Ménopause physiologique : différentes étapes

La ménopause physiologique est caractérisée par la disparition des follicules primordiaux et la perte de la capacité sécrétoire en 17ß-estradiol de l'ovaire.


Rappel physiologique :

* L'ovogenèse :

- commence dès la troisième semaine de gestation ;

- connaît un pic au 5ème mois de grossesse (20 millions d'ovocytes) ;

- puis une diminution progressive du nombre de follicules primordiaux ;

- avec des périodes de disparition accélérée : du 5ème mois de la vie fœtale à la naissance puis à la puberté (⇒  il ne reste que 300.000 à 400.000 ovocytes).

* La raréfaction durant la vie génitale ne dépend pas des ovulations, mais de phénomènes mal connus, vasculaires ou génétiques.

 

1. Périménopause :

La périménopause dure de quelques mois à une dizaine d'années et est marquée par le déclin progressif de l'activité folliculaire.

La diminution de cette activité entraîne une diminution de l'inhibine, donc une augmentation de la FSH circulante.

Celle-ci induit :

- une accélération de maturation des follicules et un raccourcissement de la phase folliculaire, avec mauvaise maturité folliculaire ;

- un taux d'estradiol souvent élevé, mais avec un pic inadapté, entraînant un pic de LH souvent peu ample et donc une dysovulation et un corps jaune de mauvaise qualité ;

- il existe donc une hyperestrogénie relative (avec test à la progestérone positif), associée à une insuffisance lutéale.
 

1) Circonstances de diagnostic :

Les circonstances de diagnostic sont nombreuses :

- les troubles des règles sont les circonstances les plus fréquentes : hyperménorrhée, ménorragies, ménométrorragies avec caillots, en rapport avec une hyperplasie muqueuse endométriale, spanioménorrhée par allongement du cycle ;

- le syndrome prémenstruel : les algies pelviennes prémenstruelles et les mastodynies sont dues à l'insuffisance lutéale ;

- mais on peut voir aussi des troubles circulatoires, des céphalées, des vertiges et une prise de poids.

Ces perturbations surviennent à un âge variable, débutant entre 45 et 47 ans, pour une durée également variable, de 4 ans en moyenne.
 

2) Interrogatoire :

L'interrogatoire recherche essentiellement :

- des facteurs de risque cardio-vasculaires (antécédents familiaux et personnels d'obésité, de diabète ou de dyslipidémie) ;

- des affections hépatiques graves ;

- des lésions tumorales estrogénodépendantes (seins, utérus) ;

- des antécédents thrombophlétiques.

On notera le calendrier des règles et les troubles précédemment décrits accompagnant les cycles.
 

3) Examen clinique :

* L'examen clinique comporte un examen général et la prise de la tension artérielle.

* L'examen gynécologique vérifie :

- la trophicité de la muqueuse vaginale et vulvaire ;

- la qualité de la statique utérine ;

- l'examen du col et la pratique des frottis exocervicaux et endocervicaux (tous les 3 ans chez les femmes régulièrement suivies, discutés au-delà de 60-70 ans) ;

- le volume de l'utérus (la présence de fibromes est fréquente à cette période et doit être notée soigneusement), de même que l'aspect des annexes.

* L'examen des seins apprécie les caractéristiques de la glande mammaire et participe au dépistage précoce de lésions mammaires.
 

4) Examens complémentaires :

Les examens complémentaires orientent vers le diagnostic d'insuffisance lutéale, mais présentent une grande variabilité, les rendant difficiles d'interprétation, et dans la pratique quotidienne, c'est la symptomatologie qui guide le prescripteur.

* courbe de température : prise quotidiennement le matin, dès le réveil, elle présente un aspect variable d'un cycle à l'autre, et montre un plateau lutéal (de seconde partie de cycle) court, voire inexistant ;

* dosages hormonaux : de préférence pendant la seconde partie de cycle s'ils sont réalisés ;

- la progestéronémie : abaissée voire effondrée ;

- l'estradiolémie : normale ;

- la FSH : normale ou augmentée ;

* frottis cervico-vaginal : diminution de l'index caryopicnotique ;

* biopsie de l'endomètre : effectuée pendant la seconde partie de cycle, elle montrerait une hyperplasie endométriale. Elle ne sera pas systématique ;

* échographie pelvienne (par voie abdominale et endovaginale), non systématique : elle permet de visualiser des anomalies de structure (fibrome) ou intracavitaire (polype, myome, hypertrophie endométriale...) ;

* hystérosalpingographie : d'indication première plus discutée car plus invasive, elle complétera éventuellement les investigations des anomalies des règles ;

* mammographies : motivées par l'examen clinique ou systématiques dans le cadre du dépistage individuel, répondant aux pratiques des recommandations médicales opposables (RMO), elles seront éventuellement associée à l'échographie mammaire.

