Kystes de l'ovaire : attitude thérapeutique

La conduite diagnostique et thérapeutique s’organise en 3 étapes successives et complémentaires :

- Faire le diagnostic de masse annexielle kystique ;

- Eliminer le diagnostic de kyste fonctionnel (afin d'éliminer les laparotomies inutiles) ;

- Choisir le traitement le plus adapté.

 

1. Faire le diagnostic de masse annexielle kystique :

1)  Masse pelvienne :

Quelque soit les circonstances de découverte (douleurs pelviennes aiguës ou chroniques, signes d'appels gynécologiques ou latence totale), le diagnostic repose avant tout sur l'examen clinique. Seul le toucher vaginal de principe repérera la masse latéro-utérine, de mobilité indépendante de l’utérus, de consistance rénitente donc kystique. Dès ce stade, on note les autres caractères de la tuméfaction : sensibilité, mobilité, homogénéité.

L'échographie doit être demandée pour confirmer la nature kystique pure, cloisonnée ou associée à des zones solides.

Deux erreurs d'interprétation graves : l'artefact et la confusion kyste-follicule ovarien.

- L'artefact est constitué par le cӕcum ou le sigmoïde créant une image mal définie de "masse" annexielle inhomogène : un nouvel examen clinique et le caractère non permanent de l'image éviteront de pousser plus loin les investigations.

- Le follicule ovarien physiologique peut atteindre 30 mm en milieu de cycle : aucun échographiste n'est en droit de prononcer ou d'écrire le terme de kyste en présence d'images liquidiennes de cette taille chez la femme en activité génitale.

 

Diagnostics différentiels du kyste ovarien :
 

- l'hydrosalpinx est parfois volumineux, inconstamment de forme oblongue typique,

- les poches adhérentielles, logettes d'inclusion péritonéale toujours secondaires à des interventions antérieures, forment des images liquidiennes sans paroi,

- les kystes du parovaire, enfin, peuvent atteindre un volume important et il est très difficile de les distinguer de l'ovaire.

Lorsque le contenu de la masse semble hématique, le diagnostic de kyste ovarien hématique doit être mis en concurrence avec les kystes endométriosiques et, chez la jeune fille, avec les rétentions dans un hémi-vagin borgne.

Beaucoup de ces diagnostics différentiels ne sont finalement éliminés qu’à l'occasion d'une cœlioscopie qui affirmera définitivement le diagnostic de masse annexielle et déterminera sa nature.

 

2) Masse abdominale :

Il est cliniquement aisé, devant une augmentation de volume de l’abdomen, d'éliminer le diagnostic d'ascite (matité concave vers le haut et mobile) et celui de rétention urinaire.

Par argument de fréquence, la masse kystique à développement abdominal est, chez la femme, d'origine ovarienne, même si le pôle inférieur n'est pas perçu au toucher vaginal.

L'ascension du col utérin (l'utérus est suspendu à une vaste tumeur ovarienne) est un bon argument en faveur du diagnostic de kyste ovarien. L'échographie est utile pour préciser les caractéristiques de la masse et la laparotomie fera le diagnostic et le traitement.

 

2. Eliminer le diagnostic de kyste fonctionnel :

Le kyste fonctionnel, transformation kystique d'une structure normale du cycle, est de traitement simple puisqu'il régresse spontanément. C'est en outre une contre-indication opératoire formelle, puisque la chirurgie est ici non seulement inutile, mais encore nuisible puisqu'elle induit des adhérences pelviennes et aggrave une éventuelle dystrophie ovarienne.

Il est parfois possible de conclure d'emblée :

- si l'échographie montre des zones solides,

- s'il existe une ascite,

- si la radio de l'ASP montre des calcifications dentaires pathognomoniques de kyste dermoïde, l'organicité peut être affirmée d'emblée.

Il en est de même si le kyste mesure plus de 10 cm, ainsi qu'après la ménopause.

Au contraire, l'apparition récente d'une masse kystique chez une femme examinée cliniquement ou échographiquement peu de temps auparavant, est un argument pour le caractère fonctionnel.

Les circonstances sont alors souvent caractéristiques : grossesse débutante normale ou abortive, stimulation de l'ovulation, contexte de dystrophie ovarienne macropolykystique. 

La régression spontanée en quelques semaines ne fera que confirmer l'hypothèse.

En cas de douleurs pelviennes intenses associées à une masse annexielle, la cœlioscopie doit être pratiquée d'emblée.

Le plus souvent, un délai d’observation est nécessaire : un kyste de moins de 10 cm, liquidien pur, chez une femme en activité génitale, peut aussi bien être fonctionnel qu’organique. Un délai d’observation de 1 à 2 mois, au besoin associé à la prescription d’un estroprogestatif  normodosé ou d’un progestatif suffisamment antigonadotrope (Ex : Orgamétril ® pendant 20 j) est alors nécessaire. Au bout de ce délai, seul le kyste persistant ou en croissance sera jugé organique.

 

3. Choisir le traitement le moins agressif :

Un très large éventail de traitements peut être proposé :

1- kystectomie avec conservation et reconstitution de l'ovaire le plus souvent réalisable et souhaitable chez la femme jeune,

2- ovariectomie s'il n'y a plus de parenchyme résiduel viable (rare),

3- annexectomie si la tumeur est suspecte ou la trompe laminée sur un volumineux ovaire,

4- hystérectomie avec castration après la ménopause.


S'il est apte à la chirurgie percœlioscopique, le chirurgien pourra effectuer sur des tumeurs de moins de 10 cm de diamètre une KIP (dissection du kyste à l'aide d'instruments endoscopiques introduits par une entrée secondaire) ou une KTP (ponction du kyste puis attraction de la poche et de la semelle ovarienne à travers une minime incision sus-pubienne qui permettra la dissection et la reconstitution de l'ovaire puis sa réintégration).

