Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK)

Décrit la première fois en 1935 par Stein et Leventhal, le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) est la cause la plus fréquente de troubles de l’ovulation, d’infécondité et d’hyperandrogénie chez la femme.

C'est la pathologie endocrinienne la plus fréquente chez les femmes en âge de procréer.

Ce syndrome est retrouvé chez 12 à 18 % des femmes en âge de procréer.

Son appellation fait référence à l’un des aspects de ce syndrome visible à l’échographie, à savoir l’accumulation à la périphérie des ovaires de multiples petits kystes ; ces kystes sont en réalité des follicules bloqués à la dernière étape de la phase folliculaire. Cet aspect n’est cependant qu’une facette du SOPK, un syndrome qui peut se manifester différemment selon les femmes dans des formes plus ou moins complètes, avec de multiples répercussions sur la santé féminine.

Dans sa forme complète, le SOPK entraîne une absence d’ovulation et donc une infertilité. 

Il est à l'origine de 70 % des infertilités par anovulation.

C'est aussi la cause la plus fréquente d'aménorrhée secondaire, que tout médecin doit connaître.

On ne connaît pas encore bien les mécanismes physiopathologiques à l’origine du SOPK et ils ne peuvent certainement pas s’expliquer par une cause unique, mais par une succession de causes qui agissent selon un cercle vicieux.

A la base, il y a une hyperandrogénie, c’est-à-dire une sécrétion excessive d’androgènes, et une résistance à l’insuline. Toutes deux sont vraisemblablement d’origine génétique.


 

 

DIAGNOSTIC : CONSENSUS DE ROTTERDAM 2003

• Oligoménorrhée et/ou anovulation

• Hyperandrogénie clinique et/ou biologique

• Aspect échographique d’ovaires micropolykystiques :

▫ D’au moins 12 follicules de 2 à 9 mm de diamètre par ovaire

▫ Et/ou de volumes ovariens supérieurs à 10 ml par ovaire
 

2 critères sur 3 sont suffisants pour retenir le diagnostic

 

 

 

1. Définition clinique :

Elle distingue 3 composantes : l'anovulation, l'hyperandrogénie et les dysfonctionnements métaboliques (obésité).


1) Anovulation :

Les patientes atteintes du SOPK consultent généralement pour spanioménorrhées d'aggravation progressive (jusqu'à l'aménorrhée) et/ou des menstruations irrégulières, inattendues et souvent très abondantes. L'anovulation est un signe précoce.
 

2) Hyperandrogénie :

Elle se manifeste par un hirsutisme postpubertaire d'évolution lente (pilosité plus dense sur le visage, la poitrine, le bas-ventre et l'intérieur des cuisses), ainsi qu'une tendance accrue à l'acné et à la peau grasse (séborrhée), parfois même une chute des cheveux (alopécie).

En cas de sensibilité faible de la peau aux androgènes, l'hirsutisme peut manquer, laissant place à une hyperandrogénie biologique : élévation de la testostérone.
 

3) Dysfonctionnements métaboliques :

L'obésité accompagne souvent le syndrome du SOPK (30 à 50 % des cas), mais elle peut parfois se limiter à une anomalie du rapport taille/hanche sans surpoids important (Obésité androïde : rapport taille/hanche > 0,85 chez la femme).
Une apparition précoce des signes cliniques (immédiatement après la puberté) est très caractéristique du SOPK mais il semble toutefois que chez les adolescentes, cette endocrinopathie puisse être transitoire et spontanément résolutive.

NB : Le syndrome de Stein-Leventhal correspondait à la forme extrême associant : aménorrhée, hirsutisme, obésité (androïde) et hyperplasie des ovaires.

 

2. Définition hormonale :

Elle est basée sur des anomalies de concentration de LH, FSH et des androgènes d'origine ovarienne (testostérone) et surrénalienne (SDHEA, 17 OH progestérone).

