Chlamydiose uro-génitale

L’infection uro-génitale à chlamydia est due à une bactérie : Chlamydia trachomatis (CT).

Il s’agit d’une IST susceptible de provoquer une inflammation chronique de l'appareil génital.

Il s’agit d’un portage humain strict qui s’attrape uniquement par contact sexuel.
 

Les Chlamydiæ sont de minuscules bactéries intracellulaires obligatoires, de petite taille (300-500 nm), non colorables en Gram, dont le réservoir est strictement humain.
 

Le genre Chlamydia comporte trois espèces :

- C. trachomatis responsable du trachome, des infections oculo-génitales et de la lymphogranulomatose vénérienne,

- C. pneumoniæ, fréquent chez l'homme, responsable d'infections respiratoires,

- C. psittaci, rare chez l'homme, responsable de zoonoses.

 

Les effets de l'infection par C. trachomatis sont fréquemment masqués par les symptômes, semblables mais plus apparents (pertes et miction difficile) de la gonorrhée, qui survient souvent simultanément. Facilement traitée par des antibiotiques, cette infection peut être grave si elle n'est pas enrayée ; elle peut entraîner des maladies inflammatoires pelviennes graves, des grossesses extra-utérines et peut même conduire à la stérilité chez l'homme et la femme.

Les enfants nés de mères infectées peuvent présenter des conjonctivites et des pneumonies.

Une souche de C. trachomatis transmise par une piqûre de mouche est à l'origine d'une maladie oculaire très grave conduisant parfois à la cécité, le trachome.

 

Principales maladies dues aux chlamydias
 

 

Maladie

Hôte réservoir

Voie de transmission

Périodicité épidémiologique

C. trachomatis

Trachome

Enfants

Objets/mouches 

 

 

Endémique

 

 

Urétrite/cervicite

Adolescents et adultes sexuellement actifs 

Contact sexuel direct

Epididymite/salpingite

Adolescents et adultes sexuellement actifs 

Contact sexuel direct

Lymphogranulomatose vénérienne

Adolescents et adultes sexuellement actifs 

Contact sexuel direct

Conjonctivite à inclusion

Pneumopathie du nourrisson

Femmes enceintes  infectées

Contact périnatal direct

C. pneumoniæ

Bronchite

Pneumopathie atypique

Humains

Gouttelettes respiratoires 

Epidémique et endémique

C. psittaci

Pneumopathie atypique

Endocardite à hémoculture négative

Oiseaux

Aérosol

Epidémique

 

 

1. Epidémiologie :

L'infection à Chlamydia trachomatis est l'une des IST les plus fréquentes dans le monde.


 Chez les hommes : CT est responsable de 60 % des urétrites et d'environ 50 % des cas d'épididymite.

⇒ une infection à Chlamydia chez un homme pourrait ainsi diminuer sa fertilité.


 Chez les femmes : l’âge "privilégié" de la maladie se situe entre 20 et 30 ans.

Chlamydia trachomatis peut atteindre chez la femme tous les niveaux de l'appareil génital.

Les endocervicites représentent la localisation la plus fréquente des infections à Chlamydia trachomatis mais sont le plus souvent pauci ou asymptomatiques et donc méconnues. La bactérie se développe au niveau de l'épithélium cylindrique endocervical où elle constitue un réservoir de l'infection. Elle sera systématiquement recherchée devant un tableau de cervicite clinique ou anatomopathologique, en présence d'un ectropion, ou d'un saignement lors de l’écouvillonnage endocervical.

L'épidémiologie des chlamydioses recouvre donc un large éventail de tableaux cliniques :

- cervicites,

- urétrites,

- salpingites : 40 à 50 % des salpingites sont dues à Chlamydia trachomatis,

- pelvipéritonites, périhépatites…

Il faut insister sur l'importance du dépistage et du traitement de CT en raison des redoutables complications d'une infection chronique cliniquement muette, en effet CT est responsable de 80 % des stérilités tubaires et de 50 % des GEU en France.

