Pilule estroprogestative (EP)

La contraception orale estroprogestative entraîne un état d'infécondité temporaire grâce à des produits synthétiques.

Cette méthode de contraception associe un estrogène de synthèse, l’éthinylestradiol, à un progestatif de synthèse.

Elle comporte certains risques qui impliquent :

- de bien choisir l'indication, 

- de choisir le type de pilule le mieux adapté,

- et de surveiller régulièrement.

 

1. Classification :

Les estroprogestatifs oraux comportent un estrogène et un progestatif :

- l'estrogène : c'est l'éthinylestradiol (EE), dérivé du 17ß-estradiol, et 

- le progestatif : est un dérivé de la 19-nortestostérone (sauf pour l’acétate de cyprotérone, qui est un dérivé 17-hydroxyprogestérone).
 

1) Le taux d'estrogènes est variable :

■ les pilules estroprogestatives classiques normodosées à 50 μg d'éthinylestradiol ne sont plus commercialisées,

■ les pilules estroprogestatives combinées minidosées : elles comportent 15 -20-30-35 μg d'éthinylestradiol :

elles sont monophasiques lorsque l'éthinylestradiol et le progestatif sont à un taux constant dans chaque comprimé,

elles sont biphasiques lorsque l'éthinylestradiol et les progestatifs varient une fois dans le cycle,

elles sont triphasiques lorsqu'il y a variation du progestatif et/ou de l'estrogène et du progestatif 3 fois dans le cycle. En fait, il n'est pas apparu de différences tangibles entre les pilules mono-, bi- ou triphasiques,

elles sont quadrimestrielles permettant de n'avoir une hémorragie de privation que 3 fois par an en absorbant un comprimé quotidien de 30 μg d'éthinylestradiol et 0,150 mg de lévonorgestrel pendant 84 jours consécutifs (Seasonique ®). Cette pilule comporte en outre 7 cp ne contenant que 10 μg d'EE qui correspond à la semaine de saignement de privation, et permet a priori de réduire le risque de migraines cataméniales et/ou de dysménorrhée liées à la chute brutale du taux d'estrogènes avec les pilules classiques.
 

2) Le progestatif a varié au cours des années :

■ les pilules dites de 1ère génération comportent de la noréthistérone et de la norgestriénone ; elles ne sont plus commercialisées depuis novembre 2016 (elles étaient mal tolérés en raison d'effets androgéniques importants : acné, hirsutisme) ;

■ les pilules de 2ème génération contiennent du lévonorgestrel comme Minidril ® (monophasique), Adépal ®, Pacilia ® (biphasique), Trinordiol ® ou Daily ® Ge (triphasique) ;

■ les pilules de 3ème génération contiennent le gestodène, le désogestrel, le norgestimate : Carlin ®, Effiprev ®, Varnoline ®, Leeloo Ge ®, Minulet ®, Moneva ®, Optinesse Optideso ®, Triminulet ®. On retrouve aussi les pilules les plus faiblement dosées, Carlin ®, Harmonet ®, Mercilon ®, Optinesse ® Optideso ® ;

■ les pilules de 4ème génération contiennent la drospirénone, dérivée de la spironolactone (Jasmine ®, Jasminelle ®).

Par ailleurs, deux associations estroprogestatives contenant des dérivés prégnanes existent en France : éthinylestradiol-acétate de chlormadinone (Belara ®) et éthinylestradiol-acétate de cyprotérone (Diane 35 ® et ses nombreux génériques). Cette dernière ne dispose pas de l'autorisation de mise sur le marché en AMM pour la contraception et a été retirée de la vente ainsi que ses génériques en France en mai 2013, puis remise sur le marché comme dans les autres pays d'Europe.

Cependant, cette spécialité (pourtant utilisée depuis très longtemps) n'a pas l'AMM pour la contraception.

L'HAS recommande d'utiliser pour la contraception et le traitement des acnés légères et modérées l'association norgestimate-éthinylestradiol 35 μg : Triafemi ® qui a l'AMM pour les deux indications.