- Biologiquement, un déséquilibre des gonadotrophines avec élévation de LH mesurée en début de cycle (à J3 ou J4) par rapport à un taux de FSH normal (LH/FSH > 2,5) est un élément très évocateur, mais inconstant, même si cet excès de LH explique bien l'hyperfonctionnement de la thèque interne et l'hypersécrétion des androgènes ovariens.

En effet, tous les SOPK n'ont pas d'anomalie basale de la LH mais les variations nycthémérales peuvent fausser le résultat ; on distingue alors les SOPK à LH élevée et les SOPK à LH normale.

- Les dosages d'estradiol, progestérone, prolactine peuvent présenter des anomalies non spécifiques.

- Des dosages d'insuline à l'état basal montrent des taux augmentés chez 75 % des femmes obèses avec SOPK.

- L'HGPO des patientes atteintes de SOPK montre une intolérance aux glucides chez 10 % des femmes minces et 20 % des femmes obèses.

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- Dosage de la testostérone totale : Augmentation. Mais sensibilité faible avec 20 à 60 % de faux négatifs.

- Dosage de testostérone libre est le plus sensible mais son dosage direct n’est pas utilisable en pratique.

- Pas d’intérêt à doser la D4 androstènedione.

- Dosage SDHEA et 17 OH progestérone pour éliminer les diagnostics différentiels. Ces dosages sont à réaliser entre 8 et 10 heures du matin, en début de phase folliculaire ou après un traitement progestatif court et en l’absence de prise de corticoïdes.

 

♦ DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS :

• Testostérone totale > 1,5 ng/ml doit faire rechercher une tumeur ovarienne.

• SDHEA > 20 µmol/l doit faire suspecter une tumeur surrénalienne. 

• 17 OH Progestérone > 2 ng/ml doit faire rechercher un bloc en 21 hydroxylase par la réalisation d’un test au synacthène à 0,25 mg en IM et > 5 ng/ml affirme le diagnostic de déficit.

 

♦ APPORT DE L’AMH :

- Taux AMH est 2 à 3 fois plus élevé dans les SOPK.

- Ces taux d’AMH sont en partie responsable de l’augmentation du nombre de petits follicules antraux et il a été montré que ces follicules sécrétaient, à taille égale, davantage d’AMH.

- Ces taux empêcheraient l’émergence d’un follicule dominant.

- Pas de modification du taux AMH avec la perte de poids et la régularisation des cycles.

- Chute d’AMH après drilling ovarien.

 

3. Définition échographique :

C'est l'apport essentiel de l'échographie endovaginale, mais elle nécessite encore un consensus sur les paramètres échographiques utilisables comme critères de diagnostic.

L'échographie ovarienne permet de confirmer l'augmentation du volume ovarien (volume augmenté > 10 cm3 ou surface > 6 cm2) et surtout de visualiser les nombreux petits follicules bloqués dans leur maturation ; leur nombre doit être de plus de 12 par ovaire, chacun mesurant moins de 8 mm.

Chez la femme jeune (moins de 35 ans) : il faut exiger plus de 20 follicules de moins de 8 mm ; ils représentent les « microkystes », terme impropre qu'il faut expliciter à la patiente puisqu'il s'agit de follicules bloqués dans leur croissance.

Les critères secondaires : distribution périphérique des follicules, hypertrophie et hyperéchogénicité du stroma bien visible au centre de l'ovaire (qui est responsable de l'hypersécrétion d'androgènes).
 

Il est évident que cet examen ne peut être performant que si cette évaluation (dosages et échographie) est faite avant ou à distance de tout traitement (2 ou 3 mois sans œstroprogestatif ou induction de l'ovulation).
 

L'association spanioménorrhée ou aménorrhée, problème de stérilité, hirsutisme, obésité, taux hormonaux sériques anormalement élevés d'androgènes et/ou de LH, et la démonstration échographique de la présence d'ovaires polykystiques, sont les principales caractéristiques du SOPK.

