Syphilis : traitement

La pénicilline reste l'antibiotique de choix (les résistances sont exceptionnelles). Elle possède une action bactéricide puissante ; elle détruit le tréponème lors de sa division qui survient toutes les 33 heures.

La pénicilline est très active sur les tréponèmes se multipliant activement à la phase primaire ou à la phase secondaire mais elle l'est moins sur ceux qui se multiplient peu dans les lésions de syphilis tertiaire. 

 

1. Syphilis primaire ou secondaire précoce (contamination de moins d'un an) :

Le traitement recommandé utilise la pénicilline en trai­tement "minute" : benzathine benzylpénicilline (Extencilline ®) : injection IM unique de 2,4 MU (1,2 MU dans chaque fesse).

La prévention de la réaction d'Herxheimer n'est pas justifiée.

NB : Une cure de 15 jours de pénicilline sous forme par exemple d'une association de bénéthamine pénicilline et de pénicilline G n'offre que des désavantages (pénibilité, risque d'observance médiocre, coût…) pour un résultat comparable.

‑ Chez la femme enceinte, la transmission hémato­gène à l'enfant débutant après la 16ème semaine de grossesse, le traitement par pénicilline effectué pendant les trois premiers mois de grossesse pré­vient une infection fœtale.

En cas d'allergie à la pénicilline, l'érythromycine 2 g par jour n'offre pas de garantie absolue pour l'enfant qu'il faudra traiter à la naissance par pénicil­line.

Une désensibilisation à la pénicilline, sous couvert d'une courte corticothérapie, peut également être proposée.

A noter que le dépistage prénatal reste actuellement obliga­toire.

 

2. Syphilis secondaire tardive (contamination de plus d'un an) et S. latente :

L'OMS propose le même protocole que pour la syphilis primaire.

D'autres auteurs, probablement anxieux, préconisent deux injections de benzathine benzylpénicilline de 2,4 millions d'unités à 1 semaine d'intervalle.

Aucun autre traitement n'est justifié.

A ce stade, une réaction d'Herxheimer est possible quelques heures après l'injection.

 

NB : Pratique de la pénicillinothérapie dans la syphilis selon les recommandations du service de santé publique des Etats-Unis :

Tardive latente (> 1 an) ou quand le LCR n'a pas été examiné dans la "latence" ; syphilis cardio-vasculaire, tardive bénigne (cutanée, osseuse, gomme viscérale) :     

⇒ Total de 7,2 MU en IM en 3 doses de 2,4 MU à 7 jours d'intervalle (total du traitement : 21 jours).

 

3. Allergie à la pénicilline :

En cas d'allergie à la pénicilline chez un patient ayant une syphilis primo-secondaire, on peut (sauf chez la femme enceinte) remplacer la ou les injections de benzathine benzylpénicilline par une ou deux cures de cyclines (doxycycline) : chaque cure dure 2 semaines. 

L'érythromycine est d'une efficacité douteuse. Le problème majeur de l'utilisation des macrolides est l'émergence de mutants résistants.

NB : Un suivi particulièrement attentif est nécessaire chez les patients traités par des médicaments autres que la pénicilline, parce qu'ils peuvent ne pas être complètement compliants avec ces cures prolongées par voie orale, et l'évaluation clinique de ces traitements est moins complète.

 

4. Réaction d’Herxheimer (ou de Jarisch-Herxheimer) :

Il s'agit d'une réaction générale et focale, constamment bénigne au cours des syphilis primaires, secondaires et sérologiques, parfois grave dans les syphilis tertiaires et congénitales.

Elle est due à une réaction allergique secondaire à la libération de constituants du corps bactérien lors de la lyse des tréponèmes par les antibiotiques.

Elle apparaît dans les premières heures qui suivent le début du traitement (avec un pic entre 6 et 8 heures), et dure quelques heures.

Symptomatologie : accentuation des lésions préexistantes + fièvre, frissons, céphalées, myalgies.

Toujours bénigne, elle ne doit pas être interprétée comme une allergie à la pénicilline.

Elle peut être traitée par les salicylés dans la plupart des cas.
 

♦ Prévention du phénomène :

- elle est souvent inutile (bénignité du phénomène) dans les syphilis primaires, secondaires ou latentes ;

- elle est importante dans les syphilis tertiaires et congénitales ⇒ corticothérapie (prednisolone : 10-20 mg 3 fois par jour pendant 3 jours en commençant 24 h avant le début du traitement antibiotique), antipyrétique ou anti-inflammatoire ;

- chez la femme enceinte : le traitement nécessite une hospitalisation et comporte le paracétamol, l'hydratation, voire l'oxygénothérapie, sous surveillance du RCF, à la recherche de signes de souffrance fœtale.

