Tumeurs de l'ovaire

1. Introduction :

Le terme de tumeur de l'ovaire englobe plusieurs pathologies allant du simple kyste fonctionnel bénin lié au fonctionnement normal des ovaires, au kyste organique potentiellement malin. 
Même si le tableau clinique couplé à l'échographie pelvienne oriente souvent vers une tumeur bénigne ou maligne, le diagnostic de certitude repose sur l'examen anatomopathologique, et donc sur la chirurgie (clioscopie ou laparotomie).

 

2. Examen clinique et paraclinique :

1) Interrogatoire :

L'interrogatoire est complet, avec notamment :

- L'âge ;

- Les antécédents médico-chirurgicaux, gynécologiques et familiaux de cancer du sein et de l'ovaire ;

- La date des derniéres règles , le mode de contraception et le suivi ;

- Si la patiente est ménopausée : date de la ménopause, prise d'un éventuel traitement hormonal substitutif.


Il précise les circonstances de découverte :

- Découverte fortuite lors d'un examen gynécologique systématique ou d'une échographie pelvienne ;

- Troubles gynécologiques : douleur pelvienne, masse pelvienne ;

- troubles du cycle (ménométrorragies, dysménorrhée, spanioménorrhée, voire aménorrhée...) ;

- Découverte au cours du suivi normal d'une grossesse ;

- Troubles digestifs. Une augmentation du volume abdominal ou une ascite sont fortement évocateurs d'une tumeur maligne. L'existence d'une éventuelle altération de l'état général est un argument supplémentaire ;

- La découverte est possible au décours d'une complication (Cf.).
 

2) Examen clinique :

Examen général et gynécologique complet avec :

- Température, pouls, pression artérielle et poids ;

- Palpation abdominale et des aires ganglionnaires ;

- Examen vulvaire, examen au spéculum, toucher vaginal et toucher rectal : palpation d'une masse pelvienne classiquement séparée de l'utérus par un sillon ;

- Examen bilatéral et comparatif des seins.

L'examen permet de prèciser les caractèristiques cliniques de la tumeur ovarienne : localisation exacte, taille, sensibilité, mobilité...
 

3) Examens complémentaires :

- Echographie pelvienne par voie abdominale puis par voie endovaginale. C'est l'examen de référence à prescrire en première intention devant la découverte d'une masse latéro-utérine. Elle précise : l'existence d'un kyste ovarien, sa localisation exacte, sa taille, sa forme, ses limites, son échostructure, et l'existence d'un èventuel épanchement liquidien du cul-de-sac de Douglas. Couplée au doppler, elle permet de préciser la vascularisation de la tumeur.

- Cœliscopie : Cf chapitre spécial

- Les autres examens d'imagerie (scanner, IRM) ne sont pas recommandés en première intention pour la prise en charge d'une tumeur ovarienne présumée bénigne.

- Le dosage du CA 125 ne doit être prescrit qu'en cas de tumeur ovarienne indéterminée ou survenant chez une femme ménopausée.

 

L'échographie pelvienne : elle est suffisante pour caractèriser un kyste ovarien uniloculaire liquidien pur de moins de 7 cm de diamètre.

L'IRM pelvienne : elle est recommandèe pour explorer les tumeurs ovariennes indéterminées ou de taille supérieure à 7 cm de diamètre.

LE CA 125 : c'est le marqueur spécifique du cancer de l'ovaire. Son dosage n 'est pas recommandé en première intention à but diagnostique chez une femme adulte non mènopausée.
 

3. Etiologies :

1) Kyste fonctionnel de l'ovaire :

Un kyste fonctionnel de l'ovaire (KFO) est un follicule ou un corps jaune subissant une transformation kystique définie par un diamètre supérieur à 3 cm. C'est la tumeur ovarienne la plus fréquente chez la femme en période d'activité génitale. Le KFO est toujours bénin.

Les KFO sont le plus souvent asymptomatiques et régressent spontanément pour disparaître en quelques semaines sans complications. Ainsi, devant un kyste de l'ovaire d'aspect fonctionnel , il faut contrôler la disparition spontanée de ce kyste par une échographie pelvienne 3 mois plus tard. Si le kyste persiste, il faut remettre en cause son caractère fonctionnel et évoquer un kyste organique.

Bien que décrit dans de nombreux livres et largement prescrit, il est maintenant prouvé que le traitement médical par une pilule estroprogestative pendant 3 mois n'est pas plus efficace que l'abstention thérapeutique. Il faut savoir que la contraception estroprogestative bloque l'ovulation mais n'empêche pas le développement de follicules. Ceci explique pourquoi on peut observer un kyste fonctionnel chez une femme qui prend la pilule.
 

