Infection à papillomavirus

1. Papillomavirus : qu’est-ce que c’est ?

L’HPV ou Human Papilloma Virus est un virus très fréquent. On dénombre aujourd’hui plus de 200 génotypes différents. Une quarantaine infecte plus particulièrement les muqueuses génitales.

Les HPV à tropisme génital sont répartis en :

1) HPV non oncogènes (ou à bas risque) :

Les plus fréquents sont les HPV 6 et 11. Ils sont à l’origine de 90 % des verrues génitales externes encore appelées condylomes exophytiques (ou condylomes acuminés ou crêtes de coq ou végétations vénériennes). Ces lésions sont toujours bénignes mais peuvent être gênantes (esthétiquement ou facilement irritables) et très contagieuses par ailleurs.

 Ils peuvent également être à l’origine d’une dysplasie de bas grade du col utérin. Ils n’évoluent jamais vers un cancer du col utérin.

 

2) HPV oncogènes (ou à haut risque) :

L’ADN viral s'intègre à l’ADN des cellules épithéliales ; les 13 types les plus préoccupants sont les numéros 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 et 68. Ils sont responsables de 90 % des cancers du col utérin (dont 70 % pour les seuls HPV 16 et 18).

Cependant la plupart du temps (dans 80 à 90% des cas) l’infection est passagère et régresse spontanément car les personnes infectées se défendent par leurs défenses immunitaires et se débarrassent du virus. Néanmoins lorsque, pour des raisons multiples (exemple le tabagisme qui diminue les défenses immunitaires) le virus persiste, il risque alors d’entraîner le développement de lésions précancéreuses (petites verrues plates du col) qui, si elles-mêmes persistent, peuvent alors évoluer vers un cancer après un temps relativement long environ 10 à 15 ans voire 20 ans.

 

2. Mode de contamination :

1) La contamination est essentiellement sexuelle :

Elle se déroule, en général, dès les premiers rapports sexuels. Les jeunes femmes sexuellement actives sont les plus exposées au risque d’infection, qui diminue avec l’âge. Ce risque est moindre chez les hommes.

En France, sur une population de jeunes étudiantes on a pu noter que près de 70 % d’entre elles contractent les Papilloma virus dans les 2 ans qui suivent les premiers contacts sexuels.

Cela ne signifie pas que 70 % d’entre elles vont développer une lésion sur le col de l’utérus, mais simplement que le virus est très, très fréquent et donc que toute personne sexuellement active peut le rencontrer.

Donc la contamination sexuelle s’effectue chaque fois qu’il y a contact entre une muqueuse infectée et une muqueuse saine (rapport sexuel vaginal, oral ou anal).

C’est l’infection sexuellement transmissible la plus répandue au monde. 

Rem1 : Le virus est absent du sperme, de la salive ou du sang.

Rem2 : Puisque le virus peut rester inactif dans les tissus pendant de nombreuses années, la contamination n’est donc pas forcément le fait du partenaire actuel.

 

2) Autre posiibilité :

La transmission peut avoir lieu aussi par voie cutanée (caresses) et par des supports souillés (linge de toilette).

Les rapports sexuels protégés ne constituent donc pas une garantie absolue contre la contagion ; ils réduisent simplement les risques de propagation du virus et protègent également d'un grand nombre d'autres maladies sexuellement transmissibles…

Par la suite près de 90% des personnes contaminées vont l’éliminer spontanément en 2 à 3 ans, grâce à leur immunité naturelle.

 

3) Contamination en per-partum :

Une mère infectée peut contaminer son enfant lors de l’accouchement.

 

3. Signes cliniques :

- Souvent, l’infection par le HPV ne provoque aucun symptôme.

- La présence du virus est suspectée lors de la réalisation d’un frottis cervico-vaginal de dépistage qui montre un résultat anormal.

- Dans d’autres cas, la contamination peut se manifester par l’apparition de condylomes génitaux, qui peuvent atteindre aussi bien l’homme que la femme.

Ces lésions sont bénignes. Elles sont parfois récidivantes, malgré le traitement.

