Leucorrhées : cas particuliers

1. Leucorrhées de la petite fille :

Les vulvites sont le plus souvent dues au manque d'hygiène (les fillettes n'ont pas de petites lèvres et l'inflam­mation peut gagner la partie basse du vagin). Les leucorrhées sont souvent associées à des brûlures mictionnelles.

Elles nécessitent un examen complet réalisé avec délicatesse en raison de sa difficulté, comprenant :

- la vérification de la réalité de la vulvite et de l'écoulement purulent,

- l'examen du vagin avec un matériel adapté (un otoscope est suffisant), pour éliminer un corps étranger et pratiquer des prélèvements.

On éliminera une fuite d'urine par abouchement ectopique d'un uretère.

a) On recherchera :

- une oxyurose (scotch-test) : les oxyures peuvent coloniser la vulve et entraîner un pru­rit (le traitement anti-parasitaire type Combantrin ® ou Helmintox ® fait disparaître le prurit),

- un corps étranger intra-vaginal (bouchon de stylo, petits objets, chaus­sures de poupée); l'ablation du corps étranger, suivie d'une antibiothérapie, permet en règle la disparition des symptômes,

- une mycose,

- une trichomonase,

- sinon: vulvite inflammatoire à germes banals, due à un défaut de stimulation estrogénique.

Son traitement associe des estrogènes à faibles doses (20 microgrammes d'éthinylestradiol pendant 5 jours) pour permettre la régénération de la muqueuse vaginale et un antibiotique suivant les données de l'antibiogramme.

b) En présence de signes d'activité estrogénique :

il faut rechercher les causes d'une puberté précoce.   

 

2. Leucorrhées de la femme ménopausée :

Les patientes ménopausées recevant un traitement substitutif ont les mêmes pathologies que les femmes en période d'activité génitale; en revanche, non traitées, elles peuvent avoir une atro­phie vulvo‑vaginale qui peut se com­pliquer de vaginite.

Tout écoulement abondant purulent, surtout s'il existe un gros utérus et une petite métrorragie, fera penser au cancer de l’endomètre, en particulier si la femme est obèse, diabétique, hypertendue.

Le deuxième problème est posé par les difficultés de l'examen (femme obèse, vagin atrophique).

a) Deux tableaux sont habituels :

* La vulvovaginite atrophique sénile : réalise une forme particulière :

- due à la carence en estrogènes,

- elle associe leucorrhée, prurit et dyspareunie,

- à l'examen :

. la vulve est atrophique ; l'orifice vulvo-vaginal est rétréci,

. la mise en place du spéculum entraîne l'apparition de pétéchies; la muqueuse vaginale est pâle et sèche,

. le toucher vaginal douloureux, à l'aide d'un doigt, découvre un vagin étriqué, symphysé, avec disparition des culs-de-sac. On appréciera toujours le volume utérin.

Les frottis systématiques montreront une prédominance de cellules parabasales non suspectes.

- Traitement : estrogènes à tropisme vaginal par cure de 10 à 15 jours pendant 2 à 3 mois :

. estrogènes locaux : Trophigil ® gélule vag., Colpotrophine ® capsule vag. (1 caps/j, par cures de 20 jours) ;

. estrogènes per os : Ovestin ®.

* La vaginite infectieuse: comprenant :

- une leucorrhée franchement purulente,

- un vagin très rouge, congestif, sensible.

Il faut rechercher un cancer du col ou du vagin évident. 

Un prélèvement peut montrer la présence de pyogènes, d'un agent mycosique, rarement de trichomonas.

Le traitement consiste à désinfecter localement par ovules antibiotique/antiseptique (type Polygynax ® capsule vag., Colpo­septine ® cp vag.), puis à ins­taurer un traitement estrogénique soit par voie locale, soit par voie générale après s'être assuré de l'absence de contre­-indications.

Lorsque la leucorrhée est teintée de sang, il faut éliminer une cause organique, cervico-utérine. Une hystéroscopie doit être réalisée après préparation cervicale par des estrogènes locaux (Trophigil ® : 2 gélules vaginales/j pendant 5 jours).

b) Persistance d'une bonne imprégnation hormonale :

Après la ménopause (vulve trophique, vagin rose épais, onctueux, glaire cervicale présente), elle doit faire rechercher la notion d'un traitement hormonal (substitutif, à visée rhumatologique ou à but esthétique) ainsi que la présence d'une tumeur sécrétante de l'ovaire.

