Vulvo-cervico-vaginite à Herpès-virus

L'herpès génital est une maladie virale transmise lors de l'activité sexuelle à partir de sécrétions ou de lésions génitales d'une femme saine ou symptomatique.

 

1. Agent responsable :

L'agent responsable est le Virus Herpes Simplex (HSV).

Il appartient à la famille Herpesviridae, qui comprend aussi les virus de la varicelle et du zona, celui le cytomégalovirus HHV-5, et le virus d'Epstein-Barr.

Il en existe deux types :

- le HSV-1 : responsable de 95 % des herpès oro-faciaux et de bon nombre d'herpès neuro-méningés et ophtalmiques ; il est aussi responsable de 20  % des herpès génitaux par contamination oro-génitale ;

- le HSV-2 : responsable de 80 % de l’herpès génital et de 5 % des herpès oro-faciaux.

Les virus HSV sont dermoneurotropes (c'est-à-dire qu'ils ciblent la peau et les tissus nerveux), tout comme le virus proche de la varicelle. Malgré la réponse immunitaire générée par la primo-infection, ils persisteront la vie entière, dans le ganglion de Gasser (pour les manifestations oro-faciales), et dans les ganglions sacrés (pour les manifestations anales, génitale et fessières).

 

2. Epidémiologie :

L'Humain est le seul réservoir connu du virus de l'herpès, dont la transmission semble strictement inter-humaine.

L'herpès reste sous-diagnostiqué car souvent asymptomatique. Il est de plus souvent confondu avec une mycose ou une irritation et la crise ne durant parfois que quelques jours, les patients n'arrivent pas toujours à obtenir un rendez-vous assez tôt avec un médecin.

Les virus HSV restent parfois asymptomatiques toute une vie en restant sous forme dormante dans les ganglions nerveux. Ils peuvent aussi brutalement ou répétitivement se manifester sous des formes génitale et faciale, qui se propagent facilement entre sujets ayant des contacts intimes.

 

3. Clinique :

Le premier épisode (ou primo-infection) apparaît 2 a 7 jours après un rapport, il se traduit par :

- une vulvite aigue hyperalgique avec dysurie, parfois rétention d'urine,

- une température à 38,5 °C,

- la femme se plaint de sensation de brûlures, de cuisson, de prurit.

 

A l'examen, on note :

- une vulve œdematiée, rouge, parsemée de vésicules groupées en bouquet, qui débordent sur le périnée,

- parfois ces vésicules s'érodent et se présentent comme des érosions (ulcérations) recouvertes d'un enduit purulent,

- des adénopathies inguinales sensibles.

- des leucorrhées abondantes, mucopu­rulentes (traduisant une atteinte cervicale).

 

L'examen au spéculum est souvent impossible (primo-infection).

Sinon, il peut objectiver, selon le stade évolutif de la maladie, soit des zones érythémateuses simples, soit des vésicules sur ces zones, soit encore, à un stade ultérieur, des ulcérations cervicales ou vaginales typiques en carte de géographie (lésions uniques ou multiples à bords irréguliers avec un liseré inflammatoire).

Ces lésions cervico-vaginales peuvent être iso­lées ou associées aux lésions vulvaires, anales ou périanales.

L'infection cervicale peut être asymptomatique...

Comme il s'agit d'une IST, il faut rechercher une syphilis, une gonococcie associée...

 

4. Moyens diagnostiques :

Ils sont essentiellement utilisés en cas d'herpès génital, d'herpès de la femme enceinte ou d'herpès du nouveau-né.
Les examens de laboratoire se basent sur deux types de prélèvements : échantillon de lésion (vésicules herpétiques), ou prise de sang.
Pour l'herpès oro-facial, l'examen clinique visuel est en général suffisant.