Les condylomes se présentent sous forme de verrues, uniques ou multiples, plus ou moins volumineuses : ce sont des « condylomes acuminés » : l’âge moyen des femmes atteintes de ces condylomes acuminés est de 19 à 22 ans.

Parfois, les condylomes sont invisibles à l’œil nu : ce sont des « condylomes plans ».

. Chez la femme : les condylomes siègent au niveau de la vulve, du vagin et du col de l’utérus.

. Chez l'homme : ils siègent essentiellement au niveau des zones de frottement (gland, prépuce, méat urinaire et surtout le sillon balano-préputial).

L'anus est souvent atteint à la fois chez la femme et chez l’homme.

 

4. Examen clinique :

On distingue 3 formes cliniques de condylomes qui peuvent être associées : les condylomes acuminés, papuleux et plans.

1) Les condylomes acuminés :

Ce sont des lésions bourgeonnantes, exophytiques, uniques ou multiples, rosées ou grisâtres, plus ou moins pédiculées, à surface verruqueuse et hyperkératosique, localisées ou disséminées.

L’examen du partenaire est important en raison du risque de transmission. Cet examen comporte l’inspection des organes génitaux et l’examen endoscopique de l’urètre (balanoscopie).

Un examen de l’anus peut être nécessaire (anuscopie).

 

2) les condylomes papuleux :

consistant en des papules multiples, rosées ou pigmentées, lisses ou hyperkératosiques, isolées ou en nappe.

 

3) les condylomes plans :

Ce sont des macules rosées ou blanches, parfois infracliniques révélés par leur blanchiment suite à l’application d’acide acétique à 5% et visibles à l'examen à la loupe ou au colposcope.

En cas de condylome plan : l’examen du partenaire masculin n’est pas obligatoire car dans ces cas, il est quasiment toujours normal.

Un prélèvement dénommé « typage viral » permet de savoir si l’HPV est de type oncogène ou non oncogène.

Le risque de contamination après un seul contact sexuel contaminant est de l'ordre de 60 à 70%. Les manifestations cliniques apparaissent 3 à 6 mois après l'infection initiale, mais le virus peut également rester à l'état latent, c'est-à-dire endormi, pendant plusieurs mois, voire des années. Sa réactivation est possible suite à une baisse des défenses immunitaires de l’hôte.

5. Condylomes exophytiques (ou condylomes acuminés) :

1) Définition :

Il s’agit en général de petites verrues externes bien connues depuis l’Antiquité et sous d’autres appellations (condylomes acuminés, crêtes de coq, végétations vénériennes, verrues génitales), le condylome acuminé affecte aussi bien la peau génitale que les muqueuses.

La contamination est habituellement sexuelle.

Le délai d'incubation est en moyenne de 4 mois (1 à 8 mois).

Au début de leur évolution, il s'agit de petites excroissances rosées finement pédiculées pouvant siéger sur la vulve, la région péri-anale, le vagin et le col utérin. Les lésions vont s'étendre par auto-inoculation.

Ultérieurement ces classiques « crêtes de coq » prendront l’aspect de masses charnues à surface hérissée de petites verrucosités.

Leur nombre varie de quelques lésions à plusieurs dizaines et leur taille de 2 mm à 1 cm.

Ces lésions sont toujours bénignes mais peuvent être gênantes (esthétiquement ou facilement irritables) et très contagieuses par ailleurs.

L'examen du partenaire est indispensable, car on retrouve chez lui, dans plus de 60 % des cas, des condylomes plans ou des condylomes acuminés.

 

2) Localisations :

Les condylomes acuminés peuvent siéger :

- Chez la femme sur la vulve (petites et grandes lèvres), sur le pubis, le périnée voire l’anus et le canal anal, plus rarement sur la racine des cuisses ou le sillon inter-fessier voire l’urètre.

Il est également indispensable de vérifier l’absence de lésions internes sur le vagin ou le col par la réalisation d’une colposcopie.

- Chez l’homme, les lésions peuvent siéger sur le fourreau du pénis, le prépuce, l’urètre voire également sur la région péri-anale ou le pubis et la racine des cuisses.