Cependant, l'entier de la sémiologie ne doit pas nécessairement être présent pour en autoriser le diagnostic.

 

4. Facteurs étiologiques évoqués dans le SOPK :

- Facteurs mécaniques (cortex ovarien épaissi) ;

- Anomalie de la sécrétion des gonadotrophines hypophysaires (taux élevé de LH) ;

- Production excessive d'androgènes ovariens (testostérone, D4 androstènedione) ou surrénaliens (SDHEA) ;

- Résistance à l'insuline et hyperinsulinémie ;

- Hyperprolactinémie ;

- Facteurs génétiques ;

- Obésité et hyperestrogénie.

 

Ovaire polykystique physiopathol

5. Physiopathogénie :

La physiopathogénie du SOPK reste encore imprécise, mais l'insulinorésistance qui existe à des degrés variables (majorée par l'excès de poids) est dans tous les cas au centre du débat.

Une activation génétiquement programmée particulière du récepteur de l'insuline a été retrouvée dans environ 50 % des cas (phosphorylation du récepteur sur des radicaux sérines au lieu de tyrosines), expliquant l'insulinorésistance et le fonctionnement excessif d'une enzyme conduisant à l'hyperandrogénie (17-hydroxylase favorisant la formation de 17OH P à partir de la progestérone et 17-lyase entraînant la transformation du 17OH P vers la D4 androstènedione.

L'hyperinsulinisme induit une baisse de la protéine qui transporte les androgènes dans le sang, la SHBG, ce qui augmente la forme libre biologiquement active des androgènes et accroît l'hirsutisme.

Des facteurs trophiques locaux : l’IGF1 (insulin-like growth factor de type 1), synthétisé dans l'ovaire joue probablement un rôle modulateur important de l'action des gonadotrophines.

L'élévation de l'AMH témoin du capital folliculaire accru dans le SOPK contribue à freiner l'action de croissance folliculaire terminale liée à la FSH et à l'aromatase qui ne transforme plus correctement les androgènes en estrogène.

 

6. Fréquence des signes et symptômes associés au SOPK :

 

Symptômes 

Moyenne (1079 cas)

Stérilité

74 %

Hirsutisme

69 %

Aménorrhée

51 %

Obésité

41 %

Saignements dysfonct.

29 %

Virilisme

21 %

Courbe thermique normale

15 %

 

 

Dans le cadre de l'évaluation hormonale d'une hyperandrogénie, les valeurs de testostérone présentées ci-dessous à titre indicatif peuvent servir d'outil d'orientation diagnostique :

- T < 0,6 ng/ml : SOPK improbable,

- T entre 0,6-1 ng/ml : compatible avec un SOPK,

- T > 1,5 ng/ml : exclure une tumeur productrice d'androgènes.

Un taux de LH élevé avec une FSH normale oriente vers un SOPK.
 

En pratique journalière gynécologique, l'association la plus fréquemment retrouvée est celle d'un problème de stérilité accompagné de troubles du cycle menstruel (dans 80 % des cas).

Dans ce contexte, une évaluation de la pilosité permettra de mettre en évidence un hirsutisme dans 60 % des cas, et une obésité dans 40 % des cas.

Une LH trop élevée se retrouve dans 40 % des cas, et un SDHEA augmenté dans 30 à 40 % des cas.

Qui plus est, un taux anormalement élevé de testostérone est un facteur évocateur du SOPK.

L'échographie endovaginale permet de confirmer le diagnostic d'ovaires micropolykystiques dans 90 % des cas : ovaires augmentés de taille, globuleux, présentant de nombreuses (> 10) formations liquidiennes périphériques de petite taille (< 7 mm), et un stroma hypertrophié et hyperéchogène.