 

2. Spécialités (mise à jour janvier 2018) :

1) Progestatifs de 2ème génération :

 

Nom comm.

Séquence

Progestatif

Dos. EE
μg/cp

Dos. prog.
μg/cp

Nbre de cp

Minidril ®

Monophasique

Lévonorgestrel

30

150

21

Adépal ®

Biphasique

Lévonorgestrel

30

40

150

200

7 blancs
14 orangés = 21

Trinordiol ®

Triphasique

Lévonorgestrel

30

40

50

50

75

125

6 briques
5 blancs
10 jaunes = 21

 

 

2) Progestatifs de 3ème génération :

 

Nom comm.

Séquence

Progestatif

Dos. EE
μg/cp

Dos. prog.

μg/cp

Nbre de cp

Mercilon ®,
Optideso 20 ®,
Desogestrel 20 ®

Monophasique

Désogestrel

20

150

21

Varnoline ®,
Desogestrel 30 ®,
Optideso 30 ®

Monophasique

Désogestrel

30

150

21

Méliane ®,
Carlin 20 ®
Gestodène 20 ®

Monophasique

Gestodène

20

75

21

Minesse ®,
Melodia ®,
Gestodène 15 ®

 Monophasique

Gestodène

15

60

28 dont 4 placebo

Triafemi ®

Triphasique

Norgestimate

35

180
215
250

7 blancs
7 bleu ciel
7 bleu foncé = 21

 

 

3) Progestatifs Autres ou 4ème génération :

 

Nom comm.

Séquence

Progestatif

Dos. EE
μg/cp

Dos. prog.
μg/cp

Nbre de cp

Jasmine ® ,
Drospirenone 30 ®,
Drospibel 0,03 ®

Monophasique

Drospirénone

30

3000

21

Jasminelle ®,
Drospirenone 20 ®,
Drospibel 0,02 ®

Monophasique

Drospirénone

20

3000

21

Belara ®

Monophasique

Chlormadinone

30

2000

21

 

 

3. Mode d’action :

Les estroprogestatifs (qu'ils soient pris par voie orale, percutanée ou vaginale) agissent à trois niveaux :

- inhibition de l’ovulation au niveau de l’axe HHO (effet antigonadotrope : blocage de la décharge ovulatoire de FSH et LH) :

. l'estrogène empêche le développement folliculaire par la suppression de la sécrétion de FSH,

. le progestatif bloque le rétrocontrole positif de l'estradiol sur la libération de LHRH,

- modification de la glaire cervicale qui devient imperméable à la migration des spermatozoïdes,

- modification de l’endomètre, qui devient impropre à la nidation (atrophie).

C'est la composante progestative qui garantit l'essentiel de l'effet contraceptif.

 

4. Indication :

"Contraception orale" ou "contraception hormonale orale" ou "contraception orale chez la femme ayant une acné légère à modérée ; ce traitement contraceptif ne dispense pas d’un traitement spécifique de l’acné si celui-ci est nécessaire".

Rem : il convient de préférer les C1G/C2G les moins dosées en éthinylestradiol lors de la primo-prescription d’une contraception orale estroprogestative.
 

5. Efficacité :

Tous les contraceptifs oraux estroprogestatifs (COEP) ont une efficacité globalement comparable.

L'indice d'efficacité des pilules est représenté par l'indice de Pearl : c'est le nombre de grossesses pour 100 femmes sur une année ; il est exprimé en pourcentage d'années-femme.

Leur indice de Pearl dans les essais cliniques se situe entre 0 et 0,7 % AF.

Leur efficacité peut néanmoins diminuer en cas d’oubli de prise, de vomissements ou de diarrhées sévères, ou lorsque certains traitements leur sont associés.

 

6. Mode d'emploi et surveillance :

1) Mode d'emploi :

Pilules minidosées : 

- débuter la première prise de la pilule le 1er jour du cycle,

- arrêt de 7 jours entre chaque plaquette ; pendant cette période surviennent les hémorragies de privation.

Les plaquettes contiennent 21 comprimés en général.

