Rappel physio-pathologique

1. Bactériologie de l'appareil génital de la femme :

Anatomiquement, l'appareil génital féminin se divise bactériologiquement en deux compartiments distincts :

 

1) Bas appareil génital :

Il est formé par la vulve, le vagin et l'exocol. Il est en rapport étroit avec la peau et l'anus et n'a pas de moyen efficace de fermeture. On y trouvera donc, en dehors de toute pathologie, une flore d'origine intestinale et cutanée.

Les sécrétions vaginales contiennent de 104 à 109 bactéries/gr en dehors de toute pathologie (Tab I); il s'agit du bacille de Döderlein mais aussi de cocci et bacilles en différentes proportions.

Cet écosystème peut comporter 4 types de flore bactérienne (Tab II) qui varient en fonction de nombreux paramètres :  

- âge,

- période du cycle menstruel,

- grossesse,

- existence d'une chirurgie gynécologique,

- traitements médicamenteux en cours,

- existence d'une pathologie génitale sous-jacente,

- conditions d'hygiène,

- nature et fréquence des rapports sexuels...

La physiologie vaginale tend à rééquilibrer son contenu bactérien vers une flore de type I :

- d'une part la muqueuse vaginale produit, à partir de ses couches moyennes et profondes, une grande quantité de glycogène qui est transformé en acide lactique par la flore vaginale, notamment par les bacilles de Döderlein, maintenant ainsi un pH inférieur à 4,5, non favorable au développement bactérien.

- d'autre part, la muqueuse vaginale élimine à partir des plexus veineux et lymphatiques un transsudat qui possède des propriétés anti-bactériennes.

 

2) Haut appareil génital :

Il est formé par la cavité utérine, les trompes et les ovaires. Il est normalement stérile.

Ces deux appareils sont séparés par l'endocol qui sécrète la glaire cervicale, facteur essentiel de défense contre l'ascension bactérienne par une action mécanique : orifice réduit et écoulement permanent de l'utérus vers le vagin, et par une action chimique et immunologique due à sa richesse en divers enzymes et immunoglobulines d'origine locale et sérique (par exemple, la glaire est capable d'inhiber des cultures de staphylocoques et de streptocoques).

 

Tableau I

 La flore vaginale normale est constituée de 104 à 109 bactéries par gramme de sécrétions vaginales

GROUPE I :

Espèces bactériennes dont le portage est habituel, spécifiquement adaptées à la cavité vaginale :

 108 à 109 bactéries/gr de S.V :

 - Lactobacilles (bacilles ou flore de Döderlein),

 - plus accessoirement des Streptocoques α-hémolytiques,

 - exceptionnellement certaines Corynébactéries.

GROUPE II :

Espèces bactériennes dont le portage est fréquent, provenant essentiellement de la flore digestive :

 < 104 bactéries/gr de S.V :

- Streptocoques des groupe B et D, 

- Staphylocoques coagulase (-) et plus rarement staphylocoques dorés (staphylococcus aureus),  

 - Entérobactéries (Escherichia Coli, proteus, klebsiella…),        

 - Bactéries anaérobies (peptostreptococcus, bacteroïdes et plus particulièrement B. fragilis et B. melaninogenicus, fusobacterium, clostridium, mobiluncus…),                                   

 - Gardnerella vaginalis,                               

 - Candida,                                             

 - Mycoplasmes. 

GROUPE III :

Espèces bactériennes dont le portage est exceptionnel, commensales usuelles de la flore oropharyngée :

 

 - Streptocoques du groupe A,

 - Listeria monocytogenes,

 - Pneumocoques,                                         

 - Hæmophilus influenzæ et para-influenzæ,       

 - Perfringens, Campylobacter.

 

Tableau II : Classification de la flore vaginale

Type I Présence exclusive de bactéries du groupe I
Type II Prépondérance nette de bactéries du groupe I + rares bactéries du groupe II et III
Type III Persistance de bactéries du groupe I + nette prépondérance de bactéries du groupe II et III
Type IV  Présence exclusive d'une flore constituée de bactéries du groupe II et III

 

FLORE DE TYPE I :

- L'imprégnation estrogénique entraîne une accumulation de glycogène dans la cellule, qui dégradé en glucose puis acide lactique provoque l'acidification du milieu et favorise la multiplication des lactobacilles.

- Trop d'acidité peut provoquer une irritation de la muqueuse vaginale et des leucorrhées liées à l'abondance de cette flore; la patiente peut se plaindre de ces leucorrhées qui ne sont pas liées à une infection.

Cet environnement riche en glycogène convient aux levures : on pourra retrouver une mycose associée à cette flore.

C'est la flore normale de la femme en période d'activité génitale.

C'est également la flore la plus souvent retrouvée au cours de la grossesse (où les mycoses sont fréquentes).

 

FLORE DE TYPE II :

Cette flore est normale chez la femme en période d'activité génitale.

 

FLORE DE TYPE III :

L'implantation de ce type de flore n'est possible que lorsque la quantité de glycogène diminue et que l'imprégnation estrogénique diminue.