 

Il est essentiel de faire le diagnostic de SOPK car :

- il s'agit d'une forme d'hirsutisme à rechutes nécessitant un traitement long ou répété ;

- l'insulinorésistance (qui existe même en l'absence de surpoids) entraîne une prise de poids qu'il va falloir combattre tout au long de la vie avec des conseils diététiques appropriés, une prescription de biguanides (hors AMM pour l'instant) et une activité physique soutenue et régulière ;

- l'insulinorésistance fait de ces femmes des sujets à haut risque cardiovasculaire (syndrome métabolique) : HDL-cholestérol bas, triglycérides élevés, hypertension artérielle, intolérance au glucose et, à terme, fréquence accrue de diabète de type 2, d'hypertension artérielle et de coronaropathie ;

- la découverte d'un diabète gestationnel est plus fréquente chez ces femmes ;

- la contraception doit être adaptée au terrain en évitant toutefois la micropilule progestative sur ce terrain de surpoids ou d'obésité qui laisse évoluer la LH élevée et l'hyperandrogénie ;

- Le THS de la ménopause doit aussi être adapté, en préférant l'administration d'estrogènes par voie cutanée et d'un progestatif sans effet métabolique.

 

Il faut différencier le SOPK d'un déficit en 21 hydroxylase, d'un syndrome de Cushing et d'une tumeur androgéno-sécrétante par un dosage de testostérone, de 17OH Progestérone et du cortisol libre urinaire (urines de 24 heures).

 

 

7. Problèmes liés à la fécondité pour la patiente atteinte du SOPK :

L'incapacité d'ovuler (produire et libérer un ovule) augmente les risques de stérilité chez la femme atteinte du SOPK.

Il existe de nombreux traitements destinés à provoquer l'ovulation chez la patiente atteinte du SOPK.

Si elle est obèse, des exercices vigoureux et un régime équilibré doivent constituer le point de départ de son traitement. Il a été démontré qu'une perte de 10-20 % du poids pouvait rétablir l'état ovulatoire normal de la patiente, même si elle ne retrouve pas son poids idéal.

Une autre solution consiste à provoquer l'ovulation par des médicaments, tels que le citrate de clomifène et/ou des injections de gonadotrophine.

En raison du lien existant entre la résistance à l'insuline et le SOPK, certains médicaments traditionnellement utilisés pour diminuer la résistance à l'insuline dans le traitement du diabète ont pu être utilisés avec succès pour provoquer l'ovulation chez la patiente atteinte du SOPK.

On a pu démontrer récemment que l'ovariotomie (destruction du tissu de l'ovaire) au laser au cours d'une cœlioscopie, représentait un moyen efficace d'inciter l'ovulation chez la patiente atteinte du SOPK.

 

8. Problèmes non liés à la fécondité pour la patiente atteinte du SOPK :

Le SOPK est un trouble qui persiste pendant toute la vie et comporte de nombreux problèmes non liés à la fécondité.

Les patientes qui ne traitent pas le SOPK peuvent développer une hyperplasie endométriale qui, si elle n'est pas traitée, peut évoluer en cancer.

Chez ces patientes il existe un risque accru d'anomalies du métabolisme lipidique : élévation des taux de cholestérol et de triglycérides (facteurs de risque cardiovasculaire) ; ceci est particulièrement vrai chez la patiente obèse présentant une résistance à l'insuline.

Le diabète de l'adulte (de type II) est plus fréquent chez la patiente atteinte du SOPK. En outre, la perte de poids semble plus difficile. Enfin, les troubles d'humeur sont courants.

En raison de la complexité de ce syndrome, une approche pluridisciplinaire (gynécologue, endocrinologue et nutritionniste) est souvent nécessaire pour traiter correctement les patientes SOPK.

 

AUTRES ANOMALIES DANS LE SOPK :

■ Insulinorésistance (26 à 70 % selon les études) :

▫ Diagnostic clinique :

- Acanthosis nigricans ;

- Surcharge pondérale ou obésité avec répartition androïde des graisses avec un tour de taille supérieur à 80 cm.