Les lésions tubaires dues à CT constituent en effet une cause fréquente de GEU, de stérilité tubaire et d'échec des tentatives de FIV.

En France, l'endocervicite à C. trachomatis est la plus fréquente des infections gynécologiques chez les femmes jeunes sexuellement actives.
 

 Les facteurs de risque de l'infection à Chlamydia trachomatis sont :

- âge de moins de 25 ans,

- sexualité précoce,

- multiplicité des partenaires sexuels,

- non-utilisation d'une méthode contraceptive de type barrière mécanique ou chimique.

L'immunité contre le Chlamydia n'est que partielle et les réinfections sont possibles.
 

 Chez la femme enceinte : la bactérie transmise au nouveau-né lors de l'accouchement provoque une conjonctivite, voire une pneumopathie néonatale d'évolution favorable.

 

2. Pathogenèse :

On distingue au sein de l'espèce Chlamydia trachomatis 15 sérotypes (sérovars).

Les différents sérotypes sont responsables de différentes affections cliniques :

- Les sérotypes A, B, et C sont responsables du trachome ;

- Les sérotypes D à K sont responsables de la chlamydiose génitale (IST) ;

- Les sérotypes L1, L2, L3 sont responsables de la lymphogranulomatose vénérienne.


 Le trachome (dont Chlamydia trachomatis tire son nom) est une kérato-conjonctivite très répandue dans les pays en voie de développement et qui entraîne un grand nombre de cécités. C'est une maladie très contagieuse heureusement facile à combattre par antibiotiques.

 La chlamydiose génitale est une IST très fréquente, se manifestant par des infections génitales : urétrites, cervicites, salpingites, endométrites.

 Infections oculaires comme les conjonctivites par auto-inoculation à partir d'un foyer génital, notamment chez le nouveau né, dix jours après l'accouchement. Mais aussi chez les enfants et adultes après contamination par eau de piscines insuffisamment chlorées. Les sérotypes D et K sont responsables de ces conjonctivites folliculaires et parfois de kératites. Le diagnostic est effectué par une recherche d'inclusions cytoplasmiques sur des cellules prélevées par frottis conjonctival.

 La Lymphogranulomatose vénérienne ou maladie de Nicolas-Favre ; elle est rare dans les pays développés.

 

3. Germe en cause :

Chlamydia trachomatis est un petit bacille, parasite intracellulaire obligatoire (il ne peut survivre en dehors d'une cellule hôte).

Sa survie dans les vacuoles cytoplasmiques de la cellule parasitée est rendue possible par sa capacité à inhiber le complexe de fusion phagosome-lysosome.

C. trachomatis a un tropisme particulier pour l'épithélium glandulaire ce qui explique sa présence plus fréquente dans le col des jeunes femmes porteuses d'un ectropion étendu.

L'incubation est variable (quelques jours à quelques mois, en moyenne 10 à 15 jours).

Dans la moitié des cas, l'infection est totalement asymptomatique.

Lorsqu'il existe des symptômes, il s'agit, le plus souvent d'une urétrite subaiguë avec ou sans écoulement (transparent modéré), ou bien d'une cervicite mucopurulente.

 

4. Contamination :

- Les rapports sexuels (que ce soit oral, génital ou anal) avec un partenaire infecté est le mode de transmission le plus fréquent.

- Transmission de la mère à l'enfant au moment de l'accouchement.

- Contamination oculaire directe : auto-contamination des organes génitaux vers les yeux, par des mains souillées.

- Contamination oculaire indirecte possible par les mouches se posant sur les yeux des nouveau-nés dans les pays à forte endémie.

 

5. Clinique :

La durée de l'incubation est difficile à préciser, de 10 à 40 jours, et même plus.
 