 

3. Chez la femme enceinte :

Les leucorrhées sont fréquentes et constituent une préoccupation constante de l'obstétricien, à cause des complications maternelles et fœtales.

a) Etiologies :

Ce sont les mêmes qu'en dehors de la grossesse mais leur répartition est différente.

Les leucorrhées physiologiques liées à la desquamation excessive des cellules épithéliales du vagin et les leucorrhées mycosiques dues à l'hyperacidité du vagin sont les plus fréquentes. Heureusement, ces dernières n'entraînent qu'exceptionnellement des complications maternelles et fœtales.

b) Diagnostic différentiel :

Les leucorrhées de la femme enceinte doivent faire discuter d'autres écoulements liquidiens :

- l'hydrorrhée déciduale; l'écoulement se tarit assez vite,

- la rupture d'une poche amnio-choriale,

- la rupture ou la fissuration de la poche des eaux. Quand l'écoulement du liquide amniotique n'est pas franc, la recherche de cellules orangées après la 32ème semaine ou le test à la diamino-oxydase dès la 16ème semaine peuvent redresser le diagnostic.

c) Complications :

a) Pendant la grossesse :

- fragilisation des membranes au pôle inférieur de l'œuf et rupture (RPM),

- chorioamniotite,

- accouchement prématuré.

b) Après l'accouchement :

- infections maternelles mais surtout infections néonatales par inhalation et déglutition du liquide infecté ou contamination directe lors du passage,

- certains germes sont responsables d'infections spécifiques:

. Chlamydia: conjonctivites et pneumonies graves,

. gonocoque: conjonctivite purulente,

. HSV2 et Cytomégalovirus: mortalité néonatale et séquelles neuropsychiques,

- le plus souvent, il s'agit d'infections opportunistes.

d) Traitement selon le germe :

- Levures: le traitement local prolongé suffit le plus souvent.

- Trichomonas : éviter les trichomonacides par voie générale, surtout dans le premier trimestre et pendant l'allaitement.

- Gonocoque : céphalosporine puis érythromycine.

- Chlamydia : érythromycine.

- Herpès génital :

. césarienne prophylactique si virus retrouvé au voisinage du terme,

. césarienne avant la 4ème heure si rupture des membranes.

- Germes opportunistes : traitement local et bêta-lactamines en cas :

. de menace d'accouchement prématuré,

. de rupture prématurée des membranes,

. ou de fièvre.

 

4. Leucorrhées et stérilet :

- Il faut toujours rechercher et traiter une éventuelle infection génitale avant la pose,

- Intérêt d’une surveillance.

C'est la complication la plus grave du fait du risque de stérilité tubaire ultérieure, même après une seule poussée.

a) Facteurs favorisants :

- état inflammatoire chronique de l'endomètre sous DIU,

- ouverture du col pendant l'ovulation et la période prolongée des règles,

- fil du DIU rompant la barrière cervicale.

b) Germes en cause :

Il s'agit le plus souvent d'infections polymicrobiennes. 2 grandes étiologies:        

- infections à agents sexuellement transmissibles : les plus graves et les plus fréquentes (gonocoques, chlamydia),

- infections à germes banals : aérobies et anaérobies, commensaux des voies génitales; elles seraient liées à une faute d'asepsie, mais surtout à la méconnaissance d'une endocervicite.

c) Clinique :

L’endométrite constitue le premier stade de l’infection.

L'infection génitale peut apparaître dans les jours suivant la pose du stérilet (faute d’asepsie, méconnaissance d’une infection latente) ou à distance. Dans la grande majorité des cas, l'atteinte génitale est discrète au début.

► La phase prodromique est marquée par l'apparition de signes discrets: algies pelviennes, fébricule, métrorragie…

A l'examen, il existe 2 signes positifs :

- une glaire louche et parfois purulente ou mêlée à du sang,

- une douleur à la palpation et à la mobilisation utérine.

                                                            Une femme porteuse de stérilet présente des leucorrhées…

- S’il s’agit simplement de leucorrhées, faire un prélèvement cervico-vaginal et traiter en fonction du résultat de l’antibiogramme.
- Si les leucorrhées s’accompagnent de douleurs et de fièvre, il n'est pas indispensable de retirer le stérilet, faire un bilan biologique (NFS, VS), échographique et proposer un traitement antibiotique, par exemple: amoxicilline 2 g/jour. 
Les troubles cèdent rapidement dans la plupart des cas. 
- En cas de persistance des signes après 48 heures, enlever le stérilet et le mettre en culture (l'association ampicilline, aminoside, métronidazole doit être préférée dans l'attente des résultats de l'antibiogramme).

