Endométrites

L'endométrite est l'infection de l'endomètre, une muqueuse qui tapisse la cavité de l'utérus.

Les infections pouvant causer l’endométrite sont :

- les infections sexuellement transmissibles (IST), telles que la chlamydia, mycoplasme et la gonorrhée (l'infection de l'endomètre commençant par une infection du col) ;

- la tuberculose ;

- un changement de la flore vaginale ; les douches vaginales sont ainsi à proscrire car elles "lavent" la flore vaginale normale et augmentent ainsi le risque de contamination ;

- mais également tout ce qui touche à la muqueuse intra-utérine : avortement et accouchement qui peuvent laisser des débris placentaires, la mauvaise pose d'un stérilet...

Certains facteurs sont prédisposants à l'infection : travail prolongé, touchers vaginaux répétés, anémie...

L'endométrite se présente généralement sous forme aiguë et est diagnostiquée rapidement. Cependant une forme chronique de l'infection existe. 

Il est important de rechercher la présence d’une endométrite chronique dans plusieurs situations : chez les femmes qui font des fausses couches à répétition, dans le cadre du bilan de stérilité et enfin dans les échec d'inséminations ou de FIV.

La persistance de douleurs et ou de saignements anormaux peut également être expliquée par la présence d’une endométrite chronique.
 

L'endométrite peut schématiquement être classée en trois catégories distinctes :

 

1. Endométrite classique :

Elle est due à une "remontée" de l'infection du vagin vers la cavité utérine.

La patiente présente des douleurs pelviennes, des leucorrhées fétides, une fièvre à 38-39 °C, et inconstamment des métrorragies.

A l'examen, la palpation trouve une douleur nette à la pression de l'utérus, qui fonde le diagnostic clinique, avec parfois une petite défense hypogastrique.

Au spéculum : il s'écoule par le col des sécrétions louches ou purulentes.

Au toucher vaginal : l'utérus est augmenté de volume, douloureux à la mobilisation, les culs-de-sac latéraux sont souples.

Le diagnostic est en général facile du fait de l'existence d'une cause déclenchante.

Le bilan biologique est perturbé : hyperleucocytose, VS accélérée ; le plus souvent il reste dans les limites de la normale.

A l’échographie : l'endométrite ne présente aucun signe pathognomonique hormis une légère augmentation globale de l'utérus surtout dans son diamètre antéro-postérieur, lui donnant un aspect globuleux. Cf plus de détails.
 

* Au stade d'endométrite, un traitement simple permet d'éviter le risque de stérilité tubaire secondaire à une salpingite.

Il est préférable de pratiquer au préalable un prélèvement bactériologique sur le col de l'utérus, au cas où l'infection résisterait à dix jours d'antibiothérapie à large spectre (association amoxicilline-acide clavulanique, par exemple).

Néanmoins, il est possible que le germe trouvé en laboratoire ne soit pas le responsable de l'endométrite, car le vagin constitue un réservoir de germes permanent et les agresseurs potentiels sont multiples : entérobactéries, streptocoque B, gonocoque, Chlamydia, mycoplasme…

- En règle générale, l'endomètre, tissu richement vascularisé, permet une bonne diffusion des antibiotiques et guérit sans séquelles.

- En l'absence de traitement ou, plus rarement, malgré l'antibiothérapie, l'endométrite peut évoluer vers la chronicité. 

Elle peut le faire de façon totalement silencieuse ou pauci-symptomatique. Les circonstances de découverte sont alors la stérilité ou la répétition de fausses couches spontanées.

Il n'est pas rare qu'une endométrite chronique mette en échec une FIV en empêchant la nidation de l'embryon. Par exemple, lorsque, malgré l'ablation des trompes, le germe responsable de la salpingite initiale reste tapi dans l'utérus.

Une stérilité inexpliquée, la survenue de trois fausses couches successives, un embryon fécondé in vitro dont la nidation ne se fait pas (après plusieurs tentatives) sont des indications d'hystéroscopie avec prélèvements.

 

2. Endométrite iatrogène :

Elle est une conséquence directe de manipulations médicales : IVG, pose de stérilet (DIU), curetage de la cavité utérine après une fausse couche.

L'IVG est la circonstance qui comporte le plus de risques, car il persiste souvent des débris tissulaires dans l'utérus, qui favorisent le développement infectieux. Il en est de même après un curetage. 

En raison de ce risque, IVG et curetage sont pratiqués sous couverture antibiotique... ce qui n'évite pas toujours l'endométrite.

Pour toute procédure gynécologique il est indispensable de s'assurer que le matériel utilisé est stérile +++.

Cette endométrite se manifeste au décours de l'intervention par une fièvre (38 à 39 °C) et des douleurs abdominales basses.