 

3) Etiologies :

Ces lésions sont dues à des Papilloma virus dits de bas risque HPV 6 ou 11 et sont d’ailleurs efficacement prévenues par la réalisation d’une vaccination par le vaccin quadrivalent Gardasil ® qui protège contre les HPV 6, 11, 16 et 18. Cette vaccination n’est efficace qu’avant tout développement de lésions.

 

4) Evolution :

La régression spontanée est possible, mais l'évolution classique est habituellement l'extension des lésions en taille et en nombre, pouvant être responsable d'une gêne physique et psychologique importante. Elles n'évoluent pas vers des lésions cancéreuses, mais elles récidivent dans 30 % des cas environ.

En effet, les condylomes génitaux qui sont situés sur la peau de la sphère génitale et du vagin peuvent disparaître spontanément dans 35 % des cas en 6 mois, 53 % en un an, et 67 % en deux ans. Ils finissent par disparaître avec le temps et les traitements...

* Faut-il prévoir de protéger ses rapports ?

Bien que les préservatifs ne protègent pas complètement contre ce type de lésions qui peuvent être présentes sur des zones non couvertes, il est préférable de protéger les rapports par le port de préservatifs jusqu'à guérison.

* Le tabac favorise-t-il ce type de lésions ?

Le tabac diminue les défenses immunitaires et favorise la persistance des Papilloma virus de tous types.

 

5) Récidives :

Le taux de récidives est élevé, il est d’environ 35 %.

Pour les éviter le plus possible, il est important de bien suivre le traitement médical prescrit jusqu'à son terme; d’examiner et de traiter le partenaire s’il est également atteint.

Si les condylomes acuminés sont des lésions bénignes, la coexistence possible de lésions précancéreuses doit toujours être suspectée et recherchée, en particulier chez la femme, par la pratique d'un frottis cervico-utérin de dépistage, puis de surveillance si nécessaire. Il est également important de rechercher une éventuelle maladie sexuellement transmissible associée et d'examiner le ou les partenaires sexuels du sujet atteint.

 

6. Condylomes plans cervicaux : Cf chapitre spécial

 

7. Diagnostic des lésions à HPV :

1) En clinique : 

L’essentiel de la démarche pratique repose sur le classique trépied cytologie-colposcopie-histologie.

- Un frottis cervico-vaginal permet la recherche de condylome plan (invisible à l’œil nu) ou d’une dysplasie associée. Il retrouve parfois un type de cellules fortement évocateur du HPV : les koïlocytes.

- La colposcopie consiste en une visualisation directe du col utérin à l’aide d’une loupe binoculaire. Elle permet d’apprécier la gravité des lésions et de diriger la biopsie.

- La biopsie, en révélant les lésions condylomateuses permet de confirmer le diagnostic. Elle est pratiquée pour exclure les tumeurs malignes in situ et les cancers invasifs débutants.

 

2) En biologie :

Actuellement il existe un test de diagnostic et génotypage du virus HPV par biologie moléculaire (PCR) ; en effet, les papillomavirus ne sont pas cultivables et la sérologie n'est pas réalisable. Cette méthode permet le diagnostic et le génotypage (le laboratoire fournit le nécessaire pour réaliser les prélèvements et le transport).

Les prélèvements possibles : biopsie cutanée ou muqueuse, prélèvement laryngé, prélèvement génital (endocol, urètre) ou urines. Température de conservation et de transport comprises entre +2°C et +8°C.

 

8. Papillomavirus et grossesse : Cf chapitre spécial

 

9. Papillomavirus et cancers :

1) Cancer du col :

Les virus HPV 16 et 18 (dits « à haut risque ») peuvent entraîner la formation de lésions au niveau du col de l’utérus, de gravité variable selon la proportion des cellules qui se développent anormalement dans la muqueuse. On parle de dysplasies.

- Certaines régressent spontanément.

- D’autres évoluent vers un stade précancéreux voire, pour une très petite partie d’entre elles, vers un cancer du col de l’utérus. Ce processus d’évolution prend une quinzaine d’années.

* Une infection par papillomavirus provoque-t-elle automatiquement le cancer ?

Non, parce que l'organisme élimine généralement le papillomavirus après 6 à 18 mois : il n'y a dans ce cas aucun risque particulier de cancer.

