Ménopause : traitement

Environ 1.500.000 Françaises bénéficient d'un traitement hormonal substitutif (THS), soit 16 % de l'ensemble des femmes ménopausées, ou 34 % des femmes entre 50 et 64 ans, car peu de femmes sont traitées après 65 ans.

L'observance reste la faille majeure de ce traitement, puisque près de 50 % des patientes abandonnent avant 2 ans.

 

1. Hormonothérapie :

1) Principaux produits et protocoles :

a) Estrogènes :

Les principaux produits contenant des estrogènes sont indiqués dans le tableau 5.

Le 17ß-estradiol est le plus utilisé en France.

Les doses quotidiennes utiles le plus communément admises sont :

- 1,5 mg en gel ;

- 0,050 mg par système transdermique (patch) ;

- 1,5 à 2 mg per os.

Mais la posologie peut être réduite de moitié dans certains cas.
 

b) Progestatifs :

Les principaux produits contenant des progestatifs sont indiqués dans le tableau.
 

c) Associations estroprogestatives :

Les principaux produits contenant des associations progestatives sont indiqués dans le tableau.
 

d) Protocoles thérapeutiques :

* La périménopause est marquée une insuffisance lutéale. Il est donc logique d'avoir recours aux progestatifs seuls.

- Devant un tableau de trouble des règles isolé, l'utilisation de la progestérone ou de son isomère est fréquente.

- Devant un tableau d'hyperestrogénisme l'utilisation des norprégnanes ou prégnanes est plus efficace.

- Le protocole usuel est l'adjonction du progestatif 10 jours par cycle, du 16ème au 25ème jour.
 

* Ménopause :

- le THS associe toujours un estrogène (E) et un progestatif (P) ;

- le P a pour but de diminuer l'hyperplasie et donc le cancer de l'endomètre ;

- le P est prescrit au moins 10 jours par cycle, le plus souvent 12 jours ;

- les protocoles varient essentiellement sur les modalités de prise du progestatif. Ils se répartissent entre le schéma séquentiel (E puis E + P) et le schéma continu (E + P en continu).

Ces schémas peuvent être effectués avec ou sans fenêtre thérapeutique, en fin de mois, pouvant entraîner des règles durant la période d'arrêt.
 

2) Modalités de traitement :

a) Qui traiter ?

Toute patiente ménopausée, en dehors des contre-indications, peut bénéficier du traitement.

En priorité, les femmes :

- gênées par les troubles climatériques ;

- ayant une ménopause précoce naturelle ou iatrogène ;

- à risque d'ostéoporose ou cardio-vasculaire.
 

b) Contre-indications :

* Contre-indications absolues :

- cancer du sein ;

- porphyrie, lupus, tumeur hypophysaire, atteinte hépatique sévère... ;

- accident thrombo-embolique récent.
 

* Contre-indications relatives :

- fibrome ;

- endométriose clinique ;

- mastopathies bénignes ;

- antécédents familiaux de cancer du sein ;

- antécédents thrombo-emboliques ;

- hypertriglycéridémie ;

- atteinte hépatique ;

- otospongiose aggravée pendant la grossesse.

La contre-indication absolue majeure reste pour l'instant, le cancer du sein.
 

c) Quand traiter et pendant combien de temps ?

- La perte osseuse étant rapide dans les premières années, il est important de traiter dès la ménopause, et le plus longtemps possible.

- La durée du traitement est contrebalancée par la perte de son bénéfice, rapide après son arrêt, et le risque de développer un cancer, essentiellement du sein.

- La durée qui semble être la plus adaptée, est de 7 à 10 ans.
 

d) Bilan de départ et surveillance :

- Le bilan a été précisé à la consultation et sera systématique.

- La surveillance sera clinique et par examens complémentaires guidés par les RMO.

- Les consultations seront établies à 3 mois, et 6 mois puis tous les 6 à 12 mois.

- La prescription fera l'objet d'une surveillance clinique indispensable, orientée vers le dépistage des complications et des pathologies associées.
 

e) Comment ?

