Cervicites à Gonocoque

La cervicite à gonocoque est une inflammation du col de l'utérus provoquée par un germe pathogène appelé le gonocoque. Il s'agit d'une IST très répandue à travers le monde. Elle nécessite toujours un traitement adéquat pour éviter des complications qui peuvent être graves (stérilité, grossesse extra-utérine...).

 

1. Agent responsable : Cf chapitre spécial

 

2. Epidémiologie :

En France, après une baisse continue de l'incidence depuis 1987, on observe une augmentation chez la femme de 1997 à 2016. Cette augmentation se retrouve aux États-Unis et en Grande-Bretagne.

On estime néanmoins à plus de 1 million le nombre de nouveaux cas annuels de gonococcies aux Etats-Unis.

La gonococcie touche particulièrement les adultes jeunes, les homosexuels et les prostituées.

 

3. Physiopathologie :

- La contamination est directe essentiellement par rapports sexuels (génital, buccal ou anal). Exceptionnellement il a été rapporté des contaminations indirectes par des objets souillés.

- Les souches infectantes traversent la muqueuse épithéliale et se multiplient dans le tissu conjonctif sous-épithélial. Le pouvoir pathogène peut être expliqué par :

. l'élaboration de protéases capables d'altérer les jonctions intercellulaires et les membranes cellulaires,

. les propriétés d'adhérence et l'action antiphagocytaire des pili,

. la résistance à la présence d'enzymes destructrices intracellulaires qui lui conférait la propriété de se multiplier dans la cellule phagocytaire.

 

4. Clinique :

- La gonococcie féminine est dans la majorité des cas ASYMPTOMATIQUE.

- Les signes fonctionnels : de cervicite et d'urétrite aiguë bruyante avec leucorrhées purulentes et nauséabondes sont exceptionnels.

La dysurie discrète et/ou l'apparition d'une leucorrhée jaunâtre sont plus fréquentes mais considérées à tort comme banales.

- L'examen au spéculum est normal dans 35 % des cas, sinon le signe le plus constant est l'écoulement par l'endocol de leucorrhées purulentes, jaunâtres, mousseuses ou homogènes, abondantes, nauséabondes, parfois sanglantes, avec parfois une cervicite.

Un écoulement urétral n'est observé que dans 5 % des cas.

Une bartholinite peut s'observer.

On constate dans 20 % des gonococcies une inflammation vulvovaginale due à une association avec le Trichomonas (10 % des cas), les levures (7 % des cas), les bactéries pathogènes opportunistes (7 % des cas).

Les condylomes ne sont pas exceptionnels (5 % des cas).

- Le toucher vaginal et l'examen général recherchent une complication (endométrite, salpingite, arthrite, gonococcie cutanée, voire septicémie) car 10 à 20 % des femmes consultent à ce stade tardif.

Rechercher une atteinte du partenaire.

 

5. Diagnostic positif : Cf chapitre spécial

 

6. Complications :

♦ L'évolution en l'absence de traitement se fait vers les complications locorégionales :

- Inflammation des glandes para-urétrales et des glandes de Bartholin,

- Endométrite,

- Salpingite (complication majeure), beaucoup plus souvent subaiguë ou chronique qu’aiguë, de diagnostic tardif avec à terme un risque de stérilité tubaire et de grossesse extra-utérine.

♦ Complications générales (systémiques) :  sont possibles mais rares : atteintes ostéo-articulaires et manifestations cutanées.

- Septicémie subaiguë à gonocoque : caractérisée par une oligo ou polyarthrite asymétrique, dans un contexte subfébrile, associée à des signes cutanés (pustules d’un halo érythémateux siégeant aux extrémités, dans les régions para-articulaires).

- Syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter : qui associe une conjonctivite bilatérale, des signes articulaires (polyarthrite asymétrique aiguë ou subaiguë touchant surtout les grosses articulations) et des signes cutanéo-muqueux (lésions psoriasiformes).

♦ Risque de transmission au nouveau-né :

- Conjonctivites néonatales : les conjonctivites néonatales purulentes (risque ce cécité) ont disparu avec l’instillation conjonctivale systématique de nitrate d’argent ou d’antibiotique lors de tout accouchement.

- Pneumopathie néonatale.

 

7. Traitement :

Il s'agit ici du traitement d'une maladie vénérienne. Il doit être rapide pour rompre la chaîne de contamination.

On traitera le ou les partenaires. Les rapports sont proscrits pendant le traitement et des mesures d'hygiène strictes doivent être imposées.

 

♦ Principes généraux :

Le traitement des infections gonococciques (endocervicite, urétrite, rectite, atteinte oro-pharyngée) doit prendre en considération :

- l'existence des souches de gonocoque productrices de bêtalactamase et, de ce fait, résistantes aux pénicillines,

- l'apparition de souches de gonocoque résistantes à divers antibiotiques,

- la possibilité d'une infection mixte (gonocoque et Chlamydia, gonocoque et syphilis),

- la nécessité d'un contrôle bactériologique de guérison (une semaine après la fin du traitement et 1 mois après).