On distingue :

- Le kyste folliculaire, développé en première partie de cycle (avant l'ovulation) à partir d'un follicule.
- Le kyste lutéal, développé en deuxième partie de cycle (après l'ovulation) à partir du corps jaune.
 

2) Kyste organique de l'ovaire :

Le développement d'un kyste organique de l'ovaire est indépendant du fonctionnement ovarien et n'a donc aucun lien avec le cycle menstruel. Il persiste au fur et à mesure des cycles.

Chacun des trois tissus composant l'ovaire peut donner naissance à une prolifération tumorale bénigne ou maligne.

On distingue donc trois types anatomopathologiques différents de tumeurs ovariennes organiques, par ordre de fréquence :

- Les tumeurs d'origine épithéliale qui proviennent du mésothélium recouvrant la surface ovarienne.

- Les tumeurs d'origine germinale dérivées des cellules germinales ovariennes.

- Les tumeurs d'origine stromale dérivées du stroma gonadique. Ces tumeurs reproduisent les structures endocrines ovariennes ou testiculaires qui ont la même origine embryologique. On parle parfois de "tumeur endocrine".

Toutes ces tumeurs peuvent être de nature bénigne (le plus souvent}, maligne (cancer de l'ovaire), ou frontière (tumeur ovarienne à la limite de la malignité = TOLM = Tumeur borderline).

 

 

TUMEUR BENIGNE

TUMEUR MALIGNE

TUMEURS EPITHELIALES

Elles sont le plus souvent bénignes. mais il peut s'agir d'une tumeur maligne, ou d'une TOLM.

- Tumeur séreuse (tumeur la plus
fréquente) : cystadénome séreux.

- Tumeur mucineuse : cystadénome mucineux.

- Endométriome : localisation
ovarienne d'un nodule endométrio-sique. C'est un kyste à contenu "chocolat" caractéristique (vieux sang).

- Tumeur séreuse : 
cystadénocarcinome séreux.

- Tumeur mucineuse :
cystadénocarcinome mucineux.

- Tumeur endométrioïde.

- Tumeur à cellules claires, tumeur de Brenner, autres...

TUMEURS GERMINALES

Seul le kyste dermoïde est bénin. Les autres tumeurs germinales sont malignes.

Tératome mature aussi appelé kyste dermoïde. 

La dégénérescence maligne est  possible mais exceptionnelle (< 1 %).

C'est une tumeur embryonnaire
dérivant des tissus ectodermiques,
mésodermiques et endodermiques.
Leur contenu est hétérogène : poils,
cheveux, os, dents...

- Tumeurs germinales non séminomateuses : tératome et choriocarcinome.

- Dysgerminomes ou séminomes.

- Tumeurs de la granulosa pouvant être estrogéno-sécrétantes (tumeurs femelles).

- Tumeur à cellules de Sertoli et de Leydig pouvant être androgéno-secrétantes (tumeurs mâles).

 

 

TUMEURS STROMALES

Les fibromes et les thécomes sont toujours bénins.

Les autres tumeurs stromales sont de malignité variable.

AUTRES

- Syndrome de Krukenberg ⇒ Métastases ovariennes dans le cadre d'un cancer digestif (gastrique+++), du sein, ou des organes pelviens.
- Syndrome de Demons-Meigs (exceptionnel) ⇒ Epanchement pleural transsudatif associé à une tumeur ovarienne bénigne.
- Gonadoblastome ⇒ tumeur rare associant des cellules germinales et des éléments des cordons sexuels mâles et femelles.

 

 

3) Diagnostics différentiels :

Les diagnostics différentiels à évoquer devant la découverte d'une masse latéro-utérine sont :

- Grossesse extra-utérine ;

- Pathologies tubaires : hydrosalpinx, pyosalpinx ;

- Fibrome utérin sous-séreux pédiculé.
 

4. Démarche diagnostique :

Globalement, au terme de l'examen clinique et de l'échographie pelvienne et endovaginale, 3 grandes situations se dégagent :

- Tumeur ovarienne probablement bénigne ;

- Cancer de l'ovaire cliniquement évident ;

- Tumeur ovarienne suspecte.
 