 

FLORE DE TYPE IV :

- Disparition complète de la flore de Döderlein.

- Apparition d'une flore de substitution abondante, polymorphe; c'est la flore typique des vaginoses bactériennes avec présence irrégulière de "clues cells".

- Il s'agit également d'un milieu favorable à la colonisation des mycoplasmes.

2. Les raisons de l'infection génitale :

Deux types d'infection peuvent être définis :

‑ les infections à bactéries pathogènes spécifiques au cours desquelles la bactérie constitue le facteur déterminant : Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhœæ, Chlamydia trachomatis, Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum, Haemophilus Ducreyi, Calymnatobacterium (Donovanose).

- les infections à bactéries pathogènes opportunistes au cours desquelles la bactérie appartient aux flores commensales ou au milieu environnant tandis que le terrain défaillant ou des actes médicaux créent les conditions locales propices à l'implantation et au développement de ces germes inoffensifs pour la femme normale.

Parfois, il ne s'agit que d'un déséquilibre de la flore vaginale (vaginose).

 

FACTEURS FAVORISANTS : 

Le médecin et la malade elle-même :

1) LE MEDECIN : lors d'actes diagnostiques ou thérapeutiques :

► Diagnostiques :

- HSG, insufflation,

- Biopsie d'endomètre.

► Thérapeutiques :

- pose de stérilet,

- curetage, révision utérine,

- césarienne, chirurgie génitale,

- traitements antibiotiques, corticoïdes, immunosuppresseurs.

 

2) LA MALADE : par le terrain qu'elle offre à l'agent bactérien :

- malformations, tumeurs bénignes ou malignes,

- période post-ménopausique avec atrophie des muqueuses,

- diabète, carence en estrogènes, déficit immunitaire, ainsi que toute pathologie générale diminuant ses moyens de défense,

- infections à bactéries pathogènes spécifiques,

- post-partum et post-abortum.

 

Ce rappel impose les conclusions suivantes concernant l'analyse des prélève­ments génitaux :

- la flore cervico‑vaginale est abondante et souvent polymorphe; tout prélève­ment à ce niveau sera d'interprétation difficile. S'il est facile d'y isoler des bactéries, d'autant plus nombreuses que les milieux utilisés seront variés, il est difficile de savoir si elles ont cliniquement une signification lorsqu'il ne s'agit pas de bactéries pathogènes spécifiques,

- le haut appareil génital est stérile; tout prélèvement à ce niveau, s'il est correctement réalisé, sera d'interprétation facile puisque toute bactérie isolée est à considérer comme pathogène. Toutefois, lorsque la réalisation des prélève­ments se fait par voie basse (prélèvements endo‑utérins, culdocentèse) une désinfection soigneuse du vagin et du col est indispensable pour éviter les souillures d'origine vaginale.

3. Mécanismes de défense de l'hôte :

Qu'il s'agisse d'agents infectieux transmis par voie sexuelle ou endogènes, l'hôte dispose de nombreux mécanismes de défense à l'égard des infections gynécologiques basses.

- L'un des plus efficaces de ces mécanismes relève de la présence d'une flore vaginale normale, et, en particulier, de la flore lactique vaginale. En période d'activité ovarienne, la présence de glycogène dans l'épithélium vaginal favorise la prolifération d'une flore qualifiée de lactique, car cette flore dégrade successivement le glycogène en glucose puis en acide lactique, la concentration d'acide lactique entraîne à son tour une diminution du pH vaginal qui est alors compris entre 4 et 4,5. La flore lactique vaginale, également désignée par "bacilles de Döderlein", comprend en fait différentes espèces de Lactobacillus ainsi que des germes anaérobies stricts appartenant au genre Bifidobacterium.

- La présence dans les sécrétions vaginales de différentes substances douées d'une activité antibactérienne (lysozyme, lactoferrine, zinc, fibronectine, complément) constitue un deuxième mécanisme de défense de l'hôte.

- Un troisième mécanisme fait intervenir les défenses immunitaires de l'hôte : immunité humorale (avec, en premier lieu, les IgA sécrétoires), activité phagocytaire des polynucléaires neutrophiles et des monocytes. L'afflux des polynucléaires peut être dû directement à la libération des métabolites bactériens ou, plus souvent, à des fractions activées du complément. Une fois sur place, les polynucléaires peuvent ingérer puis tuer les agents infectieux pathogènes, phénomène particulièrement bien démontré dans le cas du gonocoque.

 

4. Conclusion :

En conclusion de ce rappel physiopathologique, on peut dissocier bactériologiquement :

- Le bas appareil génital : tout prélèvement à ce niveau est discutable : s'il est assez facile de confirmer une infection spécifique, l'isolement de tout autre germe est aléatoire.

- Le haut appareil génital : qui est stérile : tout prélèvement positif à ce niveau, s'il a été techniquement bien réalisé, est le reflet d'une pathologie infectieuse. Les infections y sont de deux types : spécifiques et non spécifiques. Pour toute infection à germe non spécifique, une cause liée à l'hôte ou à un acte médical doit pouvoir être retrouvée.

 

 

 

 

 

 

Flore normale

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 21/06/2018