1) Atteintes uro-génitales chez la femme :

a) Infection basse souvent asymptomatique : 

Elle est marquée par une vulvo-vaginite subaiguë banale, mais surtout une cervicite avec parfois une urétrite.

- Cervicite :

. elle est le plus souvent asymptomatique +++,

. elle peut être pauci-symptomatique, et se manifeste par des pertes vaginales, des métrorragies, des saignements post-coïtaux,

spéculum : l’aspect du col est variable : le plus souvent absence d'anomalie, beaucoup plus rarement colpite folliculaire.

 - Urétrite : elle se manifeste par une dysurie, une pollakiurie, une pyurie avec cultures d'urines stériles.

b) Complications :

- Complications hautes possibles : 

L’infection non traitée peut être à l’origine d’une propagation vers les différents organes de la sphère génitale, ce qui n'est pas sans conséquences sur le pronostic obstétrical de ces patientes :

. Endométrite : non ou mal traitée, elle peut être responsable de stérilité ou de fausses couches à répétition.

. Salpingite : dans sa forme aiguë classique, mais surtout dans sa forme subaiguë associant douleur, fébricule, métrorragie. A la cœlioscopie, on découvre une péritonite visqueuse.

La salpingite peut aussi être chronique (et asymptomatique), avec ces conséquences : stérilité tubaire (hydrosalpinx), GEU, douleurs pelviennes chroniques. Le diagnostic est bien souvent rétrospectif (bilan de stérilité, étude sérologique).

. Périhépatite (Syndrome de Fitz-Hugh-Curtis) : syndrome douloureux et fébrile de l'hypochondre droit, secondaire à l'extension de l'infection à la région périhépatique via la cavité utérine et les trompes.

- En cas de grossesse :

. risque d'infection néonatale au cours du passage de la filière génitale infectée,

. risque de conjonctivite néonatale et de pneumonie interstitielle au cours des premiers mois de la vie.

 

2) Atteintes uro-génitales chez l'homme :

a) Urétrite :

- elle survient après une période d'incubation de 1 à 4 semaines,

- elle est asymptomatique dans 20 % des cas,

- elle se manifeste par une urétrite subaiguë (peu bruyante) : écoulement urétral matinal discret, visqueux et transparent,

- associée parfois à une dysurie lors de la première miction, à un prurit, à des picotements ou à des brûlures mictionnelles et une sensation de pesanteur au niveau des organes génitaux,

- en l'absence de traitement, l'infection évolue, dans la grande majorité des cas, vers l'extension vers le haut appareil génital (orchi‑épididy­mite, prostatite).

b) Rectite :

- elle peut être asymptomatique,

- elle se traduit par la survenue de douleurs anales, d'un écoulement anal, de ténesme et de constipation.

c) Complications : épididymite subaiguë :

- c'est la complication la plus fréquente d'urétrite à C. trachomatis (entre 1 et 3 % des cas),

- elle provoque une douleur testiculaire unilatérale, un érythème scrotal et une sensibilité ou une augmentation de volume au-dessus de l'épididyme,

- elle peut se compliquer d'une hémospermie,

- en cas de lésion bilatérale, C. trachomatis peut être une cause d'infertilité masculine (azoospermie excrétoire). 

 

3) Atteintes dans les deux sexes :

- Syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter (plus communément appelé syndrome de Reiter) ou syndrome oculo-urétro-synovial :

Il associe la triade classique : conjonctivite - urétrite - arthrite, ainsi que des troubles dermatologiques (balanite, érosions buccales, kératodermie palmo-plantaire).

Il s'agit en fait d'une polyarthrite réactionnelle survenant après une infection du tractus génital (ou digestif), avec conjointement ou isolément une atteinte oculaire (50 %), des lésions cutanéo-muqueuses (20 %) et, dans 5 % des cas, des lésions viscérales (cœur, système nerveux central). 

Dû principalement à Chlamydiae Trachomatis, il peut-être dû également à d’autres germes : Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Shigella flexneri, Salmonella spp, Yersinia enterocolitica, Campylobacter spp et Neisseria gonorrhoeae.

