Prélèvements d'urètre

1. Prélèvements :

Trois types de prélèvements sont pratiqués pour le diagnostic des urétrites :

 

1) Prélèvement de l’écoulement urétral :

Cette goutte spontanée ou obtenue par massage urétral, est recueillie sur écouvillon en coton : 

- le premier pour examen direct à l’état frais (EF) et frottis coloré sur lame, et 

- le second écouvillonnage sera utilisé pour cultures (gonocoques et germes banaux).

 

2) Prélèvement urétral :

Il est toujours indiqué de faire deux prélèvements dans le canal urétral en introduisant :

- d'abord sur environ 1 cm un petit écouvillon traité par l'alginate (recherche du gonocoque et de bactéries pathogènes opportunistes), 

- puis sur 2 cm l'écouvillon enrobé de rayonne ou de dacron (recherche de chlamydia).

Ces écouvillons sont ensuite placés dans un milieu de transport pour culture + éventuelle PCR (chlamydia et Mycoplasma genitalium).

 

3) Premier jet urinaire :

Mise en culture (ECBU) + éventuelle PCR (chlamydia et mycoplasma genitalium).

Quantité d'urine nécessaire : 10 ml.

 

Nb : Pour les prélèvements urétraux et de premier jet urinaire, le patient ne doit pas avoir uriné depuis au moins 2 heures. 

Ces prélèvements sont effectués avant tout traitement antibiotique, sans toilette ni désinfection préalable.

 

2. Examens complémentaires :

1) Examens au microscope :

Ils permettent de poser le diagnostic d’urétrite et d’orienter quelquefois l’identification de l’agent causal.

On réalise un état frais (EF), un frottis coloré au MGG et un frottis coloré au GRAM.

a) Poser le diagnostic d’une urétrite :

Une urétrite se caractérise :

- sur un frottis du prélèvement urétral ou de l’écoulement urétral coloré au MGG par la présence d’au moins 5 granulocytes /champ au grossissement × 1 000,

- sur un état frais du culot de centrifugation d’un premier jet urinaire par un nombre de granulocytes ≥ 10/champ au grossissement x 400.

b) Orienter l’identification de l’agent causal :

- Etat frais :

Il est intéressant pour rechercher Trichomonas vaginalis : il doit être réalisé dans les 15 minutes qui suivent le prélèvement, sinon poursuivre sa recherche sur le frottis coloré au MGG.

- Frottis coloré au Gram :

Son principal intérêt est d’orienter le diagnostic. Il faut noter l’abondance de chaque type de germe observé.

Il peut permettre plus particulièrement le diagnostic présomptif d’une gonococcie aiguë par la présence de très nombreux granulocytes dont certains contiennent des diplocoques à Gram négatif en "grains de café". Neisseria gonorrhoeae a, en effet, la propriété de se multiplier dans les granulocytes. Les localisations extracellulaires sont surtout le fait d’éléments libérés par la lyse des granulocytes (les germes sont observés alors au voisinage des débris cellulaires).

L’examen microscopique est moins évocateur si l’urétrite gonococcique est subaiguë.

Ces examens microscopiques ne permettent pas de mettre en évidence des Chlamydiae ou des mycoplasmes. 

 

2) Culture (chlamydia et mycoplasmes exclus) :

a) Milieux de culture :

Le gonocoque est une bactérie fragile et exigeante qui nécessite pour sa croissance du glucose et des facteurs de croissance (NAD, cystéine ou méthionine, bases puriques et pyrimidiques, vitamines du groupe B). On ensemence :

- un milieu riche non sélectif : gélose chocolat enrichie : sur un tel milieu la flore associée prolifère abondamment ;

- et un milieu riche sélectif : gélose chocolat enrichie + un mélange d’antibiotiques (VCN ou VCF ou VCAT).

La vancomycine inhibe les Gram +, la colistine la plupart des Gram -, la nystatine et l’amphotéricine B (fungizone) les champignons.

Le triméthoprime complète le spectre antibactérien de l’association vancomycine-colistine. Ce milieu est très sélectif du gonocoque (mais 3 % des gonocoques, sensibles à la vancomycine, n’y cultivent pas).

Ces milieux sont ensemencés sans attendre et incubés à 35°-37C sous atmosphère humide et enrichie en CO2 pendant au moins 72 h.

* D'autres milieux peuvent être ajoutés aux précédents :

- une gélose au sang frais : pour repérer les colonies de streptocoques et de staphylocoques,

- un milieu sélectif des bacilles à Gram négatif non exigeants (Drigalski, Mac Conkey),

- un milieu sélectif pour les levures : gélose Sabouraud + chloramphénicol.

b) Identification, antibiogramme :

- Cas du gonocoque :

Les colonies suspectes sur géloses chocolat (non sélective et sélective) sont petites (0,5-1 mm), grisâtres, à bords réguliers.

Un antibiogramme sur gélose chocolat enrichie est indispensable pour repérer les résistances acquises. 

- Cas des autres germes :

On identifie et on réalise un antibiogramme de tout germe présent en quantité abondante qu’il soit en culture pure ou seulement en dominance.

La présence à l’examen direct d’au moins 5 granulocytes /champ, et la dominance de ce même germe sont des éléments indicatifs de sa responsabilité dans l’infection.

La présence d’une culture polymicrobienne, peu abondante, laisse suspecter une simple colonisation de l’urètre par des micro-organismes de la flore cutanée, intestinale (ou vaginale chez la femme).