1) Tumeur ovarienne probablement bénigne :

a) Tableau clinique et échographique : 

Femme jeune en période d'activité génitale. Aspect de kyste ovarien simple : unique, unilatéral, de contenu purement liquidien (anéchogène), avec des parois fines et régulières, souvent de diamètre < 7 cm (Cf. Tableau aspect échographique).
 

b) Conduite à tenir : 

Il faut différencier un kyste fonctionnel (bénin et disparaissant spontanément après quelques cycles) d'un kyste organique (potentiellement malin et persistant) :

- Le blocage ovarien par une pilule estroprogestative pendant 3 cycles est inutile et n'est pas recommandé.

- Il faut réaliser un contrôle échographique à 3 mois : la disparition spontanée du kyste permet d'affirmer qu'il s'agissait d'un kyste fonctionnel.
Si le kyste persiste au bout de 3 mois de surveillance, il s'agit probablement d'un kyste organique (potentiellement malin) ⇒ indication d'une cœlioscopie à visée diagnostique et thérapeutique (kystectomie par cœlioscopie) .
 

A SAVOIR : Abstension therapeutique :

Chez la femme adulte sans antécédent de cancer, l'abstention thérapeutique est possible en cas de kyste uniloculaire liquidien pur asymptomatique de moins de 10 cm.

 

NB : Kyste ovarien de la femme enceinte :

Un kyste fonctionnel est normal au premier trimestre de la grossesse. C'est le corps jaune, indispensable du fait de sa sécrétion hormonale au maintien initial de la grossesse. Il doit théoriquement disparaître après 15 SA, lorsque le placenta a assuré le "relais hormonal".

La persistance d'un kyste ovarien après 15 SA peut justifier une IRM pelvienne, voire une exploration chirurgicale.

Une intervention chirurgicale est formellement contre-indiquée avant 15 SA et ceci pour 2 raisons :

- Risque important d'opérer un kyste fonctionnel et donc de soumettre la patiente et la grossesse à un risque opératoire inutile.

- L'exérèse chirurgicale d'un éventuel corps jaune avant 15 SA priverait la grossesse d'une source de progestérone qui lui est nécessaire et risquerait d'entraîner une fausse-couche.
 

2) Tumeur ovarienne suspecte :

a) Tableau clinique et échographique :

Une tumeur ovarienne est suspecte de malignité s'il existe au moins un des signes cliniques et/ou échographiques suivants :

- Patiente ménopausée ;

- Kyste ovarien persistant après surveillance pendant au moins 3 mois ;

- Kyste hétérogène avec images de végétations endokystiques ou exokystiques, présence de cloisons intrakystiques ;

- Parois épaisses et irrégulières ;

- Diamètre du kyste > 6 cm ;

- Tumeur ovarienne bilatérale.


b) Conduite à tenir :

Exploration chirurgicale par cœlioscopie, patiente prévenue du risque de laparotomie xipho-pubienne en cas de mise en évidence d'une authentique tumeur maligne et/ou de difficultés techniques :

- Cytologie péritonéale première systématique ;

- Ovariectomie, en prenant soin de ne pas rompre le kyste (risque de dissémination tumorale).

Examen extemporané de la pièce opératoire.
 

ATTENTION REFLEXE :
La découverte d'un cancer de l'ovaire à l'examen extemporané impose la conversion en laparotomie xipho-pubienne pour la réalisation d'une chirurgie de réduction tumorale complète.
 

3) Cancer de l'ovaire cliniquement évident :

C'est la situation la plus rare. La prise en charge de ces patientes repose avant tout sur la chirurgie de réduction tumorale complète après confirmation histologique de la malignité de la tumeur ovarienne (Cf. Chapitre cancer de l'ovaire).
 

5. Complications :

1) Torsion d'annexe :

Le poids du kyste ovarien peut entraîner une torsion de l'ovaire autour de son pédicule vasculaire nourricier (kystes dermoïdes +++).

Le tableau clinique est bruyant, d'apparition brutale :

- douleur pelvienne violente, intolérable car d'origine ischémique et résistante aux antalgiques,

- palpation abdominale très douloureuse, défense en regard de la torsion,

- touchers pelviens très douloureux. Ils permettent parfois de palper la torsion : masse latéro-utérine douloureuse plus ou moins fixée.

Les ß-hCG plasmatiques sont négatifs éliminant une grossesse extra-utérine (principal diagnostic différentiel devant une douleur pelvienne brutale chez une femme jeune).

L'échographie pelvienne, très douloureuse lors du passage de la sonde, montre souvent un ovaire œdématié, augmenté de volume, comportant un kyste ovarien volumineux. Le doppler peut montrer un arrêt de la vascularisation.