 

TOUTES LES PATIENTES TRAITEES POUR UNE GONORRHEE DEVRAIENT ETRE EGALEMENT TRAITES POUR UNE INFECTION CHLAMYDIENNE.

Pour traiter les cervicites gonococciques, il faut donc toujours compléter les traitements "minutes" par un traitement de 10 jours en raison du risque d'échec des traitements "minutes" (au moins 7 %) et de la capacité qu'a le gonocoque à faire le "lit" des infections non gonococciques (chlamydia, mycoplasmes et pyogènes).

 

1) Prise le 1er jour d'un traitement "minute" :

En première intention : une céphalosporine 3ème génération +++ :

- Ceftriaxone : ROCEPHINE 500 mg/2 ml ® : poudre et solvant pour solution injectable (IM) [boite unitaire] : une injection unique de 250 ou 500 mg en IM,

En cas de contre-indication aux céphalosporines : 

- Spectinomycine : TROBICINE ® AMP INJ IM 2 g [boite unitaire] :

Dose usuelle : 2 g IM en dose unique (1 seule injection). Cas rebelles : 4 g, en 2 injections dans 2 sites différents.

Elle est inactive sur le tréponème, et est contre-indiquée pendant la grossesse (innocuité non établie).

En cas de refus ou d'impossibilité de la voie parentérale : une céphalosporine 3ème génération per os :

-  Céfixime : OROKEN cp 200 mg ® [boite de 8] : 400 mg per os (2 cp en prise unique).

 

En deuxième intention (allergie aux céphalosporines) : une fluoroquinolone :

- Ciprofloxacine : CIFLOX cp 500 mg ® [boite de 12] (ou bien CIPROLON ®) : 500 mg per os (1 cp) en une prise,                       

- Ofloxacine : OFLOCET cp 200 mg ® [boite de 10] : 400 mg per os (2 cp en prise unique).

 

2) Puis, pendant 10 jours :

- Doxycycline : VIBRAMYCINE N ® 100 mg [boite de 5] : 2 cp/j en une prise (sujet de poids supérieur à 60 kg).

Sujet de poids inférieur à 60 kg : 200 mg le premier jour, 100 mg les jours suivants.

Prendre les comprimés (ou les gélules) au milieu d’un repas.

En cas d’irritation gastrique, il est proposé de les absorber avec du lait.

- ou érythromycine : ERYCOCCI ® sachets 500 mg [boite de 12] : 2 sachets, 2 fois/j, immédiatement avant les repas.

 

Rem : Traitement classique des cervico-vaginites à gonocoques (alternative aux traitements "minutes") (traitement d’une éventuelle syphilis associée) :

- BICLINOCILLINE ® : 3 millions UI/j IM pendant 3 jours,

- EXTENCILLINE ® : 600 000 UI/j IM pendant 4 jours,

- ROVAMYCINE ®: 2 à 3 cp à 3 MUI (soit 6 à 9 MUI) par jour, en 2 ou 3 prises pendant 4 jours.

 

♦ Contrôle de la guérison : un contrôle bactériologique est recommandé 7 jours après la fin du traitement.

Rem: On insiste actuellement sur la faculté pour les gonocoques de se multiplier dans les phagosomes des Trichomonas vaginalis, et d'y rester vivants malgré les traitements (d'où la notion de traiter le Trichomonas avant ou en même temps que le gonocoque).

 

 

 

Prévention (idem pour le Gonocoque et Chlamydia) :

1. Insister sur la recherche et le traitement systématique des partenaires sexuels (Ceftriaxone : Rocéphine ® : une injection unique IM de 500 mg) pour éviter une réinfection et rompre la chaîne de contamination. Ces partenaires sexuels d'une femme présentant une gonococcie doivent être traités en cas de contacts récents avec cette femme (30 jours en cas d'infection symptomatique, 60 jours en cas d'infection asymptomatique).
 

2. La prophylaxie est surtout individuelle :

- hygiène rigoureuse des mains et du linge en phase aiguë (changement de slip et de collants tous les jours),

- il est fortement recommandé à la patiente de s'abstenir de tout rapport sexuel jusqu'à guérison bactériologique, sinon d'avoir des rapports sexuels protégés.
 

3. Pratiquer un bilan de dépistage des IST, et en particulier la sérologie syphilitique (VDRL et TPHA) qui est à demander au moment du traitement, puis renouvelée 1 et 3 mois plus tard si on a utilisé un antibiotique inactif sur le tréponème ; elle ne sera pas renouvelée dans le cas contraire, car le traitement stérilise une syphilis contractée dans le même rapport.
 

4. La patiente sera revue à :

- J3 si les symptômes persistent pour adapter le traitement aux résultats de l'antibiogramme si nécessaire,

- J7 systématiquement pour : 

. constater la guérison clinique, 

faire un nouveau prélèvement bactériologique : la guérison ne sera affirmée qu'après un prélèvement négatif,

. donner le résultats des sérologies, 

. donner des conseils de prévention.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 27/10/2019