Exploration de l'ovaire

Nous voudrions ici effectuer une synthèse des explorations de l'organe qui est en gynécologie le plus complexe : l'ovaire, de façon à mieux faire comprendre la démarche intellectuelle du praticien devant les problèmes quotidiens de gynécologie.

 

1. Rappel physiologique :

Ovogenèse et fonction endocrine de l'ovaire sont intimement liées dans leur fonctionnement avec une unité, le cycle comprenant successivement phases folliculaire et lutéale. C'est l'hypothalamo-hypophyse gonadotrope qui contrôle ces deux fonctions, essentiellement du fait de son fonctionnement pulsatile.

Pendant toute la phase folliculaire (de maturation des follicules), c'est l'estradiol E2 qui est sécrété de façon croissante et, après l'ovulation et la rupture folliculaire, c'est le corps jaune cicatriciel qui assure la sécrétion de progestérone et d'E2, cette double sécrétion étant particulière à certains mammifères.

Le poids (la masse grasse) joue un rôle fondamental dans le fonctionnement de l'ovaire.

Un poids trop faible empêche la survenue de la puberté et le mécanisme du blocage de la fonction de reproduction dans cette situation est longtemps resté un mystère.

La leptine, découverte dans les années 1980, est l'hormone sécrétée par l'adipocyte dont le taux circulant est d'autant plus élevé que la masse grasse est abondante.

Des récepteurs hypothalamiques pour la leptine permettent de mieux comprendre l'interaction entre leptine et sécrétion de GnRH, entre poids et reproduction et il a été mis en évidence des récepteurs de la leptine sur les neurones sécrétant la GnRH.

Un taux trop faible de leptine bloque ou empêche la fonction de reproduction d'apparaître.

La sécrétion croissante d'E2 en phase folliculaire s'accompagne d'une accélération de la pulsatilité de GnRH avec en période ovulatoire le pic de GnRH qui s'accompagne d'une élévation de la leptine.

A l'inverse, en cas d'excès de poids, la production d'androgènes est augmentée, l'aromatisation des androgènes en estrogènes est augmentée parallèlement à l'importance de la masse grasse et la fertilité diminue statistiquement (effet "pilule").

 

2. Comment explorer l'ovaire ?

1) Exploration clinique :

La situation intra-abdominale des deux ovaires nécessite une approche indirecte :
 

a) Examen au spéculum :

Il permet l'examen des muqueuses génitales et du col.

Une bonne imprégnation estrogénique donne à la muqueuse vaginale une bonne trophicité : elle est épaisse, rose, humide.

Au contraire, une carence estrogénique provoque une atrophie des muqueuses vaginales qui sont pâles et sèches.

Une glaire abondante, filante, translucide, sortant d'un col entrouvert témoigne d'une bonne sécrétion oestrogénique en phase folliculaire.

Une glaire coagulée, opaque, avec un col fermé témoigne d'une sécrétion de progestérone et donc d'une ovulation passée.
 

b) Toucher vaginal :

Il permet leur palpation, si pathologique, mais sur un plan endocrinien, apporte peu de résultats essentiels : petits ovaires dysgénétiques ou non stimulés, gros ovaires lisses du syndrome des ovaires micropolykystiques, ovaires bosselés et douloureux de l'ovaire macropolykystique.
 

c) Seins :

Ils ne doivent pas être oubliés car ils représentent, comme l'endomètre, un excellent récepteur hormonal aux stéroïdes sécrétés par l'ovaire.

L'absence de développement des seins chez une femme de plus de 18 ans témoigne de l'absence de fonctionnement ovarien.

Toutefois, là encore, c'est surtout la pathologie qui sera dépistée par leur examen, hormis le gonflement prémenstruel : dystrophie kystique, fibroadénome à préciser par une échographie témoignent d'une insuffisance lutéale (en progestérone).

La recherche d'une galactorrhée doit être systématique lors de tout examen.
 