L'ordre des comprimés doit être respecté.

Les pilules pluriphasiques (biphasiques ou triphasiques) doivent être prises dans un ordre précis pour maintenir la sécurité contraceptive car les premiers comprimés contiennent une dose plus faible que les suivants.
 

2) Examen avant la prescription :

a) Interrogatoire :

Il précise : les antécédents personnels et familiaux, les facteurs de risques et les contre-indications.
Vérification du statut vaccinal HPV de la patiente.
 

b) Examen clinique et gynécologique :

taille et poids, IMC, tension artérielle, état veineux,

- recherche de dépôts lipidiques cutanéo-muqueux (arc cornéen, xanthélasma, xanthome tendineux des doigts et du tendon d'Achille, xanthomes tubéreux des coudes et genoux),

- examen soigneux des seins,

- examen au spéculum, TV,

- frottis de dépistage (FCV) ; il sera réalisé à partir de 25 ans chez les patientes ayant déjà eu des rapports sexuels.
 

c) Examens biologiques :

Un bilan sanguin n'est pas nécessaire avant d'instaurer une contraception par EP si la femme n'a pas d'antécédent particulier, mais il sera prescrit dans les 3 à 6 mois suivant le début de la prise :

- glycémie à jeun (HGPO si facteurs de risque diabétique),

- cholestérol total et HDL-cholestérol,

- triglycérides.

Rem : On ne demandera un bilan de thrombophilie préalablement à une prescription de EP que s'il existe des antécédents familiaux d'accidents thrombo-emboliques : mutation du facteur V (la plus fréquente des thrombophilies), mutation G20210A du gène de la prothrombine, déficit en protéine C, déficit en protéine S, déficit en antithrombine III.

 

3) Surveillance régulière :

a) Première visite de contrôle : 3 à 6 mois après la prescription de la pilule. 

Le bilan standard comporte obligatoirement :

- un interrogatoire pour apprécier la tolérance de la pilule (nausées, vomissements, tension mammaire, jambes lourdes, nervosité, gonflement, céphalées...), s'assurer que la prise est correcte, négocier les éventuels effets secondaires mineurs…

- un examen clinique (TA, prise de poids) et gynécologique (seins, spéculum et TV), 

- un bilan biologique demandé préalablement (glycémie à jeun, cholestérol, triglycérides).

Une surveillance particulièrement attentive doit être exercée en cas d’épilepsie, dépression, migraine, céphalée, troubles métaboliques.

 

b) Puis visite annuelle :

- tolérance et observance de la pilule, poids, TA, quantification d'un éventuel tabagisme, palpation du foie, examen gynécologique complet, sans oublier l'examen des seins ;

- chez les femmes à risque de diabète (obésité, parents diabétiques, diabète gestationnel) : le bilan biologique sera annuel (rappel : le diagnostic de diabète repose sur deux glycémies à jeun ≥ 1,26 g/l) ;

- en cas d'antécédents familiaux d'hyperlipidémie : un nouveau bilan sera réalisé à la fin de la première année de prise :

. s'il est normal : il sera renouvelé tous les 3 ans en l'absence de faits cliniques nouveaux,

. s'il est anomal : un avis spécialisé est sollicité, des prescriptions diététiques seront effectuées et un traitement hypolipémiant complémentaire sera institué ; l'orientation vers une contraception progestative peut être proposée.

- En dehors de signes d'appel (absence de faits cliniques ou familiaux nouveaux) : le bilan sanguin sera renouvelé tous les 3 ans...
 

c)  Frottis (FCV) tous les 3 ans.

 

 

 

Surveillance d'une femme « sous pilule »
 

Examen clinique annuel :

Prise de tension artérielle, poids ;

Examen des seins ;

Palpation du foie ;

Examen au spéculum.

 

Examens complémentaires :

Glycémie à jeun ;

Glycémie postprandiale (à 1 h 30), (à 3 mois et à 1 an si terrain à risques) ;

 Cholestérol ;

Triglycérides ;

Frottis cervical tous les 3 ans, à partir de 25 ans.