▫ Evaluation biologique : difficile

- Diminution de la SHBG ;

- Clamp euglycémique hyperinsulinique ?

- Simple dosage de glycémie et d ’insulinémie à jeun (10 mUI/ml si poids normal, 15 si obèse et 20-30 si IR) ;

- Rapport Glycémie/Insulinémie < 4,5 (validé si SOPK obèse, avec VPP de 87%).
 

■ Syndrome métabolique : au moins 3 critères :

- Tour de taille > 88 cm ;

- Triglycérides ≥ 1,5 g/l ;

- HDL-Cholestérol < 0,5 g/l ;

- PA ≥ 130 / ≥ 85 mmHg ;

- Intolérance aux hydrates de carbone voire diabète de type 2 (glycémie AJ ≥ 1,10 g/dl).

 

 

9. Traitement :

Le traitement sera adapté en fonction de la plainte principale de la patiente.
 

1) En cas d'hirsutisme :

Il faut freiner l'excès de LH majorant l'hyperandrogénie.

L'acétate de cyprotérone (Androcur ®) en comprimés à 50 mg doit être prescrit 20 jours par mois, associé à un estrogène par voie cutanée pendant 20 jours.

Ce progestatif est à la fois antigonadotrope et antiandrogène. Il est donc contraceptif même à demi-dose (25 mg).

Son effet atrophiant sur l'endomètre et le vagin fait qu'en aucun cas il ne faut le prescrire isolément.

Des estrogènes doivent être associés par voie orale ou plus souvent cutanée du fait de l'insulinorésistance, surtout en cas d'excès de poids.

Aucun effet remarquable sur la pilosité ne devrait être espéré avant 9 mois, voire 12 mois de traitement continu.

La durée initiale du traitement est de 2 ans environ, mais on assistera souvent à une rechute de l'hirsutisme à l'arrêt avec nécessité d'une reprise.

Le traitement par Diane 35 ®, destiné au traitement de l'acné, peut être associé à un comprimé d'acétate de cyprotérone les 10 ou 15 premiers jours en l'absence de surpoids.

 

2) En cas de désir de grossesse :

Rappelons que, quelle que soit la méthode d'induction employée, la perte de poids préalable est indispensable pour en accroître l'efficacité et diminuer les risques obstétricaux.

Une obésité requiert une éducation du mode alimentaire, parfois une psychothérapie de soutien, et il n'est pas rare qu'à une réduction significative du poids soit associé au retour de cycles menstruels réguliers.

Puis une stimulation par le citrate de clomifène (Clomid ®) permettra d'obtenir l'ovulation dans 80 % des cas, à condition d'adapter la posologie au poids et d'augmenter progressivement les doses jusqu'à 3 cp/j pendant 5 à 8 jours à chaque cycle.

Cette induction ne dépassera pas six cycles.

Alternativement ou en association, l'emploi d'un sensibilisateur à l’insuline (metformine) pour diminuer l'insulinorésistance démontre (hors AMM) une bonne efficacité comme inducteur de l'ovulation ou accroît l'efficacité du citrate de clomifène.

En cas d'échec de cet inducteur simple, il faudra envisager une induction prudente par les gonadotrophines.

En cas d'échec de ces méthodes d’induction d'ovulation, l'ovariotomie percœlioscopique (drilling ovarien) au laser peut donner des résultats intéressants analogues à la méthode historique de résection cunéiforme des ovaires sans en avoir les inconvénients (adhérences).

Après une année, le taux de grossesses est de 60 à 80 % ; les meilleures chances de succès sont présentes si la stérilité date de moins de 3 ans et un taux élevé de la LH plasmatique (sup à 10 MUI/ml).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ovaires opk

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Syndrome Ovarien Polykystique: mon histoire

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Date de dernière mise à jour : 20/07/2019