 

1) Les lésions prélevées par un écouvillonnage pouvant être analysées par différentes techniques :

- Culture virale :

C'est le moyen de référence mais elle doit être pratiquée par un laboratoire spécialisé, ce qui nécessite parfois le transport du prélèvement qui doit se faire dans les plus brefs délais et être maintenu réfrigéré ou congelé si le délai de transport dépasse 36 heures.
La sensibilité est comprise entre 60 et 100 % elle diminue en fonction du temps écoulé entre l'apparition des vésicules et le prélèvement.
Un bon prélèvement doit être fait dans une vésicule fraîche au contenu non troublé, moins de 48h après son apparition.

- Par recherche d'antigènes selon la méthode ELISA :

C'est une technique rapide sa sensibilité est de 80 à 90 % et sa spécificité de 85 à 95 %

- Par immunofluorescence directe sur un frottis des lésions (utilisation d'anticorps monoclonaux) :

C'est une technique très rapide mais elle nécessite la lecture au microscope à fluorescence par un personnel spécialisé et averti.

La sensibilité est de 75 à 100 % et la spécificité de 95 %.

- Par PCR :

Les délais sont plus longs (24 à 48 heures) et nécessitent un transport dans un laboratoire spécialisé.
C'est une technique très sensible et spécifique utilisable même sur un prélèvement de mauvaise qualité ou mal conservé.
Toutefois son coût élevé empêche son utilisation en routine.

 

2) Sérologies :

La sérologie herpétique est principalement indiquée si l’examen direct est négatif et en l’absence de lésions, ou pour établir le diagnostic du HSV-1 ou du HSV-2. On distingue deux types de sérologies :

- la sérologie non spécifique de type, qui détecte les anticorps communs à HSV-1 et HSV-2.
Elle présente d’excellentes spécificité et sensibilité. Elle révèle la présence d’anticorps IgG ou IgM dirigés contre l’un ou l’autre des deux virus, mais ne permet pas de spécifier le type de virus en cause ;

- la sérologie spécifique de type permet de distinguer les anticorps anti-HSV-1 et anti-HSV-2. Les trousses commercialisées présentent, selon la population étudiée, une sensibilité et une spécificité d’environ 90 à 100 %. 

Une réaction sérologique peut être négative alors que le sujet est atteint d'herpès car 1 à 3 mois sont nécessaires à la séroconversion.

 

5. Récidives :

Elles sont fréquentes (50 à 80 % des cas) ; presque la moitié des sujets contaminés a quatre poussées par an déclenchées par un choc, une contrariété, des menstruations, un rapport.

 

6. Traitement : Infections cutanées ou muqueuses :

Les traitements actuels ne guérissent pas la maladie mais réduisent la charge virale en période de crise.

Les médicaments utilisés sont des antiviraux dont le plus connu et le plus utilisé est l'aciclovir.

 

1) Primo-infection : 

⇒ Aciclovir : per os + local  (en dehors de la grossesse) :

- ACICLOVIR 200 ® ou ZOVIRAX 200 ® CLOVIRAX 200 ® (Parmalliance) : 5 cp par jour (à intervalles réguliers) pendant 10 jours.

- Crème antivirale (en dehors de la grossesse) : Aciclovir : ACICLOVIR ® ou CLOVIRAX ® (Pharmalliance) :  crème dermique 5 % (tube de 10 g) : 5 applications par jour pendant 5 jours (maximum 10 jours).  (+ éosine aqueuse).

- Antalgique per os.

Le traitement doit être débuté le plus tôt possible, dès les premiers signes de l'infection.

L'Aciclovir agit sur la phase de multiplication du virus ; prescrit le plus tôt possible, il diminue la sévérité des signes généraux, la durée d'évolution des lésions génitales, mais il n'éradique pas le virus latent (il ne diminuera pas la fréquence de récidives ultérieures).

Traitement du partenaire par les antiviraux locaux et per os.

 

2) Récurrence (récidives) :

⇒ Aciclovir : 5 cp par jour (à intervalles réguliers) pendant 5 jours.

Le traitement doit être commencé le plus tôt possible, dès l'apparition des symptômes.