 

3) Diagnostic par amplification génique (PCR) :

Les tests basés sur l’amplification génique, indispensables pour le diagnostic des urétrites à Chlamydia trachomatis et Mycoplasma genitalium, peuvent aussi être utilisés pour le diagnostic des urétrites à gonocoque.

Ils présentent de nombreux avantages :

- Ils ne requièrent pas la viabilité des bactéries.

- Ils sont adaptés à tous les sites de prélèvement, y compris les premiers jets d’urines.

- Les faux positifs et faux négatifs sont rares et leur performance dans le cas de patients asymptomatiques est supérieure à celle de la culture.

- La plupart sont des tests multiplex qui permettent le dépistage simultané de N. gonorrhoeae et de C. trachomatis.

- Les délais de rendu des résultats sont plus courts que pour la culture.

 


 


RecGonocoque rechercheherche du gonocoque et autres germes communs

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Uretrite 1              Schéma récapitulatif du diagnostic des urétrites

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Prélèvements en pratique :

1) En cas d'urétrite avec écoulement :

Il convient de faire :

► un prélèvement de l'écoulement sur 2 écouvillons ordinaires en coton :

- 1er écouvillon pour examen direct : examen à l'état frais (trichomonas) et frottis sur lame (diplocoques gram négatifs),

- 2ème écouvillon pour mise en culture (sur gélose chocolat et, éventuellement, gélose au sang),

► un prélèvement endo-urétral à l'aide de 2 écouvillons en plastique : 

- 1er écouvillon enrobé d'alginate (et remonté à 1 cm dans l'urètre) : recherche du gonocoque et de bactéries pathogènes opportunistes,

- 2ème écouvillon enrobé de rayonne ou de dacron (remonté de 2 cm dans l'urètre) : recherche de chlamydia et mycoplasmes,

à mettre dans un milieu de transport pour inoculation rapide sur cultures cellulaires et PCR Chlamydia trachomatis + Mycoplasma genitalium,

► un examen du 1er jet d'urine :

- pour numération des leucocytes,

- culture sur milieu Trichomonas,

- culture des mycoplasmes,

- et PCR Chlamydia trachomatis.

⇒ arbre décisionnel comme indiqué dans le tableau ci-dessous.

 

2) En l'absence d'écoulement urétral :

Il convient de faire :

► un prélèvement endo-urétral à l'écouvillon pour frottis urétral, examen à l'état frais et cultures sur gélose chocolat,

+ un autre prélèvement endo-urétral avec un écouvillon en plastique pour culture de Chlamydia trachomatis et PCR Chlamydia trachomatis + Mycoplasma genitalium,

► examen du 1er jet d'urine comme précédemment et examen du 2ème jet d'urine pour dépistage d'une infection urinaire (ECBU).

Le but étant :

- d'éliminer une infection urinaire,

- et en l'absence d'infection urinaire ⇒ arbre décisionnel comme indiqué dans le tableau ci-dessous.
 

 Technique :

- Homme :

• Introduire l'écouvillon au niveau du méat urétral sur 1 cm,

• Imprimer une légère rotation contre les parois pour recueillir des sécrétions et des cellules épithéliales,

• Enfoncer l'écouvillon fin à la place de l’écouvillon classique dans le milieu de transport,

• Prélever de la même façon un deuxième écouvillon fin,

• Réaliser des frottis en faisant rouler cet écouvillon sur les lames,

• S’il existe un écoulement, récupérer la sérosité sur un écouvillon avec milieu de transport et bien l’identifier.

- Femme :

• Après avoir installé la patiente en position gynécologique, écarter les grandes lèvres et introduire un écouvillon fin au niveau du méat urétral sur environ 1 cm,

• Imprimer une légère rotation contre les parois pour recueillir des sécrétions et des cellules épithéliales,

• Enfoncer l'écouvillon fin à la place de l’écouvillon classique dans le milieu de transport,

• Prélever de la même façon un deuxième écouvillon fin,

• Réaliser des dépôts en faisant rouler cet écouvillon sur les lames.

 Transport :

• Fermer correctement les écouvillons dans les étuis et les lames dans les boites.

• Porter le plus rapidement possible au laboratoire : conservation avant analyse à température ambiante :

- délai d’acheminement < 2 heures sans milieu de transport,

- délai d’acheminement > 2 heures avec milieu de transport.
 

3) Dans tous les cas :

- Il convient de proposer une sérologie pour le VIH, la syphilis et l'hépatite B. 

- En l'absence d'un plateau technique performant, on peut se passer d'une recherche de Chlamydia trachomatis à condition de proposer systématiquement un traitement anti chlamydien. En revanche, les recherches de diplocoques gram négatifs à l'examen direct et de Trichomonas à l'état frais constituent un examen très simple et très sensible qui ne peut être omis.

 

 

 

Germes communs responsables d’urétrite y compris le gonocoque :

Prélèvement de l’écoulement urétral, prélèvement urétral, premier jet d’urine

 microscopie (EF et  MGG : recherche de trichomonas vaginalis, GRAM : description, abondance de chaque type de bactérie)

 culture sur différents milieux (24-72 h à 37°C).


Chlamydia :

Prélèvement urétral, premier jet d’urine

 amplification génique (PCR)


Mycoplasmes :

Prélèvement urétral, premier jet d’urine

 culture sur milieux solide et liquide

 amplification génique (PCR) pour M. genitalium

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Chlamydia pcr 1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cat uretrite masculine

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 10/01/2021