NB : L’instauration du traitement avec des faibles doses de pénicilline ne prévient pas la réaction d'Herxheimer.

 

5. Chez le patient infecté par le HIV :

Le traitement clas­sique par une dose unique de 2,4 MU de benzathine-benzylpénicilline est insuffisant : possibilité d'échec, risques plus élevés de neurosyphilis et syphilis oculaire précoce.

On propose donc en cas de syphilis primo‑secondaire 3 injections IM de 2,4 MU  (une injection par semaine pendant 3 semaines).

Une PL est réalisée systématiquement, et en cas de neurosyphilis symptomatique ou asymptomatique (hypercellularité, hyperprotéinorachie, VDRL positif dans le LCR), le traitement recommandé est la pénicilline G intraveineuse à la dose de 12 à 24 MU pendant au moins 10 jours.

La surveillance après traitement sera plus stricte avec VDRL sérique, PL de contrôle et reprise du traite­ment en cas d'échec. 

NB : Devant une syphilis primo‑secondaire, le test de dépistage pour le HIV doit donc être systématiquement proposé, étant donné l'intrication entre ces deux infections, d'autant plus que le chancre syphilitique favorise la transmission du HIV. L'information et la prévention sont fondamentales.

 

Résumé : Traitement de la syphilis primo‑secondaire :
 

- En l'absence d'allergie à la pénicilline :

Benzathine-benzylpénicilline (Extencilline ®) : 1 seule injection IM de 2,4 MU en IM.

- En cas d'allergie à la pénicilline :

. doxycycline (Vibramycine ®) : 300 mg par jour pendant 10 jours (ou 100 mg, 2 fois par jour pendant 14 jours).

. alternatives proposées : ceftriaxone, minocycline, azithromycine *, voire pénicilline G (communiqué SPILF, novembre 2017).

- Chez le patient infecté par le HIV :

. Benzathine-benzylpénicilline (Extencilline ®) : 2,4 millions d'unités ‑ 3 injec­tions IM (une par semaine).


 

6. Surveillance après traitement :

La surveillance d'une syphilis traitée est clinique (disparition des symptômes) et sérologique.

Sur le plan sérologique, la surveillance porte uniquement sur les titres quantitatifs du VDRL qui sera pratiqué à 3, 6, 12 et 24 mois

Le titre du VDRL doit être divisé par 4 (2 dilutions) à 3 mois et par 16 (4 dilutions) à 6 mois. Si ce n’est pas le cas, l'avis d'un spécialiste serait justifié.

Rappelons enfin que contracter une syphilis témoigne d'une activité sexuelle à haut risque.

La recherche d'une IST concomitante est justifiée, de même que la pratique d'une sérologie du HIV, refaite, s'il s'agissait d'une syphilis primaire, 3 mois plus tard.
 

♦ Chez la plupart des patients avec une syphilis précoce (primaire, secondaire, ou latente précoce), les titres de VDRL quantitatif deviennent négatifs en 12 à 24 mois après traitement. Des résultats positifs de façon prolongée du VDRL sont associés à des titres initiaux élevés, à une infection prolongée, aux phases les plus avancées (primaire < secondaire < latente précoce), ou à des infections répétées.

Chez un faible pourcentage des patients avec une syphilis précoce, le VDRL reste positif à faible titre pour une longue période.

Un VDRL positif chronique à faible titre après traitement est bien plus courant dans la syphilis tardive et ne doit pas inquiéter.

Le FTA-ABS peut rester positif pendant des années, malgré un traitement suffisant.

Une élévation du titre VDRL de quatre fois ou plus après traitement est un argument suffisant pour traiter à nouveau.
 

♦ Dans la syphilis tardive (sérologique de plus d'1 an d'évolution ou d'ancienneté indéterminée), la décroissance est beaucoup plus lente, mal codifiée et plus aléatoire ; ces patients doivent être examinés aussi 24 mois après traitement ; si le LCR n'a pas été examiné avant traitement, une ponction lombaire doit être faite avant la fin de la prise en charge pour éliminer une neurosyphilis asymptomatique traitée de façon inadaptée.


♦ Patients infectés par le HIV et les homosexuels multipartenaires : pratique régulière (au moins 1 fois par an) du VDRL et du TPHA.

 

Les patients avec une syphilis précoce traitée sont susceptibles d'être infectés à nouveau, et de nombreuses rechutes cliniques et sérologiques après traitement sont probablement des réinfections. En tant que telles, elles représentent les échecs d'une enquête épidémiologique appropriée et d'un traitement préventif des contacts sexuels du patient.

Evolution des anticoprs apres trt

 

7. Traitement épidémiologique :

Le traitement du patient atteint de syphilis doit faire par­tie d'une prise en charge plus globale :

‑ Une information doit être donnée sur les IST et l'in­fection par le HIV, en particulier leur mode de transmis­sion et leur prévention (préservatifs).