 

 

7. Contre-indications :

C’est dans leur détermination qu’une consultation auprès d’un spécialiste peut être utile : ophtalmologue (pathologie rétinienne), dermatologue (chloasma, hirsutisme), endocrinologue (diabète), cardiologue (cardiopathie embolique)...

 

1) Absolues :

- Accidents ou antécédents d'accidents thrombo-emboliques veineux ou artériels : phlébite, embolie pulmonaire, infarctus, accident vasculaire cérébral ou oculaire, 

- affections exposant aux thromboses (veineuses ou artérielles) : 

. thrombophilies identifiées : mutation du facteur V Leyden, déficit en protéine C et S, en antithrombine III, mutation du facteur II, hyperhomocystéinémie,

cardiopathies thrombogènes ou décompensées (coronaropathies, valvulopathies, troubles du rythme thrombogènes),

hémoglobinopathies (drépanocytose),

maladies imposant un alitement prolongé,

- HTA,

- dyslipidémie sévère,

- diabète compliqué de micro ou de macroangiopathie,

- tabagisme important (plus de 15 cigarettes/jour) après 35 ans,

- antécédents de migraine intense avec signes neurologiques focalisés (troubles visuels, paralysie d’une main ou du visage, difficulté à parler…),

- maladie cérébrovasculaire,

- pancréatite ou antécédent de pancréatite associée à une hypertriglycéridémie sévère,

- adénome ou carcinome hépatique, affection hépatique sévère (insuffisance hépatique, cirrhose...) jusqu'au retour à la normale de la fonction hépatique,

- antécédent personnel de cancer du sein ou de l'utérus, et de toute autre tumeur estrogéno-dépendante connue ou suspectée,

- connectivites (porphyrie, otosclérose, lupus érythémateux disséminé, périartérite noueuse, sclérodermie, dermato-myosite),

- insuffisance rénale chronique,

- hémorragies génitales non diagnostiquées.

 

2) Relatives :

- Facteurs de risque d'accident thrombo-embolique : varices importantes des membres inférieurs, intervention chirurgicale (cf plus bas)...

- âge > 40 ans (ou  > 35 ans + tabagisme modéré),

- tabagisme important (plus de 15 cigarettes/jour) quelque soit l'âge,

- obésité importante, 

- diabète non compliqué,

- dyslipidémie modérée,

- inducteurs enzymatiques (perte d’efficacité de la pilule),

- tumeurs bénignes du sein ou de l’utérus (fibromes),

- antécédent de cholestase (prurit et/ou ictère) gravidique ou sous pilule,

- prise de poids excessive ou HTA pendant la grossesse,

- mycoses vaginales répétées,

- migraine : la pilule devra être arrêtée chez une femme migraineuse seulement en cas de : maux de tête inhabituels, migraines habituelles mais plus fréquentes et d’intensité plus sévère, apparition de crises avec aura, auras plus fréquentes,

- pathologie de l'oreille : otospongiose et atteinte de l’oreille interne,

- intervention chirurgicale : l'arrêt préopératoire de la contraception orale n'est pas justifié chez les femmes jeunes, avant une intervention chirurgicale mineure. Par contre, en cas de chirurgie majeure avec durée d'immobilisation prolongée : il faut arrêter la prise de pilule transitoirement (si possible 4 semaines avant), afin d'éviter le risque accru d'accident thrombo-embolique et ne la reprendre qu'après mobilisation complète ou après la première menstruation postopératoire ou, au minimum, 2 semaines plus tard.

 

  ATTENTION : La pilule EP est temporairement contre-indiquée pendant le post-partum (jusqu'au retour à la normale) des patientes ayant fait 

- un diabète gestationnel, 

- une préeclampsie, ou une hypertension artérielle gravidique,

- un ictère cholestatique.

 

Quand faut-il interrompre immédiatement la prise de la pilule ?

Les contraceptifs oraux peuvent jouer un rôle dans la pathogénèse ou l'évolution de nombreuses maladies. 