2) Courbe thermique : Cf chapitre spécial
 

3) Exploration paraclinique :

a) Echographie pelvienne, examen prioritaire : Cf chapitre spécial
 

b) Etude de l'endomètre :

L'étude de l'endomètre, reflet des sécrétions de l'ovaire, est faite par échographie éventuellement associée à une biopsie.

Associée à une hystéroscopie avec orientation visuelle des prélèvements, elle permet de vérifier l'absence ou la présence d'hyperplasie, infection, inflammation…
 

c) Cœlioscopie : Cf chapitre spécial
 

d) IRM : Cf chapitre spécial
 

4) Exploration biologique :

La biologie est orientée par le motif de consultation.
 

a) Absence de règles (aménorrhées) :

Après examen clinique, le premier temps consiste encore et toujours à éliminer la grossesse intra-utérine, ou la grossesse extra-utérine, par :

■ le dosage de β-hCG plasmatique ;

■ une échographie : l'œuf est visible dans l'utérus dès la 6ème SA, voire la 5ème SA en échographie vaginale (taux d'hCG > 1.500 mUI/ml).

Le second temps consiste à rechercher une galactorrhée provoquée et à faire pratiquer un dosage de prolactine.

En cas d'hyperprolactinémie franche (> 3 fois la norme supérieure, contrôlée dans un autre laboratoire), on fera un examen IRM après avoir éliminé une cause médicamenteuse.

Ces étiologies étant éliminées, on est en présence d'une aménorrhée isolée dont l'exploration essentielle réside dans le dosage plasmatique des gonadotrophines FSH et LH.

La figure ci-dessous permet de comprendre comment on s'oriente dans une aménorrhée secondaire isolée en fonction de ces deux dosages.
 

Amenorrhee isolee

 

Quelques commentaires paraissent nécessaires :

■ FSH et LH sont élevées : il s'agit d'insuffisance ovarienne primitive, l'échographie des ovaires est le premier examen.

La biopsie de l'ovaire, bien qu'elle n'explore qu'un petit fragment, est de moins en moins utilisée car elle est remplacée par le dosage d'AMH, mais reste essentielle pour différencier dysgénésie gonadique sans follicule primordial inclus et les rares cas d'ovaires résistant aux gonadotrophines.

■ Dans la deuxième situation, FSH élevée et LH normale, la FSH accrue induit une stimulation accélérée des follicules avec pour corollaire une hyperœstrogénie relative à équilibrer par l'apport de progestatifs (qui rétablit d'ailleurs temporairement au moins des menstruations régulières).

■ La troisième situation, FSH normale et LH élevée, s'accompagne d'une hyperandrogénie clinique et biologique.

Le traitement par le citrate de clomifène (Clomid ®) en cas de désir de grossesse sera couronné de succès dans la majorité des cas. L'administration de progestérone pendant 10 jours peut économiser le dosage de l'estradiol plasmatique si des règles apparaissent à l'arrêt de ce traitement ; mais isolé, ce test ne permet pas de préciser la cause de l'aménorrhée, ce qui reste essentiel.

■ Dans la quatrième situation : les gonadotrophines sont basses. Il faut craindre une lésion tumorale hypothalamo-hypophysaire et demander une IRM. Si elle est normale et en cas de désir de grossesse, un traitement par GnRH pulsatile par pompe doit être proposé car le test à la GnRH n'a pas toujours une réponse parallèle au taux de E2 :

– E2 > 100 pg/ml : le test GnRH devrait être positif mais ne l'est pas toujours (si aménorrhée ancienne),

– E2 < 50 pg/ml : le test GnRH devrait être négatif mais une stimulation répétée peut le positiver.

Il faudra se méfier d'une cause psycho-nutritionnelle ou d'une anorexie.

En l'absence de désir de grossesse, et toute cause tumorale ayant été éliminée, il est important de prescrire un THS estroprogestatif ou estrogénique par voie orale ou percutanée avec de la progestérone afin d'améliorer la vie sexuelle et de prévenir l'ostéoporose.
 

b) Cycles irréguliers :

Deux éléments sont importants : la courbe de température, le dosage de la progestérone plasmatique.

La figure ci-dessous précise les modalités de l'exploration des cycles irréguliers.