- Les protocoles séquentiels avec règles semblent être plus adaptés à l'instauration du traitement, du fait de la persistance sous traitement, des hémorragies, sur une période d'environ 2 ans.

- A distance, les protocoles continus sans règles sont souvent préférés.

- Le choix de la forme galénique des estrogènes est fonction de la patiente et du prescripteur.

- L'estrogénothérapie locale peut venir en complément d'un traitement systématique (sécheresse vaginale importante) ou peut être prescrite aux patientes non désireuses de traitement général.

 

2. Traitements non hormonaux :

1) Traitements des troubles vasomoteurs :

Souvent prescrits seuls, ces traitements peuvent être associés au THS. Les plus fréquents sont :

- véralipride (Agréal ®), 1 cp/j pendant 20 jours par mois ;

- bêta-alanine (Abufène ®), 1 à 3 cp/j en continu ;

- clonidine (Catapressan ®), 1/2 cp/j en continu.
 

2) Troubles sexuels et trophiques vulvo-vaginaux :

Les troubles sexuels et trophiques vulvo-vaginaux :

- peuvent être évités si l'on administre un traitement estroprogestatif précoce ;

- par contre, lorsque les lésions sont instituées le traitement sera essentiellement local : atrophie vulvo-vaginale simple : Colpotrophine ® (capsules et crème) ou Trophigil ® (ovules) ou Trophicrème ® (pommade) 20 jours par mois, associé à un lubrifiant (Premitia ®, Sensilube ®) ou un traitement non hormonal (Replens ®) ;

- dans les lichens scléro-atrophiques : corticoïdes locaux (Dermoval ®).
 

3) Traitement préventif de l'ostéoporose :

En cas de contre-indication aux estroprogestatifs, devant la nécessité d'un traitement préventif de l'ostéoporose, on peut associer :

- l'activité physique la plus précoce et entretenue possible. Il s'agit d'un très bon moyen de ralentir la perte osseuse, si cette activité est modérée et régulière, en évitant les efforts intenses (3 heures de marche à pied par semaine) ;

- la calcithérapie avec apport quotidien d'1 à 1,5 g de calcium par voie orale ;

- l'association de vitamine D, à petites doses (1.000 unités par jour, soit 3 gouttes d'Ergocalciférol ®) ;

- les traitements curatifs, lorsque l'ostéoporose est constituée, sont le fluorure de sodium ; une calcithérapie de l'ordre de 2 g/j, les biphosphonates ; la calcitonine ; la vitaminothérapie D ; selon des schémas de traitement variés (voir question « Ostéoporose »).

 

3. Adaptation du traitement :

L'adaptation du traitement sera jugée en fonction des signes fonctionnels et cliniques de la patiente, en consultation.

- Les signes d'hyperestrogénisme (mastodynies, sensation de gonflement, oedèmes, prise de poids, métrorragies...) entraîneront une diminution des estrogènes, soit sur la durée, faisant préférer des schémas avec fenêtres thérapeutiques, soit sur la dose. Certains prescripteurs préféreront augmenter le progestatif en durée ou en posologie, ou changer pour une origine synthétique (dans les mastodynies et les métrorragies).

- Les signes d'hyperprogestéronisme (métrorragies sur atrophie endométriale, prise de poids...) feront baisser la posologie, ou préférer la progestérone ou son isomère.

- Les signes d'hypo-estrogénisme (récidive des signes cliniques) feront augmenter les doses d'estrogènes ou associer les traitements non hormonaux.

- L'existence de métrorragies sous THS ne doit pas faire oublier le cancer de l'endomètre, même si le traitement est le plus fréquemment responsable (surtout à l'installation de ce dernier ou à sa modification). Devant toute persistance des métrorragies au-delà de trois cycles, il sera indispensable de les explorer.

- En cas d'hystérectomie, de nombreux auteurs s'accordent à ne plus associer de progestatif, et donc, de prescrire une estrogénothérapie substitutive isolée.

- L'activité physique régulière doit être de principe conseillée.

- En cas de contre-indication hormonale, l'ostéoporose dispose d'un traitement curatif.   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 07/11/2019