Si l'infection s'est propagée par l'intermédiaire de la classique "échelle à microbes" que représente le stérilet, il est souhaitable d'ôter celui‑ci pour trai­ter la patiente.

Après une endométrite, il est possible de replacer un DIU en prenant soin d'attendre environ un mois après la guérison.

 

3. Endométrite des suites de couches :

Elle est représentée par la fièvre puerpérale qui, bien qu'elle ait disparu en Occident, n'en continue pas moins d'être la première cause de mortalité en couche dans le monde.

Son diagnostic est clinique.

La fièvre d'emblée très élevée (38-39 °C) se déclare généralement 24 à 48 heures après l'accouchement (à moins qu'une infection de l'œuf ne fût présente avant l'accouchement).

Elle s'accompagne de douleurs assez violentes et d'une odeur fétide des lochies.

TV : L'utérus reste gros, mou, douloureux à la mobilisation.

        Le col est ouvert, les culs-de-sac sont souples et libres.

Les lochies sont louches ou purulentes, nauséabondes, parfois, elles sont simplement plus hémorragiques.

Le reste de l'examen est normal, en particulier les seins, il n'y a pas de signes évoquant une infection urinaire ou une phlébite d'un membre inférieur.

 

FNS : Hyperleucocytose à PNN.

Un prélèvement bactériologique endocervical s'impose sur des milieux permettant l'isolement des germes aéro-anaérobies.

 

Les facteurs favorisants sont :

. une infection génitale basse non traitée en fin de grossesse,

. une rupture prématurée des membranes,

. un travail prolongé avec touchers vaginaux itératifs,

. toute manœuvre endo-utérine (tocométrie interne, délivrance artificielle ou révision utérine...),

. une rétention placentaire ou membraneuse,

. une hémorragie de la délivrance,

. une déchirure des voies génitales,

. le terrain (malnutrition, anémie, toxémie...).

 

Traitement :

Il doit associer plusieurs antibiotiques, étant donné la présence d'une flore mixte. 

Les cas complexes peuvent nécessiter une administration intraveineuse et une hospitalisation. 

En première intention, on prescrit de l'ampicilline (1,5 gr/j per os). On adaptera ensuite ce traitement d'après l'antibiogramme.

En cas de résistance : on prescrira une céphalosporine : Céfalexine : Céporexine ®, Kéforal ® (2 gr/j).

En présence d'une anaérobie, on ajoute du Métronidazole : Flagyl ® (1,5 gr/j).

Ce traitement antibiotique sera de 10 jours.

Un traitement anticoagulant sera systématiquement entrepris.

Des utérotoniques : Méthergin ® (15 à 20 gouttes × 3/j) sera prescrit pour hâter la guérison et l'involution utérine.

Le partenaire sexuel de la personne infectée peut également avoir besoin d'être traité si la voie de transmission est une IST pour éviter toute récidive.

 

NB :

Pour éviter ce type de complication, d'autant plus que le col n'est momentanément plus apte à jouer son rôle de barrière, il est de règle d'entreprendre une antibiothérapie préventive chaque fois que des ma­nœuvres endo‑utérines (déli­vrance artificielle, forceps…) ont été nécessaires.

De même, ce traitement préventif, par une antibiothérapie de principe dans les suites de couches, se justifie que chez les patientes à risque infectieux élevé : césarienne réalisée à membranes rompues depuis plus de 12 h, femme porteuse d'une valvulopathie ou d'une prothèse valvulaire.

On utilisera alors une association type Ampicilline ® - Flagyl ®.

 

 

En bref :

Une endométrite, même bien tolérée, peut toujours évoluer vers une salpingite et/ou deve­nir une cause de stérilité.

Pour cela, elle doit être dépistée et traitée.

Elle doit être évoquée devant toute douleur abdomi­nale basse, surtout associée à de la fièvre.

Son diagnostic est clinique (DOULEUR A LA PALPATION UTERINE).

Par sécurité, il est préférable de pratiquer un prélèvement bactériologique au col avant tout traitement.

Une endométrite guérit géné­ralement bien et sans séquelles sous antibiothérapie durant 10 à 14 jours.

 

 


Pièges à éviter :

Si un traitement adéquat de l'endométrite puerpérale n'induit pas à une tendance à la baisse de la température de pointe au bout de 48 à 72 h, envisager la possibilité d'un abcès pelvien et, si aucun abcès n'est évident sur les TDM, d'une thrombophlébite pelvienne septique.


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1 vote. Moyenne 2.00 sur 5.

Vous devez être connecté pour poster un commentaire

Date de dernière mise à jour : 01/08/2019