 

► A la phase d'état, plusieurs tableaux peuvent se rencontrer: salpingite, abcès de l'ovaire, pelvipéritonite.

La conduite à tenir à la phase d'état est actuellement bien codifiée :

- hospitalisation : retrait du stérilet et ensemencement sur milieux de culture aérobie, anaérobie, gonocoque, chlamydia,

- bilan biologique : NFS, VS, sérodiagnostic des chlamydia,

- échographie,

- la cœlioscopie doit être pratiquée même en cas de pelvipéritonite. Cet examen confirme le diagnostic et permet surtout d'établir un bilan lésionnel. Un inventaire rigoureux du pelvis doit être réalisé en vue d'établir un pronostic quant à la fécondité ultérieure de ces patientes: état des trompes, des ovaires, du péritoine, présence de kystes inflammatoires sous-péritonéaux, pyosalpinx.

La cœlioscopie permet enfin des prélèvements bactériologiques, le lavage de la cavité péritonéale, l'évacuation des collections purulentes, la mise in situ d'antibiotiques et une exploration de la cavité abdominale et tout particulièrement de la région hépatique à la recherche d'un syndrome de Fitz-Hugh-Curtis.

- Le traitement antibiotique est bien entendu indispensable (Cf. Traitement des salpingites); il sera modifié en fonction des résultats des prélèvements et de la réponse thérapeutique.

Il ne faut jamais oublier le traitement du partenaire.

d) Prévention de l'infection :

- Maintenir une bonne hygiène vaginale (voir plus bas).

- Traitement des leucorrhées (dites banales).

- Refus d'insertion du DIU chez les femmes à haut risque infectieux.

 

5. Leucorrhées récidivantes :

Les récidives peuvent être liées à :

- la résistance acquise des germes (gonocoque), d'où l'intérêt de l'antibiogramme,

- l'association de plusieurs germes, non isolés à l'examen extemporané,

- la persistance de facteurs favorisants.

 

 

Conclusion :

Les leucorrhées se voient à tous les âges mais la répartition des germes en cause est variable selon la période de la vie.

L'examen extemporané élimine la leucorrhée "physiologique", oriente le diagnostic de l'agent causal (trichomonas, mycoses) permettant d'instaurer un traitement adapté d'emblée, sans pour autant remplacer les prélèvements bactériologiques pour coloration et mise en cultures qui seuls apporteront la certitude d'une cause unique et l'absence d'agents bactériens associés.

 

 

 

 

 

 

 

 

Voici quelques suggestions pour l’hygiène intime :

- Lavez les parties génitales quotidiennement. Utilisez un savon doux. Rincez à fond. Asséchez soigneusement.

- Evitez les douches vaginales et les agents irritants tels que les savons forts et les désodorisants vaginaux.

- Evitez de ramener les bactéries du rectum au vagin. Après la selle, essuyez-vous de l'avant vers l'arrière, en direction du rectum et non l'inverse.

- Evitez de garder le tampon durant toute la nuit (à cause du risque de syndrome de choc toxique (SCT), provoqué par la toxine TSST-1). Afin de supprimer ce risque inutile, changez votre tampon toutes les quatre heures et préférez porter une serviette hygiénique plutôt qu’un tampon pendant vos nuits.

- Eviter de porter des pantalons ou jeans serrés, des collants sans entre jambes en coton et d'autres vêtements (maillots  de bain, collants) qui retiennent l'humidité.

- Ne prenez pas d'antibiotiques sans raisons valables. Ils peuvent détruire les "bonnes" bactéries du vagin.

- Faites porter un condom à tout nouveau partenaire sexuel ou à tous vos partenaires, si vous en avez plus d'un.

- Uriner après chaque rapport sexuel. Effectuer ce geste simple permet de diminuer considérablement les risques d’infections urinaires. En effet, lors des rapports sexuels, les colibacilles remontent le long de l’urètre et augmentent le risque d’infection.

 

Et d’autres suggestions pour les irritations locales :

 - Le port de protège-slip doit être réduit au minimum afin d’éviter le risque de macération dû au manque d’aération de ces dispositifs. Ils sont également de véritables réservoirs à produits chimiques et peuvent donc provoquer des irritations et des allergies.

- Pour les mêmes raisons que le protège-slip, les lingettes intimes (où l’on retrouve en grande quantité des produits irritants pour la peau comme des parfums, des désinfectants ou des produits blanchissants), ne doivent pas être utilisées sans arrêt.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 31/05/2018