Macroprogestatifs ou progestatifs macrodosés

Il s'agit de progestatifs à forte dose administrés en discontinu pendant 20 jours (à partir du 5ème jour du cycle).

Ils ne doivent être utilisés ainsi que lors du traitement d'un état pathologique.

Ils ne sont pas à proprement parler des contraceptifs.

Les progestatifs sont habituellement utilisés dans le traitement de l’insuffisance lutéale ou des pathologies endométriales ou mammaires bénignes. Certains d’entre eux ont un fort pouvoir antigonadotrope et sont donc utilisables en contraception.

Ils sont aussi indiqués en cas de contre-indications aux œstrogènes de synthèse pris per os.

 

1. Indications :

Même si ils sont largement employés, les macroprogestatifs n'ont pas l'autorisation de mise sur le marché (AMM) comme contraceptifs.

- Ce type de contraception offre un recours aux femmes qui ne peuvent utiliser les autres techniques contraceptives.

- C'est souvent en même temps un traitement lorsque s'associe à l'action antigonadotrope, un effet antiestrogène pour les femmes porteuses d'une pathologie gynécologique bénigne telle que :

. hyperplasie endométriale,

. polypose utérine, pour éviter la récidive après le curetage biopsique étagé,

. fibromes interstitiels et sous-séreux (la contre-indication est formelle pour les fibromes sous-muqueux intracavitaires),

. endométriose et/ou adénomyose de moyenne intensité,

. mastopathies bénignes et mastodynies durant plus de 3 à 4 jours dans le cycle ; la mastodynie peut être très gênante et traduit alors une hyperestrogénie au niveau du sein cible.

 

2. Choix du progestatif :

Les médicaments dérivés de la 17OH-progestérone et de la 19-norprogestérone sont actuellement utilisés dans cette indication.

Les dérivés de la 19-nortestostérone ne sont pas utilisés en contraception orale, en dehors des pathologies spécifiques pour lesquelles ils sont prescrits.

Les progestatifs utilisés à titre contraceptif sont donnés lorsque les estroprogestatifs sont contre-indiqués. Bien qu’ils n’aient pas l’autorisation de mise sur le marché dans cette indication, ils sont couramment utilisés chez les femmes à risque métabolique ou vasculaire.

Ils sont administrés 20 ou 21 jours sur 28, selon les habitudes des prescripteurs. Ils agissent en inhibant l’ovulation, d’une part, et au niveau utérin, d’autre part.

 

Contraception progestative

Méthode discontinue avec macroprogestatifs, 20 j/27j ou 21j/28j (Hors AMM)
 

Dérivés de la 19-nortestostérone  
(Dérivés estranes)

Lynestrénol                  

ORGAMETRIL ®

Cp à 5 mg

Boite de 30

 

Dérivés de la 17-Méthyl-progestérone  

Médrogestone

COLPRONE ®

Cp à 5 mg

Boite de 20

 
Dérivés de la 17OH-progestérone  
(Dérivés prégnanes)

Chlormadinone

LUTERAN 10 ®

Cp à 10 mg

Boite de 12

 

  Dérivés de la 19-norprogestérone  
(Dérivés norprégnanes)

Nomégestrol    

LUTENYL 5 ®

Cp à 5 mg

Boite de 10

 Promégestone

SURGESTONE 0,5 ®

Cp à 0,5 mg

Boite de 10 (et 12)

 


1) Dérivés de la 19-nortestostérone :

Ils sont souvent appelés 19-norstéroïdes. Ce sont les plus nombreux et compte tenu de leurs propriétés, ils sont à la base de toute contraception hormonale.

Ils possèdent un pouvoir progestatif puissant ; ils sont produits à partir de la testostérone mais la modification de la molécule a permis une réduction majeure de son affinité pour le récepteur des androgènes. Cette famille comprend plusieurs groupes :

- Progestatifs de 1ère génération : Les dérivés estranes :

La noréthistérone (acétate) en est le chef de file ; elle est commercialisé seule (Primolut-Nor ®), ou en association avec l'EE.

Progestatifs de 2ème génération : Les dérivés gonanes :

Le norgestrel en est le chef de file ; il est commercialisé en association avec l'EE. Son action progestative est renforcée mais il retrouve une certaine androgénicité.

Le lévonorgestrel, isomère lévogyre actif, est commercialisé seul (Microval ®), ou en association avec l'EE.

- Progestatifs de 3ème génération :

Ils sont dérivés du lévonorgestrel ; ils ont une bonne activité anti-gonadotrope et une plus faible activité androgénique.

Ils entrent exclusivement dans la composition de pilules combinées estroprogestative : le désogestrel, le gestodène, le norgestimate.

Ce sont des progestatifs puissants, ce qui permet de réduire les doses de progestatifs nécessaires à la contraception et aussi d'utiliser des doses réduites d'EE.