La prise de la pilule doit être interrompue lors de l'apparition des symptômes suivants :

- douleur rétrosternale subite,

- douleur vive et subite lors de la respiration ou de la toux,

- augmentation significative de la pression artérielle chez des patientes ayant des antécédents d'HTA, 

- maux de tête violents et soudains,

- baisse brutale de l'acuité auditive, troubles visuels,

- signes de phlébite,

- ictère,

- grossesse.

 

8. Principaux effets indésirables :

1) Risque thromboembolique artériel et veineux :

Tous les COEP entraînent une augmentation du risque d’événement thromboembolique veineux (phlébite, embolie pulmonaire) et artériel (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral ischémique). C’est pourquoi, toute prescription de COEP doit être précédée d’une recherche des facteurs de risque personnels ou familiaux de thrombose.

En effet, si le risque de survenue d’un événement cardiovasculaire lié aux COEP est rare, il est accru en cas d’association à d’autres facteurs de risque, à réévaluer à chaque prescription, notamment :

- tabagisme : l’arrêt du tabac doit être préconisé et accompagné ;

- anomalies de la coagulation, en particulier d’origine génétique : ces anomalies doivent être recherchées en cas d’antécédents familiaux (et bien sûr personnels) d’accidents thromboemboliques ;

- âge : le risque thromboembolique augmentant avec l’âge, le rapport bénéfice/risque des COEP devra être réévalué individuellement et de façon régulière à partir de 35 ans.

 

Par ailleurs, les utilisatrices de COEP doivent être informées des signes évocateurs de thrombose :

- veineuse :

. œdème unilatéral de la cuisse, de la jambe ou seulement du mollet, douleur unilatérale avec ou sans œdème, notamment d’un des deux mollets ;

. essoufflement soudain, douleur thoracique, crachat sanglant, 

- ou artérielle :

. déformation de la bouche, faiblesse d’un côté du corps, bras ou jambe, troubles de la parole,

. douleur inhabituelle ou brutale dans la poitrine à type de pesanteur ou de serrement, au niveau du sternum pouvant irradier dans le bras gauche, ou dans la mâchoire.

 

Rem :

- Les contraceptifs oraux de 3ème génération (C3G) contenant du gestodène et du désogestrel exposent les femmes à un sur risque d’événement thromboembolique veineux par rapport aux contraceptifs oraux de 1ère (C1G) et 2ème génération (C2G) contenant moins de 50 μg d’éthinylestradiol ;

- le risque thromboembolique veineux lié aux COEP est maximal dans les 12 premiers mois. Il diminue avec la durée de la contraception, mais le sur risque lié aux C3G contenant du gestodène ou du désogestrel par rapport aux C1G/C2G persiste.

Il n’a pas été démontré d’intérêt clinique supplémentaire des C3G par rapport aux C1G/C2G sur les effets indésirables comme les nausées, les jambes lourdes, les mastodynies, la dysménorrhée, l’aménorrhée ou les méno-métrorragies, pas plus que sur l’acné ou les variations de poids.
 

2) Autres effets indésirables :

Les données de la littérature rapportent une augmentation potentielle du risque des cancers du sein, du col utérin, des cancers et tumeurs bénignes du foie. Ces cancers sont peu fréquents dans les tranches d’âge les plus jeunes mais augmentent avec l’âge.

A l’inverse, la contraception EP orale a des effets bénéfiques potentiels sur la survenue du cancer de l’endomètre, de l’ovaire et du cancer colorectal.
 

9. Petits ennuis :

1) Aménorrhée :

S'assurer de l'absence d'oubli et éliminer :

- la grossesse, y compris extra-utérine,

- l'hyperprolactinémie, avec ou sans galactorrhée (qui fera rechercher un adénome hypophysaire),

- l'atrophie endométriale (pilule trop dosée en progestatif) : si la dose d'estrogène est trop faible ou que le progestatif est dominant dans la pilule, la prolifération et la vascularisation de l'endomètre sont moins prononcées et l'hémorragie de privation plus faible.