Il a été décrit par de nombreux chercheurs selon plusieurs étapes mais la description princeps a été attribuée à Hans Reiter en 1916.

Ce syndrome touche principalement les adultes jeunes de sexe masculin de la trentaine (militaires) et se caractérise par son polymorphisme clinique.

On estime qu'environ 1 % des hommes avec une urétrite à chlamydia développent un syndrome de Reiter.

Dans les trois-quarts des cas, cette affection survient chez des individus génétiquement prédisposés, porteurs du gène HLA-B27. La pathogénie de ce syndrome reste incomprise. Toutefois, une réponse immunitaire particulière envers certains agents infectieux est considérée. Cependant, l'éventualité d'une réaction d'immunité croisée entre des antigènes bactériens et HLA-B27 reste discutée.

Les techniques de PCR peuvent redresser le diagnostic lorsque les autres explorations microbiologiques standards sont en défaut.

Il n’y a pas de remède contre le syndrome de Reiter, le traitement est plutôt symptomatique faisant appel aux analgésiques et aux AINS pour l’atteinte articulaire, à des gouttes oculaires stéroïdiennes ou des préparations sous-conjonctivales pour l’atteinte oculaire.

L’utilisation de l’antibiothérapie est controversée.

Etant donné que les IST sont une cause importante du syndrome de Reiter, leur prévention est primordiale pour éviter ce syndrome.

 

4) Atteinte chez le nouveau-né et le nourrisson :

- La conjonctivite à Chlamydia trachomatis atteint 20 % des enfants exposés.

Elle survient entre le 5ème et le 14ème jour après la naissance, et constitue la porte d'entrée de pneumopathies, qui apparaissent au delà de la deuxième semaine de vie.

- Une pneumonie chez le nourrisson peut apparaître dès la 3ème semaine et jusquà 10 semaines après le contact avec la mère (généralement lors de l'accouchement).

La clinique se caractérise par des râles bronchiques diffus.

La radiographie de poumon montre une infiltration interstitielle bilatérale.

Le diagnostic est confirmé par les prélèvements pharyngés et recherche d'inclusions cytoplasmiques des chlamydias.

 

Pouvoir pathogène de Chlamydia trachomatis

 

Sérovars

Infections aiguës

Complications

Infections chroniques

A → C

Kératoconjonctivite

Trachome cicatriciel, cécité

D → K

Infections sexuellement transmissibles

● chez la femme :

- Cervicite

- Urétrite

Endometrite, salpingite, GEU, infertilité tubaire,

syndrome de Fitz-Hugh-Curtis

● Chez I'homme :

- Urétrite

- Rectite

Epididymite, prostatite

hypofertilité

● Dans les deux sexes :

- Conjonctivites

Syndrome de Reiter,
arthrite réactionnelle

● Nouveau-nés :

- Conjonctivite

- Pneumopathie

 

L1 → L3

Lymphogranulomatose vénérienne

Trouble de drainage lymphatique


 

6. Diagnostic positif :

La recherche de Chlamydia trachomatis est difficile.

Le diagnostic repose sur des examens de laboratoire très spécialisés.

 

1) Prélèvements :

Le diagnostic repose avant tout sur la qualité du prélèvement qui doit être réalisé avant traitement, et qui doit recueillir des cellules infectées par grattage de la muqueuse.

- Ils sont réalisés avec une curette ophtalmique émoussée, un bactopick (écouvillon plastique à extrémité spiralée), un écouvillon d'alginate de calcium ou une cytobrosse pour recueillir un nombre important de cellules infectées.

- Les prélèvements seront réalisés au niveau de l'endocol et de l'urètre, mais aussi au niveau de l'endomètre, du liquide péritonéal et des franges pavillonnaires des trompes (prélèvement percœlioscopique). Ils doivent être placés dans un milieu de transport et acheminés rapidement au laboratoire.