 

3) Prévention des récurrences : des herpès récidivants (au moins 6 épisodes par an)  

⇒ Traitement préventif : Aciclovir : 2 cp x 2 par jour pendant 6 mois.

Le traitement sera réévalué à des intervalles de temps de 6 à 12 mois, afin d'évaluer tout changement possible lié à l'évolution naturelle de la maladie.

 

♦ Chez l'immunodéprimé :

Prévention des infections à HSV : 2 cp x 2 par jour, à prendre à intervalles réguliers, tout au long de la phase d'immunodépression pendant laquelle une prophylaxie antiherpétique est souhaitée.

♦ Tous les rapports seront protégés (préservatifs).

NB : L'usage du préservatif n'a pas fait la preuve de son efficacité face à cet agent infectieux très contagieux.

♦ Une surveillance des FCV de dépistage est importante étant donne le lien fréquent de cette infection avec l'HPV, agent causal du cancer du col.

♦ Il n'y a pas actuellement de vaccin efficace.

♦ Chez la femme enceinte, il faut prévoir une césarienne, s'il existe des signes cliniques d'herpès 8 jours avant l'accouchement pour éviter la contamination de l'enfant.

 

Précautions de base

Des précautions d’hygiène sont indispensables pour limiter le risque de contamination, et doivent être respectées tant par les malades que par l'entourage, même en l'absence de crise visible. Ces précautions aident également à limiter le risque d'auto-inoculation, qui peut amener le virus dans des zones très sensibles (herpès génital ou oculaire, aux conséquences graves).

Ces mesures peuvent sembler lourdes au quotidien : elles restent pourtant le seul moyen d'éviter la maladie, qui peut dans certains cas avoir des conséquences dramatiques (aucun vaccin ou médicament n'éradiquant le virus). En effet, le simple bouton de fièvre peut évoluer vers des formes plus graves, par simple progression du virus, ou auto-contamination d'autres zones du corps. Beaucoup de gens ignorent ces précautions ou ne veulent pas les mettre en pratique, ce qui explique que le virus soit si répandu.

Certaines personnes sont plus à risque que d'autres : immunodéprimé, nouveau-né, femme enceinte, porteurs d'une dermatite atopique. Toute personne atteinte, même si la maladie se limite pour le moment à de simples boutons de fièvre, est contaminée et doit prendre les précautions suivantes pour protéger son entourage :

  • se laver soigneusement et régulièrement les mains, surtout après tout contact avec la lésion (même sans gratter) ; le faire avec encore plus d'attention si on va toucher de la nourriture ou de la vaisselle, une autre personne ou ses affaires personnelles (particulièrement des affaires d'hygiène) bien que le virus ne conserve son pouvoir infectant que 2 heures sur un support sec ;

  • éviter d'utiliser les objets ayant été en contact direct avec la salive ou la bouche d'une personne infectée (brosse à dent notamment) ;

  • éviter les contacts sexuels oro-génitaux pour ne pas transmettre un herpès labial au niveau génital ;

  • individualiser le linge de toilette ;

  • ne pas se toucher les yeux (un geste machinal rapide suffit pour la transmission), et bien sûr, ne pas humecter ses lentilles de contact avec sa salive (risque très direct de contamination) ;

  • ne pas gratter les lésions, et plus généralement, ne jamais toucher la zone infectée ;

  • si le geste est machinal, prendre l'habitude de ne plus toucher les lésions, et se nettoyer les mains (ongles compris) chaque fois qu'on le fait ;

  • maintenir les parties atteintes aussi propres et sèches que possible, et ne pas les serrer sous des vêtements trop près du corps ;

  • éviter tout contact avec un nouveau-né (son système immunitaire est encore fragile) ;

  • en cas de bouton de fièvre (même débutant ou presque terminé), éviter d'embrasser, y compris sur les joues, et ce jusqu'à ce que les lésions soient complètement sèches.

 

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Date de dernière mise à jour : 07/11/2019