Infection à papillomavirus : traitement

Les différents traitements visent à détruire les lésions visibles cliniquement : les lésions cutanées du périnée ou sur les muqueuses de la vulve, du vagin, du col utérin et chez l'homme sur le pénis.

En aucun cas ils ne traitent l’infection virale.

Les difficultés thérapeutiques résident surtout dans la propension majeure qu’ont les lésions à récidiver quel que soit le traitement utilisé.

En l’absence de thérapeutique antivirale spécifique efficace, aucun traitement médical n’est proposé pour éradiquer le virus chez les porteurs sains.

Parmi les méthodes disponibles, il faut distinguer :

 

1. Traitements chimiques :

Ils consistent en une application locale, par le médecin ou par le patient selon le cas, de substances chimiques détruisant les lésions. Ils nécessitent le plus souvent des applications répétées.

- podophyllotoxine (CONDLINE ®) +++ : appliquée par le patient lui-même à l'aide d'applicateurs spéciaux ou de coton-tiges, matin et soir, 3 jours consécutifs par semaine, pendant 4 semaines. Il peut y avoir une irritation, des douleurs, des érosions et des ulcérations.

- résine de podophylline diluée à 33 % dans de l'huile de vaseline : appliquée par le médecin ; le produit laissé in situ pendant trois heures doit être éliminé par lavage. Trois, quatre séances sont nécessaires, à 15 jours d'intervalle. Des effets secondaires locaux ne sont pas rares: intolérance ou vulvite aiguë caustique. Les applications intra-vaginales doivent être faites avec prudence et le lavage du produit doit être particulièrement soigneux pour éviter une absorption muqueuse.

La podophylline est de plus en plus souvent remplacée aujourd'hui par la podophyllotoxine.

Ces deux produits représentent le traitement de première intention des condylomes de petite taille, en nombre limité. Ils sont contre-indiqués chez la femme enceinte du fait de leurs risques tératogènes.

- acide trichloracétique à 80% : il est appliqué par le médecin à l'aide d'un coton-tige, 1 à 2 fois par semaine, pendant 3 semaines. Effets indésirables: douleurs et brûlures de la peau.

- 5 fluoro-uracile (Efudix ®) en crème : peut être utilisé comme tel ou dilué de moitié dans de la vaseline. Il est appliqué plus volontiers au niveau de la vulve. Il est appliqué le soir et doit être éliminé le matin par un lavage soigneux. Quatre à cinq séances sont nécessaires, un intervalle de quatre jours devant être respecté entre chaque séance. Les effets secondaires sont plus fréquents (vulvite aiguë caustique) et plus intenses qu'avec la podophyllotoxine.

 

2. Traitement antitumoral local :

L’imiquimod (ALDARA ®) sous forme de crème à 5%, s'applique localement 3 fois par semaine, le soir au coucher avec un rinçage le matin, pendant 16 semaines. Le taux de récidive est inférieur à celui observé sous un autre traitement. Son efficacité s'accompagne d'effets secondaires locaux à type de rougeur, voire de brûlure ou d'érosion cutanée.

 

3. Traitements physiques :

Ils sont basés sur la destruction ou l’ablation des lésions (en cas d’échec des produits locaux) :
 

1) Cryothérapie : ou traitement par le froid par application d'azote liquide.

Cette méthode agit par cristallisation de l’eau intracellulaire, aboutissant à la mort de la cellule.

La cryothérapie est le traitement de première intention des lésions externes de petite taille.

Un rythme d’une séance par semaine pendant quatre semaines est suffisant pour juger de l’efficacité du traitement.

La méthode consiste à appliquer de l’azote liquide à l’aide d’un coton tige jusqu’au blanchiment des lésions et de la partie adjacente sur 1 à 5 mm, ce qui implique un temps d’application différent, en fonction de l’épaisseur de la lésion (20 à 30 secondes).

L'application d'un anesthésique local peut être proposée afin de diminuer la douleur du geste.

Les effets secondaires les plus fréquents sont principalement des douleurs et des ulcérations.

Si les lésions persistent, il est souhaitable d’envisager un traitement plus destructeur par électrocoagulation ou par laser CO2.

Les taux de guérison sont de 75 % environ avec un taux de récidives de 40 %.
 

2) Electrocoagulation :

Elle permet la destruction des condylomes par un réchauffement des tissus obtenu grâce à un courant électrique  spécial.

Elle est indiquée en cas de lésions exubérantes ou multiples ; elle est effectuée sous anesthésie locale ou générale en cas de lésions profuses des organes génitaux externes.

L’électrocoagulation est surtout utilisée en traitement de deuxième intention, pour les condylomes acuminés de petite taille.

Sur le col, l’électrocoagulation peut être effectuée sous colposcopie pour des lésions entièrement exocervicales. Le canal endocervical ne doit pas être coagulé sous peine d’entraîner des risques de sténose et d’hypofertilité. Les principaux inconvénients de cette méthode sont des séquelles post-opératoires (sténose cervicale ou production réduite du mucus endocervical) et des cicatrices importantes.

Le taux de guérison est de 95 %, le taux de récidives dans les 12 mois est de 30 %.

Elle est de moins en moins utilisée depuis l’apparition du laser.
 

3) Laser CO2 :

Il nécessite une anesthésie locale ou générale en fonction de l'étendue des lésions. Les vapeurs contenant des particules de virus (ADN viral), un système d'aspiration est recommandé.

Les avantages de cette technique par rapport à la cryothérapie ou à l’électrocoagulation sont nombreux :

- destruction complète des lésions par vaporisation des cellules anormales,

- précision du traitement et diminution des risques de saignement,

- faible fréquence des effets secondaires,

- intégrité de la fonction de reproduction en préservant les glandes endocervicales,

- réalisation de nombreux traitements de façon ambulatoire et sous anesthésie locale,

- cicatrisation rapide en trois à six semaines.

Le traitement par laser CO2 n’est entrepris qu’après un diagnostic colposcopique, cytologique et histologique, confirmant qu’il s’agit bien de dysplasie ou de carcinome in situ et excluant toute lésion micro-invasive ou invasive.

Aucun de ces traitements n’est efficace à 100 %.

Ils doivent absolument être menés chez l’ensemble des partenaires sexuels, s’ils sont atteints.

 

4. Exérèse chirurgicale :

1) Exérèse chirurgicale des lésions :

Elle peut être envisagée, mais en seconde intention.

Elle peut se discuter sur des lésions isolées faciles à exciser. La circoncision est parfois indispensable devant des lésions étendues du prépuce.
 

2) Conisation du col utérin : 

C'est une intervention chirurgicale qui permet de traiter les condylomes situés sur le col utérin et entraînant des lésions tissulaires d'évolution potentiellement maligne (ce sont des lésions condylomateuses non cancéreuses du col utérin et associées à une dysplasie de la muqueuse cervicale ; elles sont actuellement classées selon la classification de Bethesda en lésion de bas grade et des lésion de haut grade... selon leur degré de gravité).

 

5. Conclusion :

Si les condylomes ne réapparaissent pas de nouveau après six mois de la fin du traitement, le risque qu'ils récidivent est presque inexistant sauf en cas problème d'affaiblissement du système immunitaire ou en cas de nouveau contact contaminant par un partenaire atteint par une infection à Papillomavirus génitale.

Le traitement des condylomes doit être suivi d'une surveillance prolongée afin de dépister les récidives et de les traiter. 

 

 

 

 

 

 

 

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