 

2) Diagnostic :

a) Arguments biologiques non spécifiques :

Les infections hautes à Chlamydia trachomatis s'accompagnent fréquemment de signes biologiques d'infection et d'inflammation.

La NFS montre alors une hyperleucocytose (> 10.000/mm3) avec une polynucléose, la VS > 15 mm à la première heure et la CRP est élevée.

Mais le diagnostic biologique d'une infection à Chlamydia trachomatis repose avant tout sur la mise en évidence de l'agent infectieux ou de la réponse immunitaire qu'il engendre.

b) Mise en évidence de Chlamydia trachomatis (diagnostic direct) :

Il reposait sur deux types de techniques :

- La culture cellulaire : théoriquement méthode de référence, était réalisée dans des laboratoires spécialisés (car coûteuse et lourde sur le plan technique) ; elle utilisait des lignées de cellules McCoy.

- Les techniques immunologiques : détection des antigènes spécifiques de la bactérie par des anticorps anti-Chlamydia (immunofluorescence directe sur frottis cellulaire et méthode immuno-enzymatique (ELISA)) sont actuellement abandonnées.

- La biologie moléculaire (PCR) est actuellement la méthode de référence dans le dépistage de Chlamydia trachomatis.

Elle recherche directement le génome du Chlamydia et est très performante ; elle a une excellente spécificité et sensibilité.

Elle est aisément réalisable sur prélèvement de l'endocol, l'urètre ou dans les urines.

La facilité du recueil et le mode de prélèvement non invasif permettent d'envisager de l'utiliser dans le dépistage de masse. Néanmoins, son prix élevé est un frein à sa diffusion pour le diagnostic d'infections basses et son intérêt dans les infections hautes est encore à évaluer.

- Concernant la sérologie : le sérodiagnostic a peu d'intérêt pour les infections génitales basses qui impliquent une faible production d'anticorps.

Son élévation (> 1/64) traduit habituellement une atteinte haute (salpingite, périhépatite).

La négativité d’un test n’exclut donc pas le diagnostic…

Les infections à Chlamydia trachomatis étant souvent paucisymptomatiques, le diagnostic est évoqué après un certain délai d'évolution. Il est donc rare de pouvoir détecter une séroconversion ou une augmentation significative du taux d'anticorps (multiplication du taux par 4) dans un 2ème sérum prélevé 15 jours plus tard.

Pour plus de détails sur la sérologie du Chlamydia : Cf chapitre spécial

 


 La recherche directe par biologie moléculaire par amplification (PCR) au niveau du col (et de l'urètre) est le meilleur moyen pour confirmer le diagnostic d'infection à Chlamydia.

 En effet, suite aux recommandations de la HAS (Haute Autorité Sanitaire) en France, les méthodes qui utilisaient la culture cellulaire, la détection d'antigènes par immunofluorescence ou ELISA et la détection du génome de Chlamydia trachomatis par biologie moléculaire sans amplification ont été supprimées de la Nomenclature Des Actes De Biologie Médicale (NABM) le 4 novembre 2011. La sensibilité ou la spécificité de ces méthodes ont été jugées insuffisantes.

 Actuellement seule une technique est inscrite à la NABM : il s’agit de la recherche d’ADN ou d’ARN de Chlamydia trachomatis par amplification génique (PCR) in vitro.
 

 

 

Chlamydia pcr 1

 

 


Chlamydia prelevement et transport  

   Dépistage des infections génitales à Chlamydia trachomatis (Prélèvement et transport)

 


7. Traitement :

1) Traitement des chlamydioses uro-génitales basses non compliquées :

● En première intention : il repose sur l'administration de :

- cyclines (doxycycline, minocycline) :

. il s'agit du traitement de référence à la posologie de 200 mg per os en une prise,

. les cyclines sont contre-indiquées pendant la grossesse, l'allaitement et chez l'enfant (risque d'hypoplasie et de dyschromie dentaire),

En l'absence de complications, la durée du traitement de l'urétrite masculine est de 7 à 10 jours,

- azithromycine (Zithromax ®) : en traitement minute : 1 g en 1 prise,

. c'est un traitement adapté aux personnes non compliantes.