Néanmoins, du fait de la grande variabilité individuelle du métabolisme des stéroïdes, cette réduction des doses aboutit parfois à un blocage incomplet de la fonction ovarienne.
 

2) Dérivés de la 17OH-progestérone (dérivés prégnanes) :

Tous ces produits ont une activité anti-estrogénique comparable à celle de la progestérone.

Ils ont une faible action anti-androgénique à l'exception de l'acétate de cyprotérone, commercialisé pur (Androcur ®) ou en association EP (Diane 35 ®), qui exerce une inhibition compétitive de la liaison de la 5 α-DHT à son récepteur dans les cellules cibles.

Ces produits sont dénués d'effet androgénique ce qui leur confère une innocuité métabolique et vasculaire.

Ces progestatifs ont un pouvoir antigonadotrope faible ce qui peut limiter leur utilisation en contraception progestative pure ; seul l'acétate de chlormadinone, commercialisé pur (Lutéran ®) a été évalué en France mais n'a pas l'AMM dans cette indication.

L'acétate de cyprotérone (Androcur ®) possède, lui, une action antigonadotrope puissante, mais il n'est pas utilisé comme contraceptif...
 

3) Dérivés de la 19-norprogestérone (dérivés norprégnanes) :

Ces produits dérivés des prégnanes, possèdent une activité anti-estrogénique nette, un pouvoir lutéomimétique important, une affinité puissante vis-à-vis du récepteur à la progestérone.

Ils sont dénués d'effets androgéniques et entraînent peu d'effets métaboliques.

Ces progestatifs ont un pouvoir antigonadotrope plus important que les prégnanes mais légèrement inférieur à celui des norstéroïdes.

L'acétate de nomégestrol (Lutényl ®) et la promégestone (Surgestone ®) sont les 2 molécules de cette classe utilisées en contraception progestative pure ; elles n'ont pas cependant l'AMM dans cette indication.

 

2. Contre-indications :

- Antécédents thrombo-emboliques,

- altérations graves de la fonction hépatique :

. adénome hépatique ou carcinome hépatocellulaire,

. hépatite et antécédents récents d’hépatite,

. et toute affection hépatique sévère jusqu’au retour à la normale de la fonction hépatique,

- hémorragies génitales d’étiologie inconnue,

- grossesse et allaitement.

 

3. Précautions d’emploi :

* En cas d’hémorragies utérines, ne pas prescrire avant d’avoir vérifié le diagnostic.

* En raison des risques thrombo-emboliques et métaboliques qui ne peuvent être totalement écartés :

- interruption de l’administration en cas de survenue :

. de troubles oculaires tels que perte de la vision, diplopie, lésions vasculaires de la rétine,

. d’accidents thrombo-emboliques veineux ou thrombotiques,

. de céphalées importantes.

- Prudence en cas d’antécédents d’infarctus myocardique ou cérébral, d’hypertension et de diabète.

 

4. Effets indésirables :

Les progestatifs seuls à fortes doses entraînent un hyperinsulinisme (dérives norgonane et norestrane) avec prise de poids, lourdeur de jambes, aggravation d'une insuffisance veineuse des membres inférieurs. Leur effet bien connu sur le relâchement de la paroi veineuse (jambes lourdes) a pu être expliqué par l'existence de récepteurs de la progestérone sur les cellules musculaires lisses des veines saphènes.

Ils entraînent souvent une oligoménorrhée avec aménorrhée, des saignements intermenstruels, une acné, une séborrhée, une hypertension, des troubles gastro-intestinaux, voire un ictère cholostatique, un prurit, l'aggravation d'un état dépressif.

Les progestatifs norpregnanes entraînent exceptionnellement une prise de poids car, nous l'avons vu, ils sont neutres au plan métabolique. Ils s'accompagnent toutefois de lourdeurs de jambes, de troubles intestinaux du fait de leur pouvoir anti-œstrogenique, d'une aménorrhée fréquente s'ils sont prescrits du 5ème au 25ème jour du cycle.

 

5. Surveillance du traitement :

Un examen général avec prise pondérale et de la tension artérielle, ainsi qu’un examen gynécologique complet auront été préalablement faits, de même que la demande d’un bilan biologique glucidolipidique.

Un contrôle soigneux est réalisé dès le 3ème mois de traitement, sur la tolérance clinique, les effets bénéfiques recherchés (cycles réguliers, disparition d’éventuels symptômes, effet contraceptif satisfaisant) et la tolérance biologique et tensionnelle.  

La moindre anomalie doit être prise en considération et entraîner l'arrêt de la thérapeutique (prise pondérale supérieure à 2 kg, augmentation de la glycémie, élévation de la tension artérielle).

En fait, une bonne indication est en général une assurance de bonne thérapeutique.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 03/08/2019