Il est évident que le meilleur traitement sera celui qui assure la guérison au moindre prix, si possible en conservant l'ovaire chez la femme jeune et si possible sans laparotomie.


Il convient cependant de respecter plusieurs principes anciennement connus :

- la ponction n'est pas un traitement des kystes ovariens organiques,

- toute tumeur de l'ovaire doit faire l'objet d'une étude histopathologique complète,

- toute tumeur ovarienne suspecte doit faire pratiquer au minimum une annexectomie, éventuellement suivie d'un geste plus large en cas de malignité.


Tous ces éléments conduisent à établir une stratégie dont la première décision est : faut-il une cœlioscopie ou une laparotomie d'emblée ?

On choisira la laparotomie d'emblée (fig. 1) dans plusieurs cas particuliers :

- si la masse est abdominale,

- s'il existe une suspicion clinique ou échographique de malignité,

- lorsque des zones solides associées rendent illusoire la KTP,

- en cas de contre-indication d'ordre général à la cœlioscopie (cardiopathie).

L'obésité moyenne, la laparotomie antérieure ne sont pas des arguments pour exclure une cœlioscopie.

Chez la femme ménopausée, la crainte du cancer et la nécessité logique d'une hystérectomie avec castration incitent à la laparotomie d'emblée.

Dans tous les autres cas, la cœlioscopie s'impose pour conclure le diagnostic et apprécier les modalités de traitement :


Au total, lorsque le diagnostic de kyste ovarien est posé et que le traitement percœlioscopique parait possible, l'opérateur entraîné pratiquera une KIP ou plus souvent KTP par cette voie.

Lorsque des signes de malignité sont notés ou suspectés à titre préopératoire (ou lors de la cœlioscopie), la laparotomie doit être médiane pour permettre une exploration adéquate de l'abdomen et le traitement complet d'un cancer. 

L'hystérectomie avec castration et omentectomie est l'intervention de base.

L'annexectomie est strictement réservée aux femmes jeunes désireuses de grossesse, et dont la tumeur est localisée à un seul ovaire et de type histologique favorable.

Dans le cas général, le kyste ovarien doit être opéré, même s'il est très volumineux, par laparotomie transversale sus-pubienne. La femme ménopausée fera l'objet d'une hystérectomie avec castration.

Chez la femme jeune, l'ovaire est conservé dans toute la mesure du possible : un examen soigneux de l'ovaire et une dissection patiente sont parfois nécessaires car la semelle ovarienne parait souvent irrécupérable pour un œil peu exercé. Seuls les très volumineux kystes détruisent l'ovaire au point de nécessiter une ovariectomie.
 

 

 

Fig. 1 :
 

■ Laparotomie si :

- contre-indication à la cœlioscopie

- masse abdominale,

- urgence chirurgicale (torsion de kyste de l'ovaire),

- présence de zones solides,

- suspicion de malignité,

- kyste persistant après 15 SA chez la femme enceinte,

- volume > 10 cm chez la femme en activité génitale,

-   "    "    > 5 cm chez la femme ménopausée.
 

■ Cœlioscopie dans tous les autres cas, notamment kystes asymptomatiques persistants plus de 3 mois (et de ø > 6 cm, si leur aspect échographique est rassurant).

 

 

Fig 2 : CAT en cas de nécessité de laparotomie :

Signes de malignité

(Laparotomie médiane)
     
 

 Cas général : HYSTERECTOMIE AVEC CASTRATION ET OMENTECTOMIE.

 Cas particulier : femme jeune désirant des grossesses, tumeur strictement limitée à un seul ovaire : ANNEXECTOMIE.                              

Cas général

(Laparotomie transversale basse)
 

 Femme   jeune :

- ovaire détruit : OVARIECTOMIE.
- ovaire récupérable : KYSTECTOMIE.

 Femme ménopausée : HYSTERECTOMIE AVEC CASTRATION.

 

 

 

 

 

Kyste et grossesse
 

Il est banal de découvrir un kyste du corps jaune (kyste fonctionnel) lors de l’échographie du premier trimestre de la grossesse. Ces kystes disparaissent spontanément.

Une cœlioscopie peut être effectuée jusqu’à 15 SA en cas d’indication opératoire (kyste suspect ; taille supérieure à 6 cm ; survenue d’une complication aigue). Au delà, on procède à une laparotomie.

NB : Lorsqu’un kyste est découvert fortuitement en cours de césarienne, il doit faire l’objet d’une kystectomie dans le même temps opératoire.


Kystes endométriosiques
 

Lorsque le contexte clinique et l'échographie orientent vers un diagnostic d'endométriose ovarienne et que l'endométriome ne paraît pas volumineux, la cœlioscopie doit être proposée pour compléter le bilan de l'endométriose et de la stérilité souvent associée.

Le traitement se fait par laparotomie ou par cœliochirurgie :

- La ponction et le lavage constituent le 1er temps du traitement.

- L'exérèse ou la destruction de la paroi du kyste sont indispensables.

Pour cela, on peut schématiquement utiliser 3 techniques : la kystectomie intrapéritonéale, la kystectomie transpariétale, la vaporisation au laser CO2 de la paroi du kyste.

La laparotomie reste cependant indiquée en cas d'endométriome volumineux et très adhérent.

Puis on instaure un traitement médical (analogues de la LHRH) pendant 6 mois ; nouveau bilan cœlioscopique et exérèse des lésions persistantes, en particulier la paroi des kystes.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Aucune note. Soyez le premier à attribuer une note !

Date de dernière mise à jour : 26/02/2020