● En deuxième intention : il repose sur l'administration de fluoroquinolones (ciprofloxacine, ofloxacine) pendant 7 jours.

 

2) Traitement des chlamydioses uro-génitales hautes : Cf chapitre spécial

- En cas de complication chez l'homme (épididymite), le traitement de 3 à 4 semaines est nécessaire.

- En cas de syndrome pelvien inflammatoire, un traitement reposant sur une triple antibiothérapie par voie IV est administré (amoxicilline + clavulanate), doxycycline et métronidazole pendant 6 à 10 jours puis relais per os pendant 3 à 4 semaines.

 

8. Evolution et pronostic :

- Il convient de contrôler la guérison bactériologique 7 jours après la fin du traitement.

- En cas de persistance des plaintes et d'un écoulement urétral chez l’homme, il convient de réaliser un interrogatoire et un examen clinique approfondis et une échographie prostatique à la recherche de :

. un autre agent infectieux associé (Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis, Candida albicans),

. une mauvaise compliance au traitement,

. une recontamination vénérienne ("effet ping-pong"),

. une résistance à l'antibiotique utilisé.

 

9. Prévention :

- Il convient d'insister sur la recherche et le traitement systématique des partenaires sexuels.

- Il est recommandé au patient, pendant le traitement, soit de s'abstenir de tout rapport sexuel, soit d'avoir des rapports sexuels protégés.

- La prophylaxie est surtout individuelle (hygiène rigoureuse des mains et du linge en phase aiguë) et sur l'utilisation de préservatifs.

- Pratiquer une sérologie syphilitique (VDRL et TPHA) :

. qui sera renouvelée 1 et 3 mois plus tard si on a utilisé un antibiotique inactif sur le tréponème,

. non renouvelée dans le cas contraire, car le traitement stérilise une syphilis contractée dans le même rapport.

- Pratiquer une sérologie VIH après accord du patient, et qui sera renouvelée 3 mois plus tard.  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PRELEVEMENT POUR RECHERCHE DE CHLAMYDIAE PAR PCR
 

1) Chez la femme :

- La recherche de chlamydia trachomatis se fait habituellement au niveau du col : à l'aide d'un Bactopick par rotation de 10 secondes d'un geste appuyé afin de récupérer suffisamment de cellules. 

Eviter le prélèvement à la cytobrush qui fait saigner le col et gène la technique PCR (une cervicite rend le col fragile et le saignement n'est pas toujours évitable).

Un prélèvement au niveau de l'urètre après retrait du spéculum à l'aide d'un bactopick peut être réalisé : l'association urètre + col est le prélèvement qui donne la meilleure sensibilité.

Le prélèvement d'urètre doit être fait avec délicatesse pour éviter des brûlures désagréables après le prélèvement.

- La recherche de Chlamydiae dans les urines de premier jet est possible mais elle n'est pas encore reconnue pour remplacer le prélèvement cervical chez la femme.

Un échantillon d'urine chez la femme est intéressant et souhaitable pour rechercher une leucocyturie associée.

 

2) Chez l'homme :

Les techniques de PCR permettent aujourd'hui d'éviter un prélèvement urétral chez l'homme pour une recherche de chlamydia trachomatis. 

- Il est indispensable par contre de récupérer des urines de premier jet, et plus particulièrement les urines du matin.

- Si un prélèvement urétral est réalisé, il faut demander systématiquement un échantillon d'urine pour rechercher une leucocyturie. 

L'interrogatoire doit faire décrire des signes d'urétrite : brûlures mictionnelles, prurit du méat, prurit urétral, écoulement urétral matinal.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 14/01/2021