 

Cycles irreguliers1

 

La courbe de la progestérone étant une courbe en cloche, il est préférable d'avoir trois prélèvements faits à J3, J7 et J11 de la phase lutéale, quitte à n'effectuer qu'une détermination radio-immunologique de la moyenne des trois valeurs.

En pratique, une détermination au 6ème –7ème jour du plateau lutéal peut suffire par commodité. Il faut donc prescrire le dosage de progestérone 6 à 7 jours après le décalage thermique (et pas "au 21ème jour") :

■ Si la courbe de température montre une phase folliculaire longue avec un plateau normal (14 ± 2 jours) et que la progestérone plasmatique est supérieure à 10 mg/l, c'est physiologique, il ne faut rien faire.

■ Si la courbe de température montre une phase lutéale normale mais que la progestérone plasmatique est inférieure à 10 mg/l (ou que la biopsie de l'endomètre montre une imprégnation progestative insuffisante), il s'agit d'un corps jaune inadéquat. En cas de stérilité, il faut rechercher une élévation de la prolactine, envisager une cure d'amaigrissement en cas de surpoids, et traiter par le citrate de clomifène (Clomid ®), en contrôlant que la progestérone plasmatique passe au-dessus de 10 mg/l.

■ Si la courbe de température est plate ou présente une phase lutéale courte (< 10 jours plusieurs cycles de suite), doser la prolactinémie.

■ Si la prolactine est élevée, il faut rechercher la cause de l'hyperprolactinémie, en particulier un adénome hypophysaire par examen IRM et, en cas de macroadénome, un champ visuel.

En l'absence de tumeur, un traitement par agoniste dopaminergique (bromocriptine : Parlodel ®) permettra de dire si cette hyperprolactinémie est freinable et de rétablir un cycle normal.

- Le traitement par le Parlodel ® ou un autre agoniste dopaminergique (cabergoline : Dostinex ®) pourra être poursuivi jusqu'à l'obtention d'une grossesse si elle est désirée.

- Si la grossesse n'est pas désirée, il faut donner un moyen mécanique de contraception à la femme sous agoniste dopaminergique.

Si la prolactine est normale, il faut doser FSH, LH, après s'être assuré de l'intégrité de l'hypophyse :

- Avec une courbe plate, si FSH est normale et LH élevée ou normale mais avec une hyperandrogénie : il s'agit d'un SOPK. On pourra le traiter par le Clomid ® s'il s'agit d'une stérilité, ou proposer une contraception œstroprogestative si la grossesse n'est pas souhaitée ou encore un traitement de l'hirsutisme par acétate de cyprotérone (Androcur ®).

■ Si FSH et LH sont augmentées : il s'agit d'une insuffisance ovarienne primitive (IOP) à confirmer par un dosage de l'AMH. Le caryotype anormal (mosaïque) permettra de conclure le dossier. S'il est normal (dysgénésie gonadique XX), l'échographie appréciera le volume des ovaires. S'il est normal, la biopsie d'ovaire percœlioscopique recherchera l'existence de follicules primordiaux (ovaires résistants aux gonadotrophines). L'absence de follicules incitera à des recherches de biologie moléculaire sur le chromosome X. L'existence de follicules conduira à une étude du récepteur de la FSH en biologie moléculaire à la recherche d'une mutation inactivatrice.

■ Si FSH est élevée et LH normale : il s'agit d'une périménopause avancée ou préménopause.

■ Si FSH est normale ou basse, et LH normale avec une courbe thermique de type phase lutéale courte ou dosage de progestérone orientant vers une phase lutéale inadéquate : c'est une dysovulation à traiter, en cas d'infertilité, par Clomid ® ou HMG-hCG ou FSH purifiée + hCG selon la réponse au test GnRH, l'état de la glaire et le test aux progestatifs en cas d'aménorrhée.

Dans chaque cas, le dosage de la progestérone doit redevenir supérieur à 10 mg/l pour que le traitement inducteur puisse être jugé satisfaisant.
 

c) Devant un hirsutisme : Cf chapitre spécial

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 23/06/2019