Il peut aussi arriver que l'absence d'hémorragie de privation fasse suite à un cycle avec de nombreuses métrorragies de rupture Þ prescrire une pilule contenant plus d'estrogène ou n'ayant pas de dominance progestative.

Quelle est la signification d'une absence de règles (aménorrhée) durant la semaine sans pilule ?

Pour obtenir un développement normal de l'endomètre, une dose adéquate d'estrogène est nécessaire.

Lorsque l'apport hormonal est interrompu, une hémorragie de privation apparaît.

Si la dose d'estrogène est trop faible ou que le progestatif est dominant dans la pilule, la prolifération et la vascularisation de l'endomètre sont moins prononcées et l'hémorragie de privation plus faible, pour autant qu'aucun autre facteur non hormonal (p. ex. stress, influences psychiques) ne puisse être mis en cause. Cette absence de règles durant la période sans pilule ne présente en soi aucun danger et n'est pas nocive pour l'organisme.
 

2) Oubli d'un comprimé :

La pilule oubliée doit être prise dans les 12 h qui suivent l'oubli (ce qui signifie donc dans un délai maximum de 36 h après le dernier comprimé ingéré) ; de cette façon la sécurité contraceptive reste assurée. 

Les pilules qui suivent doivent à nouveau être prises en temps opportun. 

(En cas d'omission d'un comprimé le soir, prendre le comprimé le lendemain matin et le suivant le soir comme à l'accoutumée).

* Que doit faire une femme si elle remarque trop tard qu'elle a oublié son comprimé ?

Elle ne sera dès lors plus protégée durant les jours qui suivent l'oubli, au cours du cycle concerné, et devra avoir recours à une méthode contraceptive non hormonale. Elle doit cependant prendre les comprimés oubliés et poursuivre selon un schéma normal. La patiente sera prévenue que des métrorragies de rupture peuvent survenir.

Toutefois, si les pilules oubliées font parties des 5 derniers comprimés de la plaquette, la patiente arrête la prise des comprimés, attend l'hémorragie de privation et débute alors une nouvelle plaquette 7 jours après l’arrêt.
 

3) Ménorragies :

Exclure une cause organique.

Les hémorragies de privation trop abondantes et purement fonctionnelles sont rares, mais peuvent être le symptôme d'une prédominance d'estrogènes.

On peut donc soit réduire la dose en estrogènes ou, si ce n'est pas possible, augmenter la puissance progestative de la pilule.
 

4) Métrorragies sous pilule (spotting) :

- éliminer une cause organique (cancer du col),

- les métrorragies fonctionnelles peuvent être la conséquence d'une interaction médicamenteuse,

- lorsque ces métrorragies fonctionnelles apparaissent au cours des 3 premiers mois de la prise de la pilule, il faut les considérer comme une sorte d'adaptation.

Elles se rencontrent surtout avec les préparations faiblement dosées et disparaissent habituellement après quelques cycles, sinon changer de pilule :

. si la femme prenait un EP minidosé : prescrire un EP minidosé biphasique,

. si elle prenait un EP minidosé biphasique : prescrire un EP combiné classique,

 

5) Interactions médicamenteuses :

- La toxicité hépatique des EP peut être augmentée par certains médicaments comme le TAO ®, qu'on ne devrait pas prescrire sous contraception orale.

- Certains médicaments accélèrent le catabolisme hépatique des EP (par induction enzymatique), dont l'efficacité est diminuée : rifampicine, barbituriques, Di-hydan ®, Tégrétol ®, Valium ®.

- Certains antibiotiques (ampicilline) diminuent le cycle entéro-hépatique, et diminuent ainsi l'efficacité.

 

6) Autres ennuis :

a) Que faut-il faire en cas de vomissement après la prise d'une pilule ?

Si les vomissements surviennent dans les 3 heures qui suivent l'ingestion de la pilule, un comprimé supplémentaire doit être pris pour maintenir la sécurité contraceptive.

Si ces vomissements apparaissent plus tard, aucune mesure spéciale n'est à prendre.
 

b) Que doit faire une femme en cas de diarrhée ?

