Cancer de l'ovaire : traitement

Il repose sur l'association exclusive de la chirurgie et de la chimiothérapie.

La prise en charge thérapeutique d'un cancer de l'ovaire doit être discutée et validée par une réunion de concertation pluridisciplinaire.

 

1. Traitement chirurgical :

Le premier temps thérapeutique repose classiquement sur la chirurgie ⇒ plusieurs intérêts :

- Diagnostique : examen anatomopathologique extemporané ;

- Pronostique : bilan d'extension per-opératoire permettant de classer la tumeur selon la classification de FIGO ;

- Thérapeutique : exérèse tumorale compléte.

■ Cœlioscopie initiale : elle est réalisée en première intention devant toute tumeur ovarienne suspecte, mais également en cas de tableau évident de cancer de l'ovaire.

Elle permet :

- La confirmation diagnostique (biopsies permettant un examen anatomopathologique extemporané et définitif).

- Le bilan de résécabilité en fonction duquel dépendra le choix entre une chirurgie de réduction tumorale maximale (classiquement par laparotomie xipho-pubienne) ou une chimiothérapie néoadjuvante suivie d'une chirurgie d'intervalle (Cf. Cadres).

■ Laparotomie médiane xipho-pubienne : celle-ci sera réalisée immédiatement aprés la cœlioscopie si l'examen extemporané confirme le diagnostic de cancer de l'ovaire et que la réduction tumorale maximale est possible.

Dans le cas où la tumeur n'est pas résécable d'emblée, celle-ci ne sera réalisée qu'après une chimiothérapie néo-adjuvante (Cf. Cadre Chirurgie d'intervalle).

Premier temps : Exploration abdomino-pelvienne (classification FIGO).

- Cytologie péritonéale première.

- Biopsie tumorale pour examen extemporané.

- Bilan d'extension : exploration complète et minutieuse de la cavité péritonéale (cul-de-sac de Douglas, gouttières pariéto-coliques, coupoles diaphragmatiques, épiploon, foie), palpation des organes abdominopelviens et des axes lymphatiques.

Second temps (après confirmation du diagnostic par l'examen extemporané) : chirurgie de réduction tumorale maximale :

Hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale, omentectomie (ablation du grand épiploon), curage ganglionnaire pelvien bilatéral et lombo-aortique, appendicectomie (systématique en cas de tumeur mucineuse pour ne pas confondre avec une tumeur appendiculaire primitive) et biopsies péritonéales multiples systématiques (recherche d'une atteinte péritonéale microscopique). Une chirurgie élargie peut parfois être nécessaire (résection digestive, résection péritonéale et/ou des coupoles diaphragmatiques, splénectomie...).

Dans tous les cas : évaluation du résidu tumoral en fin d'intervention (facteur pronostic +++).

Les chirurgies incomplètes laissant un résidu tumoral en place, quelle qu'en soit la taille, même minime, ne sont pas recommandées, sauf à titre symptomatique.
 

NB : La qualité de l'exérèse chirurgicale première est primordiale car elle conditionne le pronostic et la survie à distance de la patiente. La cytoréduction tumorale complète, c'est-à-dire l'absence de résidu tumoral en fin d'intervention chirurgicale, est le principal facteur pronostique .

 

PLACE DE LA COELIOSCOPIE DANS LA CHIRURGIE DU CANCER DE L'OVAIRE :

Aujourd'hui, la cœlioscopie occupe une place incontournable dans la chirurgie des cancers de l'ovaire. Qu'il s'agisse d'une tumeur ovarienne suspecte ou d'un tableau évident de cancer de l'ovaire, on commencera par une cœlioscopie qui permettra de confirmer le diagnostic en réalisant un examen anatomopathologique de biopsies tumorales et d'évaluer la résécabilité chirurgicale de la tumeur.

Classiquement, la découverte d'un cancer de l'ovaire au cours d'une cœlioscopie diagnostique dans le cadre de la prise en charge d'une tumeur ovarienne confirmée par l'analyse extemporanée d'une biopsie tumorale impose la conversion en laparotomie médiane xipho-pubienne et la réalisation d'une chirurgie de réduction tumorale complète.

Néanmoins, pour les cancers de stade I, la chirurgie de réduction tumorale peut être réalisée par cœlioscopie à condition que celle-ci soit complète et réalisée par une équipe entraînée.

 

CHIRURGIE D'INTERVALLE :

Si la chirurgie initiale ne permet pas une réduction complète du volume tumoral sans risque chirurgical ou sans séquelles excessives, une chimiothérapie première peut être réalisée (2 à 6 cures) avec pour objectif de permettre la réalisation d'une cytoréduction complète au cours d'une chirurgie d'intervalle.

Ceci ne s'applique qu'aux cas pour lesquels la chirurgie de réduction tumorale complète initiale est impossible. Les dernières cures de polychimiothérapie sont réalisées après l'intervention pour un total de 6 cures.

 

2. Chimiothérapie :

Le cancer de l'ovaire est l'une des tumeurs solides de l'adulte les plus chimiosensibles. On réalise classiquement 6 cycles de polychimiothérapie adjuvante.

Elle doit être démarrée le plus tôt possible. La référence actuelle est l'association Taxol et sel de platine (Cisplatine, Carboplatine...) éventuellement associés à des antiangiogéniques (Bevacizumab).

Dans le cas ou la cœlioscopie constate la non résécabilité initiale de la tumeur, on optera pour la réalisation d'une chimiothérapie néoadjuvante afin de réduire la masse tumorale et de permettre une réduction tumorale complète par chirurgie d'intervalle (Cf Cadre).

 

3. Radiothérapie :

Le cancer de l'ovaire n'est pas une tumeur radiosensible.

 

4. Mesures associées :

- Prise en charge multidisciplinaire avec gynécologues, chimiothérapeutes, radiothérapeutes, psychologues.

- Pose d'un site implantable en vue de la chimiothérapie (= petit boîtier mis sous la peau relié à un cathéter veineux central, évitant la toxicité veineuse des drogues sur les veines périphériques, et permettant des prises de sang répétées).

- Prise en charge à 100 % par la sécurité sociale.

- Mise en relation avec des associations de malades.

- Prévention et prise en charge des complications du traitement (ex : prothèse capillaire car alopécie quasi systématique).

- Penser à inclure ces patientes dans des essais thérapeutiques.

 

 

CAS PARTICULIER DES TUMEURS OVARIENNES A LA LIMITE DE LA MALIGNITE (TOLM) OU DES TUMEURS MALIGNES DE STADE IA DE GRADE 1 OU 2 CHEZ LA FEMME JEUNE AVEC UN DESIR DE GROSSESSE :

La réalisation d'une chirurgie initiale conservatrice peut s'envisager : exploration péritonéale complète avec cytologie péritonéale, annexectomie unilatérale, omentectomie, appendicectomie et vérification de l'ovaire controlatéral. Une lymphadénectomie pelvienne et lombo-aortique sera indiquée s'il s'agit d'une tumeur maligne, mais pas pour une TOLM.

Une hystérectomie totale avec annexectomie complémentaire est recommandée et doit être discutée avec la patiente après la (ou les) grossesse(s) ou après 40 ans.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cancer de l ovaire

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 16/08/2019