Vulvo-vaginite à Trichomonas Vaginalis

La vulvo-vaginite à trichomonas est une infection sexuellement transmissible (IST), déclenchée par un organisme parasite appelé le Trichomonas.

 

1. Agent responsable et épidémiologie : Cf chapitre spécial

 

2. Clinique :

1) Forme aiguë classique (10 % des cas) :

- Les vulvo-vaginites à trichomonas vaginalis sont responsables de :

. leucorrhées typiquement verdâtres (ou jaunâtres), abondantes, fluides, mousseuses et nauséabondes, d'odeur fade (plâtre frais),

. démangeaisons, sensation de brûlure vulvo-vaginale, irritation vulvaire,

. dyspareunie.

Incubation : 4 à 20 jours.

Dans la moitié des cas, il existe une urétrite associée avec dysurie, brûlures mictionnelles et écoulement purulent.

-  A l'examen : la vulve est rouge framboise avec un piqueté rouge, voire ecchymotique.

- Spéculum : muqueuse vaginale rouge, congestive, œdématiée avec parfois un aspect framboisé ou pétéchial ; le col est ponctué de rouge ; ces points ne prennent pas le lugol (colpite punctiforme à gros grains visibles à l’œil nu).

. Toucher vaginal : il révèle parfois une gêne pelvienne, qui doit alerter quant à une IST associée (15 à 30 % des cas).

Elle peut se compliquer d'une skénite ou d'une bartholinite.

 

2) Formes subaiguës :

Elles sont les plus nombreuses (prurit).

 

3) Formes asymptomatiques :

Elles sont découvertes à l'occasion d'un examen systématique, elles sont plus fréquentes chez les femmes ménopausées. Le trichomonas est remarquablement bien toléré par les muqueuses atrophiques ; la prescription d’estrogènes peut réveiller les manifestations cliniques.

 

3. Diagnostic positif :

- pH vaginal entre 6 et 8.

- L’examen microscopique direct à l'état frais d’une goutte de la leucorrhée +++ (ou d'une éventuelle goutte urétrale), dans une goutte de sérum physiologique et maintenue entre lame et lamelle d’un microscope au faible grossissement (× 40) montre les protozoaires au milieu des polynucléaires ; ils apparaissent comme :

. des cellules ovalaires ou rondes à noyau petit, peu visible, au cytoplasme clair, gros comme une fois et demie un polynucléaire, traversant le champ du microscope avec des mouvements oscillants et progressifs dus à leurs flagelles très visibles et à leur membrane ondulante,

. ou au contraire des éléments arrondis, oscillant sur place, se mouvant à peine, dont les flagelles et la membrane ondulante ne sont presque plus visibles. 

On note aussi la présence de nombreux polynucléaires et la diminution ou disparition de la flore de Döderlein.

La sensibilité de l'examen à l'état frais est de 80 % dans les affections aiguës mais plus faible, inférieure à 50 % dans les formes asymptomatiques.

- Si l'examen direct est négatif, le diagnostic peut être confirmé par l'examen d'un frottis coloré au MGG et par les cultures. [Possibilité de le retrouver sur les frottis de dépistage colorés selon la technique de Papanicolaou].

- La culture est inutile en pratique (milieux complexes non usités en laboratoires de ville : Kupferberg, Roiron) ; elle n'est vraiment indiquée qu'en cas de doute, chez une femme présentant des signes dis­crets.

Une fois le diagnostic fait, un bilan de dépistage des IST pour la patiente mais aussi le ou les partenaires doit être fait.
 

4. Traitement :

Il fait appel aux dérivés nitro-imidazolés ; les traitements courts par VOIE ORALE de 2 g de métronidazole ou de tinidazole en une seule prise sont suffisants et tout aussi efficaces que les traitements longs sur 7 à 10 jours :

- Métronidazole (FLAGYL ® 500) : 4 cp en une seule prise, de préférence en dehors des repas,

- Tinidazole (FASIGYNE ® 500) : 4 cp en une prise. 

On renouvellera la cure 3 semaines plus tard.

Il n'est pas justifié d'ajouter un traitement par voie vaginale.

Le métronidazole est susceptible de provoquer un effet antabuse lors de la prise d'alcool : cela se traduisant par une intense vasodilatation périphérique (faciès vultueux, bouffées de chaleur, céphalées), des sueurs abondantes, des vertiges, une tachycardie.

Pendant la grossesse et l'allaitement, le métronidazole per os en traitement court est sans danger.

(Tinidazole : contre-indiqué au 1er trimestre, utilisation prudente au 2ème et 3ème trimestre ; il passe dans le lait).

Tous les partenaires sexuels doivent être traités systématiquement (même en l'absence d'une réponse positive du laboratoire) par le même traitement minute...

Les rapports sexuels, du moins non protégés, doivent être évités pendant une semaine.

 

Remarques :

- Le traitement d'une éventuelle IST associée sera effectué en parallèle.

- Prévention des candidoses vaginales provoquées par les trichomonacides : il faut associer au traitement anti-parasitaire un traitement antifongique prophylactique (par voie orale ou par voie locale).

- En cas de récidives : il convient de vérifier l'ab­sence de contamination par un partenaire non traité et de recommencer le traitement par voie orale.

- L'excipient gras des ovules peut fragiliser les préservatifs et les diaphragmes.

- Des échecs de traitement par le métronidazole ont été observés chez des femmes infectées par des souches de T. vaginalis résistantes. Ces patientes ont pu être néanmoins guéries grâce à des traitements "intensifs" de métronidazole, pouvant aller jusqu'à 2 g/j pendant 10 jours.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 20/01/2021