Seule une infection chronique par certains types de papillomavirus (principalement les types 16 et 18) peuvent causer un cancer du col de l'utérus, à très long terme.

Une infection persistante se manifeste d'abord par des lésions précancéreuses, également appelées CIN (néoplasie intra-épithéliale cervicale). II ne s'agit pas encore de cancer. Même si des lésions précancéreuses apparaissent, l'organisme peut souvent encore éliminer le virus.

En l'absence de traitement, la CIN peut évoluer en cancer du col de l'utérus. C'est pourquoi il est important d'effectuer régulièrement des frottis, tous les 3 ans entre 25 et 65 ans (si aucune anomalie n'est observée), afin de dépister d'éventuelles lésions précancéreuses. La CIN évolue relativement lentement en cancer du col de l'utérus. Des contrôles réguliers permettent de découvrir de telles anomalies avant qu'elles ne dégénèrent en cancer.

 

2) Les autres formes de cancers liés aux HPV :

- Les papillomavirus peuvent infecter la muqueuse du vagin, causer des lésions qui peuvent devenir précancéreuses et évoluer vers un cancer du vagin.

- L’infection peut aussi se produire au niveau de la vulve. Là aussi, des lésions peuvent se former et prendre une forme cancéreuse dans de très rares cas.

- D’autres localisations sont concernées par des infections chroniques de HPV qui peuvent dégénérer en cancer, comme par exemple la bouche ou la gorge.

- Enfin, le cancer anal survient dans une large majorité des cas suite à une infection aux HPV ; ce type de cancer est cependant très rare.

 

10. Traitement :

Les différents traitements visent à détruire les lésions visibles cliniquement : les lésions cutanées du périnée ou sur les muqueuses de la vulve, du vagin, du col utérin et chez l'homme sur le pénis.

En aucun cas ils ne traitent l’infection virale.

Les difficultés thérapeutiques résident surtout dans la propension majeure qu’ont les lésions à récidiver quel que soit le traitement utilisé.

En l’absence de thérapeutique antivirale spécifique efficace, aucun traitement médical n’est proposé pour éradiquer le virus chez les porteurs sains.

 

Parmi les méthodes disponibles, il faut distinguer :

1) Les traitements chimiques :

Ils consistent en une application locale, par le médecin ou par le patient selon le cas, de substances chimiques détruisant les lésions. Ils nécessitent le plus souvent des applications répétées.

- podophyllotoxine (CONDLINE ®)  +++ : appliquée par le patient lui-même à l'aide d'applicateurs spéciaux ou de coton-tiges, matin et soir, 3 jours consécutifs par semaine, pendant 4 semaines. Il peut y avoir une irritation, des douleurs, des érosions et des ulcérations.

- résine de podophylline diluée à 33 % dans de l'huile de vaseline : appliquée par le médecin ; le produit laissé in situ pendant trois heures doit être éliminé par lavage. Trois, quatre séances sont nécessaires, à 15 jours d'intervalle. Des effets secondaires locaux ne sont pas rares: intolérance ou vulvite aiguë caustique. Les applications intra-vaginales doivent être faites avec prudence et le lavage du produit doit être particulièrement soigneux pour éviter une absorption muqueuse.

La podophylline est de plus en plus souvent remplacée aujourd'hui par la podophyllotoxine.

Ces deux produits représentent le traitement de première intention des condylomes de petite taille, en nombre limité. Ils sont contre-indiqués chez la femme enceinte du fait de leurs risques tératogènes.

- acide trichloracétique à 80% : il est appliqué par le médecin à l'aide d'un coton-tige, 1 à 2 fois par semaine, pendant 3 semaines. Effets indésirables: douleurs et brûlures de la peau.

- 5 fluoro-uracile (Efudix ®) en crème : peut être utilisé comme tel ou dilué de moitié dans de la vaseline. Il est appliqué plus volontiers au niveau de la vulve. Il est appliqué le soir et doit être éliminé le matin par un lavage soigneux. Quatre à cinq séances sont nécessaires, un intervalle de quatre jours devant être respecté entre chaque séance. Les effets secondaires sont plus fréquents (vulvite aiguë caustique) et plus intenses qu'avec la podophyllotoxine.

