Examen direct extemporané au cabinet

Une infection basse vulvo‑vaginale ne justifiera le plus souvent qu'un examen extemporané des leucorrhées au cabinet de consultation. Le médecin peut alors faire très facilement le diagnostic d'une leucorrhée physiolo­gique, d'une leucorrhée à Trichomonas ou à Candida.

Cet examen direct des sécrétions vaginales fait partie intégrante de l’examen gynécologique au cabinet. Il doit être systématique en présence de leucorrhées, à condition que le praticien soit équipé et expérimenté.

A l'inverse, les infections utéro‑tubaires nécessitent des examens bactériologiques au laboratoire à partir des prélèvements endocervicaux, endo‑utérins et tubo‑péritonéaux (prélevés en salle d'opération).

 

1) Le matériel nécessaire :

Pour faire l'examen extemporané des leucorrhées, il faut disposer :

‑ d'un microscope avec objectif 40 qui grossit de 300 à 400 fois,

‑ de lames et de lamelles,

‑ de spatules d'Ayre et d'écouvillons,

‑ de sérum physiologique,

- d'un flacon de solution de potasse à 5 %.

 

2) La technique :

Après mise en place du spéculum, le prélèvement des sécrétions vaginales est effectué à la spatule d'Ayre ou à l'écouvillon stérile au niveau du cul-de-sac postérieur.

Deux lames sont préparées :

- sur la première: une goutte des sécrétions vaginales est mélangée avec une goutte de sérum physiologique, (et éventuellement du bleu de Crésyl) à l'aide du coin d'une lamelle. Celle-ci est ensuite déposée sur le prélèvement.

- sur la deuxième: de la même manière, une goutte de sécrétions est mélangée à une goutte de solution de potasse à 5 % et recouverte d'une lamelle.

 

3) Le but de l'examen :

Il est double :

- confirmer, en l'absence d'arguments infectieux cliniques, le diagnostic de leucorrhées physiologiques,

- confirmer, en présence d'arguments infectieux cliniques, une étiologie myco­sique et/ou trichomonasique ou porter le diagnostic de vaginite non spécifique.

 

4) L'examen de la première lame (sécrétion vaginale + sérum physiologique) :

Le but de ce premier temps est de rechercher l'altération cytologique "du paysage vaginal" par l'infection: lyse des cellules superficielles et intermédiaires de la muqueuse vaginale avec apparition dans les sécrétions de cellules des couches profondes, et de constater la réaction de l'organisme vis-à-vis de l'agresseur: l’afflux de polynucléaires.

Le frottis vaginal peut apparaître propre ou sale.

- Le frottis apparaît propre :

Il est composé essentiellement de cellules vaginales ; les polynucléaires étant peu nombreux :

. En 1ère partie du cycle : les cellules sont peu nombreuses, de type superficiel, étalées, à noyau pycnotique et/ou intermédiaire à noyau plus volumineux. Il n'y a pas ou très peu de polynucléaires.

. En période ovulatoire : les cellules sont de type superficiel sans polynucléaires.

. En 2ème partie du cycle : les cellules vaginales de type superficiel et intermédiaire sont généralement plicaturées, en amas. Les polynucléaires, un peu plus nombreux, ne masquent pas les cellules vaginales encore bien visibles.

. Sous contraception : les frottis sont variables selon l'imprégnation œstrogénique.   

Tous les intermédiaires entre le frottis de type péri‑ovulatoire et un frottis pauvre constitué de cellules paraba­sales sont possibles, mais les polynucléaires restent peu nombreux.

 

- Le frottis apparaît sale :

Les polynucléaires constituent l'essentiel de la préparation examinée. Les cellules vaginales sont difficilement décelables, car souvent altérées ou masquées par le nombre important des leucocytes. Si quelques cellules restent visibles, elles sont de type parabasal, petites, rondes, à gros noyau.

Il faut alors rechercher Trichomonas vaginalis; l'élément diagnostique essentiel à l'ex­amen extemporané est sa mobilité. Après avoir laissé reposer la préparation une à deux minutes, le Trichomonas apparaît comme une cellule ovalaire ou ronde à noyau petit, peu visible, à cytoplasme clair et contenant de nom­breuses vacuoles. Sa taille est une à une fois et demie celle d'un polynucléaire. Il se déplace dans des directions variables. Ses flagelles mobiles et sa membrane ondulante produisent dans le liquide qui l'environne un aspect "de ronds dans l'eau" visible si l'on bouge légèrement la vis micrométrique du microscope.

Le Trichomonas est facile à différencier des hématies qui sont anucléées, plus petites que les leucocytes et se déplacent toutes dans le même sens, entraînées par les courants introduits dans le milieu liquide.

Après coloration, le Trichomonas se distingue par sa taille, ses vacuoles et la présence de la membrane ondulante.

 

5) L'examen de la deuxième lame (sécrétion vaginale + potasse 5 %) : recherche de levures :

Qu'il existe ou non du Trichomonas, l'examen de la deuxième lame est indispensable car l'association de ces deux agents est possible. La potasse à 5 % dissout en 2 à 5 minutes tous les constituants cellulaires de la préparation sauf les levures. Celles‑ci sont alors facilement mises en évidence sous forme de filaments mycéliens (aspect de tiges de bambou) et/ou de spores à l'aspect bourgeonnant.

Rem1: Si la lame N°1 est propre et s'il n'y a pas de mycose après dissolution, on peut estimer que la leucorrhée dont se plaint la patiente est PHYSIOLOGIQUE, surtout s'il n'y a aucun signe inflammatoire du col ou du vagin.

Rem2: Si le frottis vaginal est sale et que l'on n'a retrouvé ni trichomonas, ni candida: surtout s'il existe une notion de contage vénérien, ou s'il existe une infection du haut appareil type endométrite ou salpingite, il faudra alors savoir faire le prélèvement endocervical strict ou le prélèvement urétral avec ensemencement immédiat dans le milieu de culture. Ces derniers prélèvements avec recherche de gonocoque seront faits plutôt au laboratoire.

 

En  conclusion :

L'examen extemporané permet de résoudre dans un nombre élevé de cas les problèmes posés par les femmes qui consultent pour leucorrhées. En confirmant le diagnostic de leucorrhée physiologique, cet examen permet de rassurer et d'éviter de multiples prélèvements et traitements inutiles. En affir­mant l'étiologie mycosique et/ou trichomonasique d'une vulvovaginite ou en confirmant le diagnostic de vaginite non spécifique, il permet la prescription d'un traitement d'emblée adapté et évite l'utilisation de comprimés gynécologi­ques polyvalents souvent insuffisamment efficaces pour ces infections.

 

EXAMEN EXTEMPORANE AU CABINET

 

 

Leucorrhée

physiologique

Mycose

Trichomonas vaginalis

Vaginose bactérienne

Gonocoques

 pH

< 4,5

< 4

6 à 7,5

> 5

 

Cytologie

Sérum physiologique

(1ère lame)

- propre

(peu de PN)

- cellules vaginales intactes

 

propre

- sale

(PN abondants)

- cellules vaginales lysées

- Trichomonas présents

- sale

(PN abondants)

- cellules vaginales lysées

 

- sale

(PN abondants)

- cellules vaginales lysées

 

Potasse 5 %

(2ème lame)

 

- filaments mycéliens

- spores

 

 

 

« Sniff Test »

Potasse 10 %

(–)

(–)

(–)

(+)

(–)

 

 

Leucorrhees

 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 29/05/2018