 

2. Ménopause :

* La disparition des follicules entraîne :

- une diminution globale des sécrétions ovariennes ;

- une disparition de l'inhibine, d'où une élévation de FSH (taux multiplié par 10 à 15 souvent supérieur à 30 mUI/ml) et de LH (multipliée par 2 à 3) ; parallèlement une hypersécrétion de LHRH par perte du rétrocontrôle.

* Du point de vue hormonal :

- la progestérone est à des taux très faibles ;

- l'estradiol est bas (inférieur à 50 pg/ml) ;

- l'estrone est l'estrogène principal, produit essentiellement par conversion périphérique des androgènes (foie, tissus adipeux...), le rapport E1/E2 (estrone/estradiol) est supérieur à 1 ;

- les androgènes sont diminués, d'origine principalement surrénalienne.

* Il existe aussi une perturbation des neurotransmetteurs cérébraux et donc des troubles de la fonction thermorégulatrice et des fonctions psychiques à cette période.
 

1) Circonstances de diagnostic :

L’âge moyen de survenue est relativement stable à 50 ans (on parle de ménopause tardive au-delà de 55 ans).

La défaillance ovarienne entraîne une riche symptomatologie, dominée par l'aménorrhée et les bouffées de chaleur :

* aménorrhée par définition depuis 1 an ;

* troubles thermo-vasomoteurs : dominés par les bouffées de chaleur (pourcentage des signes présents selon l'étude multicentrique du Pr Marès, 1995) :

- bouffées de chaleur nocturnes (75%) et diurnes (72 %) ;

- sueurs nocturnes (60 %) et diurnes (45 %) ;

- céphalées (45 %) ;

- palpitations (40 %) ;

- vertiges (35 %) ;

* troubles neuropsychiques :

- insomnie (58 %) ;

- asthénie (58 %) ;

- irritabilité (60 %) ;

- anxiété (55 %) ;

- dépression (25 %).

* A cela s'ajoutent une libido diminuée, une dyspareunie par sécheresse vaginale, une prise de poids, une altération cutanée et des phanères (cheveux, ongles)...

Ces signes fonctionnels peuvent être responsables d'une gêne sociale, professionnelle et familiale.
 

2) Interrogatoire :

- L'interrogatoire précise l'aménorrhée.

- Il précise aussi les caractéristiques des bouffées de chaleur qui sont par définition de type ascendant, atteignant le visage en dernier, nécessitant de se découvrir avec, dans un second temps, une période de frilosité de durée courte et pouvant s'accompagner de vertiges, céphalées ou d'un syndrome dépressif, surtout nocturnes.

- Il recherche les signes fonctionnels non exprimés.
 

3) Examen clinique :

L'examen clinique est identique a celui de toute consultation effectuée dans cette période.
 

4) Examens complémentaires :

* La courbe de température est basse.

* Le bilan hormonal précise la ménopause lorsque :

- FSH supérieure à 30 mUI/ml ;

- E2 inférieur à 20 pg/ml.

* Les autres examens sont également à discuter en fonction de la symptomatologie.

 

3. Postménopause :

La postménopause est caractérisée par une hypo-estrogénie chronique entraînant :

* une ostéoporose :

- sa fréquence croît brusquement après la ménopause, rattrapant ou dépassant celle des hommes ;

- l'hypo-estrogénie aurait comme conséquence une augmentation de résorption osseuse d'un mécanisme mal connu ;

* des modifications métaboliques : hypertriglycéridémie avec augmentation des VLDL, élévation du rapport LDL/HDL cholestérol, d'o un accroissement du risque cardio-vasculaire, qui devient identique à celui de l'homme (athérosclérose, insuffisance coronarienne).
 