 

2) Le traitement antitumoral local :

L’imiquimod (ALDARA ®) sous forme de crème à 5%, s'applique localement 3 fois par semaine, le soir au coucher avec un rinçage le matin, pendant 16 semaines. Le taux de récidive est inférieur à celui observé sous un autre traitement. Son efficacité s'accompagne d'effets secondaires locaux à type de rougeur, voire de brûlure ou d'érosion cutanée.

 

3) Les traitements physiques :

Ils sont basés sur la destruction ou l’ablation des lésions (en cas d’échec des produits locaux) :

- la cryothérapie : ou traitement par le froid par application d'azote liquide. Cette méthode agit par cristallisation de l’eau intracellulaire, aboutissant à la mort de la cellule.

La cryothérapie est le traitement de première intention des lésions externes de petite taille.

Un rythme d’une séance par semaine pendant quatre semaines est suffisant pour juger de l’efficacité du traitement.

La méthode consiste à appliquer de l’azote liquide à l’aide d’un coton tige jusqu’au blanchiment des lésions et de la partie adjacente sur 1 à 5 mm, ce qui implique un temps d’application différent, en fonction de l’épaisseur de la lésion (20 à 30 secondes).

L'application d'un anesthésique local peut être proposée afin de diminuer la douleur du geste.

Les effets secondaires les plus fréquents sont principalement des douleurs et des ulcérations.

Si les lésions persistent, il est souhaitable d’envisager un traitement plus destructeur par électrocoagulation ou par laser CO2.

Les taux de guérison sont de 75 % environ avec un taux de récidives de 40 %.

 

- l'électrocoagulation :

Elle permet la destruction des condylomes par un réchauffement des tissus obtenu grâce à un courant électrique  spécial.

Elle est indiquée en cas de lésions exubérantes ou multiples ; elle est effectuée sous anesthésie locale ou générale en cas de lésions profuses des organes génitaux externes.

L’électrocoagulation est surtout utilisée en traitement de deuxième intention, pour les condylomes acuminés de petite taille.

Sur le col, l’électrocoagulation peut être effectuée sous colposcopie pour des lésions entièrement exocervicales. Le canal endocervical ne doit pas être coagulé sous peine d’entraîner des risques de sténose et d’hypofertilité. Les principaux inconvénients de cette méthode sont des séquelles post-opératoires (sténose cervicale ou production réduite du mucus endocervical) et des cicatrices importantes.

Le taux de guérison est de 95 %, le taux de récidives dans les 12 mois est de 30 %.

Elle est de moins en moins utilisée depuis l’apparition du laser.

 

- le laser CO2 : il nécessite une anesthésie locale ou générale en fonction de l'étendue des lésions. Les vapeurs contenant des particules de virus (ADN viral), un système d'aspiration est recommandé.

Les avantages de cette technique par rapport à la cryothérapie ou à l’électrocoagulation sont nombreux :

. destruction complète des lésions par vaporisation des cellules anormales,

. précision du traitement et diminution des risques de saignement,

. faible fréquence des effets secondaires,

. intégrité de la fonction de reproduction en préservant les glandes endocervicales,

. réalisation de nombreux traitements de façon ambulatoire et sous anesthésie locale,

. cicatrisation rapide en trois à six semaines.

Le traitement par laser CO2 n’est entrepris qu’après un diagnostic colposcopique, cytologique et histologique, confirmant qu’il s’agit bien de dysplasie ou de carcinome in situ et excluant toute lésion micro-invasive ou invasive.

Aucun de ces traitements n’est efficace à 100 %.

Ils doivent absolument être menés chez l’ensemble des partenaires sexuels, s’ils sont atteints.

 

4) L'exérèse chirurgicale :

- l'exérèse chirurgicale des lésions peut être envisagée, mais en seconde intention. Elle peut se discuter sur des lésions isolées faciles à exciser. La circoncision est parfois indispensable devant des lésions étendues du prépuce.