‑ On doit proposer un test de dépistage du HIV et une recherche d'autres IST (condylomes, Chlamydiae...).

‑ Une enquête épidémiologique est réalisée avec dépistage et traitement systématique du (des) partenaire(s) : l'idéal est de pouvoir examiner cliniquement et de faire une sérologie chez tous les sujets contacts sexuels, en se rappelant que si le contact est récent (jusqu'à 1 mois), la sérologie peut être encore négative. Cela n'est pas toujours possible.

On peut donc être amené à proposer un traitement systématique des sujets contacts ⇒ Extencilline ® : 2,4 MU en une injection IM.

En général, le traitement préventif est donné à tous les contacts sexuels des 90 derniers jours.

- Déclaration obligatoire.    

 

8. Syphilis et grossesse : Cf chapitre spécial

 

9. Syphilis congénitale : Cf chapitre spécial

 

10. Prévention de la syphilis +++ :

Les anticorps élaborés ne sont pas suffisants pour éliminer les tréponèmes et empêcher la maladie de progresser.

Un sujet traité efficacement peut à nouveau contracter la syphilis. 

La présence résiduelle d'anticorps ne protège pas contre une ré-infection.

Comme il n'existe pas de vaccin contre la syphilis, la prévention primaire est fondée sur des rapports protégés.

La prévention secondaire, elle, repose sur le dépistage précoce (clinique et sérologique) ainsi que sur le traitement précoce des patients infectés et de leurs partenaires, afin de stériliser rapidement les lésions riches en tréponèmes.

 

 

 

Surveillance sérologique après le traitement : compléments

Il n'y a pas de critère de guérison permettant d'affirmer avec certitude la stérilisation bactériologique.

Après le traitement, il faut suivre l'évolution du titre des anticorps. Il est donc très important de deman­der avant et après le traitement des réactions quantitatives (TPHA et VDRL).

Il n'est pas nécessaire de contrôler la sérologie aussitôt après la fin du traitement, ni de demander des exa­mens trop rapprochés car la baisse du taux des anticorps est lente. On peut se contenter d'examens tous les trois mois puis on les espacera.

L'évolution des anticorps après le traitement est variable :

- Si le traitement est entrepris à la phase primaire présérologique, la sé­rologie restera négative ou révélera un petit clocher de positivité transi­toire.

- Quand les anticorps sont apparus (phase primaire sérologique ou pha­se secondaire), leur évolution est fonction de la précocité du traite­ment. Les réactions en général vont se négativer en quelques mois ou davantage, les réagines sont les plus rapidement influencées (d'où l'intérêt des réactions de floculation pour suivre l'effet du traitement), les réactions tréponémiques restent positives plus longtemps.

Toutefois, la négativation des réac­tions n'est pas constante pour peu que le traitement ait été plus ou moins tardif. Mais les taux sont en général faibles.

- La sérologie tarde également à se négativer dans la syphilis sérologi­que latente ; la régression plus ou moins rapide en quelques mois du taux des anticorps est en faveur d'une infection récente.

Très souvent, la négativation ne sera pas obtenue, car l'affection est déjà plus ou moins ancienne.

On se trouve devant des sérologies irréductibles. Cette persistance de la positivité pose souvent un problème au médecin. On parle de « cicatrice sérologique ». C'est une expression utile pour rassurer les malades, sou­vent anxieux, mais elle est discuta­ble sur le plan biologique, car on a montré qu'un traitement tardif peut laisser subsister des tré­ponèmes quiescents, en état de commensalité, et peut‑être est imprudent d'affirmer qu'ils ne sont pas pathogènes. Toutefois, dans la pratique, tout se passe comme s'il ne s’agissait que d'une séquelle des réactions immunitaires. L'expérien­ce montre qu'il est inutile de vou­loir à tout prix s'acharner à négati­ver ces sérologies par des traite­ments répétés et prolongés.

Il arrive que les taux des anticorps subissent des oscillations de faible amplitude, elles sont banales et ne doivent pas faire con­clure à une réinfection. Dans cette éventualité, on observe une ascen­sion rapide et importante.

Il n'est pas nécessaire de continuer indéfiniment la surveillance sérolo­gique qui ne peut qu'inquiéter les patients, sauf chez les sujets à ris­ques (homosexuels, prostituées), d'autant plus que les réinfections n'ont souvent qu'une traduction sé­rologique pour peu que la syphilis antérieure ait été traitée avec quel­que retard. On ne s'attendra guère, non plus, à la négativation de la sé­rologie dans la syphilis viscérale tardive.

 

 

 

 

 

Traitement syphilis

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 01/10/2019