1) Circonstances de consultation :

Les circonstances de consultation sont essentiellement :

- les métrorragies postménopausiques (avec ou sans traitement hormonal substitutif) ;

- les conséquences de la carence estrogénique (troubles sexuels et urinaires, ostéoporose, troubles cardio-vasculaires et hypertension) ;

- la découverte d'une pathologie maligne (endomètre ou sein) ;

- ou une consultation systématique dans le cadre d'une surveillance de traitement hormonal substitutif.
 

2) Interrogatoire :

L'interrogatoire est, lui aussi, orienté vers des facteurs de risque de pathologie maligne et de contre-indication à un éventuel traitement hormonal.
 

3) Examen clinique :

Examen génital

L'examen génital note :

* des seins ayant perdu leur volume et leur tonicité, facilement examinables ;

* la vulve et le vagin montrent une muqueuse sèche :

- l'atrophie vulvaire entraîne souvent des dyspareunies et des lésions superficielles à type de lichen scléro-atrophique ;

- toute anomalie à type d'ulcération ou de végétation doit être biopsiée, à la recherche d'un cancer vulvo-vaginal fréquent à cet ‰ge ;

* le col est peu saillant, difficile à voir du fait de l'atrophie vaginale, l'orifice cervical est punctiforme, avec absence de glaire, l'endocol n'est pas visible et les frottis exocervicaux et endocervicaux entraînent fréquemment des pétéchies, voire une érosion facile du col ;

* au toucher vaginal, l'utérus est atrophique, les fibromes disparaissent progressivement s'ils existaient pendant la périménopause, les ovaires sont impalpables, en dehors de pathologies qui nécessitent alors la pratique d'examens complémentaires.

Examen général

L'examen général à la recherche des conséquences de l'estropénie :

* ostéoporose : par déminéralisation osseuse ;

- précoce : elle touche l'os trabéculaire, entraîne des tassements vertébraux avec douleurs rachidiennes, dorsales ou lombaires, chroniques et une diminution de taille ;

- tardive : elle atteint l'os cortical essentiellement et survient 15 ans plus tard. Sa conséquence est surtout la fracture du col du fémur, grevée d'un taux de morbidité et mortalité élevées ;

* troubles cardio-vasculaires : première cause de mortalité à la postménopause. La ménopause constitue en-elle même un facteur de risque et il est important de ne pas négliger les autres facteurs ;

* troubles métaboliques :

- les dyslipidémies : le profil lipidique se perturbe après la ménopause avec augmentation des LDL et de l'apoprotéine B et diminution des HDL et l'apoprotéine A1, augmentant le risque athérogène ;

- le métabolisme hydrocarboné : augmentation de l'hyperinsulinisme lié à une insulinorésistance ;

* troubles de l'hémostase : augmentation de fibrinogène et du facteur VII ;

* hypertension artérielle : le r™le de la ménopause dans l'HTA n'est pas démontré.
 

4) Examens complémentaires :

* Examens de dépistage :

- mammographies : systématiques à partir de 50 ans, une fois tous les 2 à 3 ans selon les RMO ;

- bilan sanguin sur indication ou systématique, selon les RMO, incluant glycémie à jeun, cholestérol total, triglycérides ;

- FCV, effectués tous les 3 ans jusqu'à 65 ans en fonction des RMO ;

* ostéoporose : la déminéralisation osseuse peut être évaluée par examens radiologiques, par tomodensitométrie vertébrale, et surtout par ostéodensitométrie mais il n'existe pas de consensus sur ce point en dehors de la pathologie ;

* métrorragies postménopausiques : il est important d'effectuer un bon examen clinique, d'y associer une éventuelle cytologie endométriale (endocyte par pipette de Cormier) ou une histologie par biopsie endométriale (canule de Novak), de réaliser une échographie endovaginale, voire une hystéroscopie et curetage biopsique. Il faut éliminer en premier lieu une étiologie maligne : le cancer de l'endomètre, puis le cancer du col ou des annexes.

Devant un premier épisode, il est licite de proposer une conduite à tenir bien stéréotypée. Devant toute récidive l'exploration par hystéroscopie et le curetage biopsique s'imposent.

 

4. Principes du traitement : Cf chapitre spécial

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 07/11/2019