Une diarrhée sévère peut diminuer la résorption et la réabsorption de l'éthinylestradiol au cours du cycle entéro-hépatique et par suite, réduire la sécurité contraceptive de la pilule. La meilleure solution est d'utiliser en complément une autre méthode contraceptive non hormonale au cours de ce cycle.
 

c) Comment peut-on avancer ou retarder la date des règles avec la pilule ?

- Avancer : on peut avancer la date des menstruations de quelques jours (max. 4 ou 5) en arrêtant plus tôt la prise de la pilule.

- Retarder : avec une préparation combinée monophasique de 21 ou 22 comprimés par plaquette qui ne donne pas ou peu de spotting ou métrorragie lors d'un usage normal, on peut ajourner les menstruations de quelques jours à deux semaines sans problème, en poursuivant sans interruption avec les comprimés de la plaquette suivante.   

. Avec les préparations combinées à 28 comprimés : il faut veiller à ne pas prendre les comprimés blanco.

. Avec les préparations pluriphasiques : il faut prendre les comprimés les plus dosés de la plaquette suivante (de la dernière phase) pour éviter des saignements. Ce type de contraceptif se prête moins bien à cet usage.

Lorsque la patiente ne souhaite pas avoir de menstruations au cours de la période de vacances, il est préférable qu'elle essaie une préparation combinée quelques mois déjà avant cette période.

d) Comment poser un diagnostic de ménopause au cours de l'utilisation d'une pilule ?

L'utilisation d'un contraceptif oral combiné ne permet pas d'établir un diagnostic (clinique ou hormonal) de ménopause.

Théoriquement, on peut interrompre le contraceptif oral après la 53ème année, car 99 % des femmes seront alors ménopausées.

Arrêter la pilule trop tôt et attendre l'évolution clinique n'est certainement pas sans risque de survenue d'une grossesse.  

C'est la raison pour laquelle on peut proposer dans quelques cas, de passer à une contraception hormonale par progestatif seul. Après 1 mois d'administration et en dosant les taux de FSH (à 2 ou 3 reprises, avec un intervalle d'environ 1 mois), il est possible de faire une distinction entre la ménopause (taux élevés de FSH) et une aménorrhée post-pilule (taux de FSH bas ou intermédiaire). Le dosage de la LH y est généralement associé, mais n'a pas la même valeur prédictive.

 

10. Effets secondaires :

1) Hémostase :

L'éthinylestradiol provoque une hypercoagulabilité par :

- hyperagrégabilité plaquettaire,

- augmentation de certains facteurs de la coagulation,

- diminution des inhibiteurs de la coagulation (Protéine C et S, antithrombine),

- anomalies de la cellule endothéliale.
 

2) Métabolisme glucidique : diminution de la tolérance au glucose, élévation de l'insulinémie par diminution de la glycogénolyse et insulinorésistance périphérique.


3) Métabolisme lipidique : L'éthinylestradiol augmente tous les paramètres lipidiques (contrairement aux œstrogènes naturels).


4) Hypertension artérielle : la contraception hormonale aurait un rôle de déclencheur d’hypertension artérielle sur des terrains privilégiés et à antécédents chargés (HTA familiale, HTA gravidique). L'installation de l'HTA est parfois rapide, elle est le plus souvent progressive.

L'estrogène agit par stimulation du système RAA (augmente la synthèse hépatique d'angiotensinogène Þ vasoconstriction), plus le progestatif est dosé, plus son action risque d'être néfaste (effet antinatriurique). L'APPARITION D'UNE HTA DOIT ENTRAINER L'ARRET DE LA PILULE.


5) Saignements inter-menstruels (spotting) assez fréquents,

 

 

ATTENTION REFLEXE : RISQUE thrombo-embolique

La contraception orale EP expose la patiente aux accidents thromboemboliques veineux et artériels ; le risque :

- artériel est âge et terrain dépendant ; ses principaux facteurs de risque sont l'âge > 35 ans, le tabagisme et l’HTA ;

- veineux est maximal la première année de prise d'une pilule EP ; son risque est augmenté en cas d’obésité, de chirurgie avec alitement prolongé et dans le post-partum.

