgestrel est certainement utile pour prévenir le cancer de l'endomètre chez ces femmes obèses et un peu plus âgées.

 

En pratique, quelle contraception choisir ?

Il faut privilégier les DIU et les macroprogestatifs.

L'utilisation des estroprogestatifs dépend du type de diabète, de sa durée d'évolution, des complications du diabète, des facteurs de risques.

Le choix est résumé sur les figures ci-dessous.

 

 

 

 

 

 

 

 

Contraception et diabète : contre-indications par rapport au diabète
 

 

Contre-indication absolue

Contre-indication relative

Pilule EP

 

- diabète compliqué de micro ou de macroangiopathie.

 

- diabète non compliqué

[=> pilule autorisée chez une femme jeune, avec diabète récent, bien contrôlé, sans hyperlipidémie, sans surpoids et possédant un fond d’œil normal].

Patchs transdermiques

- diabète compliqué de micro ou de macroangiopathie.

 

Anneaux transvaginaux

- diabète compliqué de micro ou de macroangiopathie.

 

Microprogestatifs

/

 

Macroprogestatifs

 

- Prudence en cas d’antécédents d’infarctus myocardique ou cérébral, d’hypertension et de diabète.

Progestatifs injectables

- diabète, en raison d’une diminution de la tolérance au glucose.

 

DIU hormonal

/

 

Implant

/

 

 

 

 

 

 

Contraception diabete 1

 

 

 

 

Contraception diabete 2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 12/05/2019