- la conisation du col utérin : c'est une intervention chirurgicale qui permet de traiter les condylomes situés sur le col utérin et entraînant des lésions tissulaires d'évolution potentiellement maligne (ce sont des lésions condylomateuses non cancéreuses du col utérin et associées à une dysplasie de la muqueuse cervicale ; elles sont actuellement classées selon la classification de Bethesda en lésion de bas grade et des lésion de haut grade... selon leur degré de gravité).

En conclusion : si les condylomes ne réapparaissent pas de nouveau après six mois de la fin du traitement, le risque qu'ils récidivent est presque inexistant sauf en cas problème d'affaiblissement du système immunitaire ou en cas de nouveau contact contaminant par un partenaire atteint par une infection à Papillomavirus génitale.

Le traitement des condylomes doit être suivi d'une surveillance prolongée afin de dépister les récidives et de les traiter. 

 

11. Comment prévenir une infection au HPV ?

- Seule l’abstinence permet d’éviter la transmission d’une infection par le papillomavirus…

- En dehors de l’abstinence, la meilleure protection contre le papillomavirus est la vaccination avant infection.

Elle est d’autant plus efficace que le sujet n’a jamais rencontré le Papilloma virus, d’où l’intérêt de vacciner tôt dans la vie, les jeunes filles avant tout contact sexuel.

En France, cette vaccination est gratuite dans le cadre de la médecine scolaire.

 

Recommandation pour la vaccination en France :

La première population cible du vaccin Papillomavirus est la cohorte complète des filles âgées entre 11 et 14 ans  et en rattrapage les jeunes femmes (avant 26 ans) n'ayant jamais eu de rapports sexuels ou ayant eu un rapport sexuel depuis moins d'un an.

Les vaccins agissent en provoquant la production d’anticorps qui empêchent les virus de pénétrer dans les cellules de la filière génitale, mais une fois le virus en place, ils ne peuvent empêcher son développement, d’où l’intérêt de vacciner ces populations sus-citées.

La vaccination est importante, mais elle ne protège pas contre tous les types de papillomavirus (seulement 80 % d'entre-eux) :

- Le vaccin bivalent Cervarix ® (du laboratoire GSK) est actif contre les HPV 16 et 18.

- Le vaccin quadrivalent Gardasil ® (du laboratoire MSD Sanofi-Pasteur) est actif contre les HPV 6, 11, 16 et 18.

Donc la vaccination ne protège pas contre tous les HPV et sa durée d’action n’est pas encore exactement connue. Il faut donc poursuivre le dépistage par frottis même dans la population vaccinée…

 

- Le préservatif :

De manière générale, le préservatif ne protège qu’en partie car le HPV est présent sur toute la zone génitale et peut se transmettre lors de jeux amoureux sans pénétration. Il reste néanmoins indispensable pour se protéger des autres IST !

A RETENIR

Les papillomavirus (HPV) sont des virus très contagieux, résistants mais le plus souvent sans danger pour la santé. Ils touchent les femmes comme les hommes, dans toutes les régions du monde.

Il existe plusieurs types de HPV qui infectent la peau ou les muqueuses : ils peuvent toucher les organes génitaux internes et externes, la région anale, certaines parties de la peau ou encore la bouche.

Les risques liés varient selon le papillomavirus :

1. Certains HPV n’entraînent aucune maladie ni symptôme : ils peuvent rester dans l’organisme de manière dormante (mais la personne peut transmettre l’infection) ou disparaître spontanément.

En effet, très souvent, les virus HPV sont vaincus par les défenses immunitaires et l’infection disparaît d’elle-même après environ 1 an, sans que l’on ait remarqué sa présence.

2. D’autres génèrent des symptômes bénins, comme des verrues sur la peau ou les parties génitales (condylomes).

Ils vont disparaître généralement d’eux-mêmes mais, vu leur contagiosité et l’inconfort physique et psychologique qu’ils occasionnent, des traitements existent pour les neutraliser rapidement.

3. Une quinzaine de ces virus comporte davantage de risques : on parle des HPV oncogènes : ils peuvent entraîner des lésions précancéreuses, voire des cancers dont le plus fréquent est le cancer du col de l’utérus.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Hpv

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 10/06/2019