Après 35 ans, il est conseillé d'arrêter de prescrire une contraception estroprogestative.

 

 

* Effets secondaires mineurs :

Ils n’empêchent pas habituellement la poursuite du traitement :

- Nausées, vomissements, surtout avec des produits fortement dosés, ou lors des premières prises ;

- Céphalées banales ;

- Prise de poids modérée : les estrogènes ont une action stimulante sur l'appétit, les progestatifs une action anabolisante. Avec les dosages actuels, la prise de poids ne doit pas dépasser 3 kg. Sinon il faut proposer un régime, mais surtout une exploration du métabolisme glucido-lipidique. Si l'excès pondéral persiste : arrêter la pilule ;

- Dyschromies du visage (chloasma) : sont dues au progestatif et apparaissent chez les femmes prédisposées (ayant eu un masque de grossesse et qui s'exposent au soleil).

Les tâches brunes mettent longtemps à disparaître, malgré l'arrêt de la pilule et de l'ensoleillement.

- Tension mammaire ;

- Candidoses vaginales ;

- Baisse de la libido, nervosité, tendance dépressive, sécheresse vaginale, troubles digestifs.

 

11. Fertilité ultérieure des femmes ayant pris la pilule :

- Les contraceptifs oraux n'ont pas d'effets sur la fertilité ultérieure des femmes.

Dès l'arrêt de la pilule, la maturation folliculaire et l'ovulation reprennent dans les 3 à 4 semaines qui suivent l'arrêt des comprimés. Une fécondation est alors possible avec une grossesse strictement normale.

Les grossesses succédant immédiatement à une interruption de contraception ne sont pas affectées d’un nombre significativement accru d’interruptions spontanées ni d’anomalies chromosomiques.

Cependant, le taux de conception normale n'est parfois retrouvé qu'au 3ème mois, à cause d'une croissance endométriale insuffisante.

- Une aménorrhée post-pilule se rencontre dans 1 à 2 % des cas, indépendamment de la dose et de la durée de prise. Elle survient en général chez des femmes dont l'axe HHO était déjà labile avant la prise des EP (puberté tardive, cycles irréguliers, spanioménorrhée ou aménorrhées transitoires).

Les fenêtres thérapeutiques n’en protègent pas.

Ces aménorrhées post-pilule sont régressives spontanément en 6 mois dans 98 % des cas.

Le dosage de PRL doit être systématique à partir du 3ème mois : une augmentation importante pose le problème d'une lésion hypophysaire. Dans tous les autres cas, l'attentisme est de rigueur.

Le traitement peut s’envisager à partir du 6ème mois et seulement si un désir de grossesse est clairement exprimé. Le traitement à l’aveugle, sans exploration, par bromocriptine ou a fortiori par le citrate de clomifène, d’aménorrhées post-pilule de 2 ou 3 mois ne devrait plus se voir, essentiellement parce qu’il est toujours efficace et donc pourvoyeur de grossesses non désirées.
 

12. Effets bénéfiques de la contraception orale :

- régularisation du cycle menstruel,

- réduction de l'abondance des règles,

- atténuation de la dysménorrhée et du syndrome prémenstruel,

- traitement efficace de la dystrophie ovarienne, qui met les ovaires "au repos",

- protection contre les infections génitales hautes en maintenant pendant tout le cycle une glaire cervicale épaisse,

- protection contre les grossesses ectopiques,

- rôle protecteur sur les mastopathies bénignes et surtout le cancer de l'endomètre, de l'ovaire et colorectal.
 


EN CONCLUSION :

La pilule de choix devrait être celle qui contient la plus petite dose d’estrogène et de progestatif permettant :

 1 - de garantir une contraception efficace,

 2 - d’assurer le bon contrôle du cycle,

 3 - de minimiser les effets secondaires,

 4 - de limiter au minimum les effets sur les glucides, les lipides et l’hémostase.


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Choix pilule 1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 08/04/2020