C'est une urgence chirurgicale car il existe un risque de nécrose de l'ovaire en l'absence d'intervention dans les 6 heures ⇒ cœlioscopie diagnostique et opératoire : traitement conservateur avec détorsion de l'annexe sans annexectomie et ce quel que soient la durée présumée de la torsion et l'aspect macroscopique de l'ovaire.

La prévention des récidives passe par le traitement de la cause, c'est-à-dire par une kystectomie en cas de kyste ovarien associé.

ATTENTION REFLEXE :

Avant une cœlioscopie pour suspicion de torsion d'annexe, toujours informer la patiente du risque d'annexectomie en cas de nécrose ovarienne et des risques de conversion en laparotomie en cas de difficultés techniques.
 

2) Hémorragie intra-tumorale (aussi appelée hémorragie intrakystique) :

Elle se manifeste par une douleur pelvienne latéralisée d'installation brutale.

L'examen clinique retrouve une douleur provoquée latéro-utérine. Le toucher vaginal peut palper une masse latéro-utérine douloureuse.

Le diagnostic repose sur l'échographie pelvienne et endovaginale qui montre une image de kyste ovarien de contenu hétérogène (sang).

En cas de doute, une IRM abdomino-pelvienne peut être indiquée.

La prise en charge est symptomatique : antalgiques et repos.

La complication à craindre est la rupture hémorragique qui expose au risque d'hémopéritoine ⇒ surveillance systématique de la clinique et du taux d'hémoglobine.
 

3) Rupture d'un kyste :

La rupture d'un kyste ovarien est possible (parfois suite à un rapport sexuel...).

⇒ Douleur pelvienne d'apparition brutale, de résolution spontanée et complète en quelques jours. L'échographie ne retrouve le plus souvent qu'une lame liquidienne au niveau du cul-de-sac de Douglas, témoin de la rupture, avec des ovaires le plus souvent normaux.

La prise en charge est symptomatique : antalgiques et repos avec surveillance systématique et rapprochée du pouls et de la tension artérielle et du taux d'hémoglobine.

Beaucoup plus rarement, la rupture est hémorragique ⇒ tableau péritonéal d'installation brutale pouvant aller jusqu'au choc hémorragique par hémopéritoine massif. Elle peut être spontanée ou déclenchée (rapport sexuel).

En l'absence de signes de mauvaise tolérance hémodynamique ⇒ prise en charge symptomatique. Une prise en charge chirurgicale (cœlioscopie) sera indiquée en cas de mauvaise tolérance hémodynamique ou de persistance de l'hémorragie.


ATTENTION REFLEXE :

Le diagnostic de rupture hémorragique de kyste de l'ovaire ne peut être retenu qu'après avoir éliminé une grossesse extra-utérine rompue.

A SAVOIR : Histoire naturelle de la rupture hémorragique de kyste de l'ovaire :

Dans la grande majorité des cas, l'hémorragie ne sera que transitoire et s'arrêtera spontanément. La prise en charge chirurgicale est donc le plus souvent inutile et l'hémopéritoine se résorbera spontanément.
 

4) Compressions extrinsèques :

- Vessie ⇒ pollakiurie.

- Uretère ⇒ obstruction rénale avec urétérohydronéphrose chronique.

- Rectum ⇒ troubles du transit, ténesme, épreintes.

 

 

 

 

A RETENIR :

KYSTE FONCTIONNEL :

Son existence est liée au fonctionnement normal de l'ovaire sain au cours du cycle menstruel. Le plus souvent, il disparaît spontanément au bout de quelques cycles. Il prend l'aspect d'un kyste ovarien simple isolé, de petite taille (≤ 7 cm), à parois fines et à contenu anéchogène (liquidien).

Le kyste fonctionnel est toujours bénin.

 

KYSTE ORGANIQUE :

Tumeur ovarienne n'ayant pas de lien avec le cycle menstruel. Elle dérive d'une des trois structures histologiques composant l'ovaire normal.

- Tumeur épithéliale : tumeur séreuse +++ (cystadénome séreux), mucineuse, endométrioïde...

- Tumeur germinale : kyste dermoïde, tératome immature, choriocarcinome, dysgerminome...

- Tumeur stromale.

Même si le kyste organique est le plus souvent bénin, il peut s'agir d'un cancer de l'ovaire ⇒ indication opératoire systématique (cœlioscopie) pour tout kyste de l'ovaire d'allure organique, même s'il est asymptomatique.

Le diagnostic de certitude est histologique.

 

 

Tumeur ovarienne cat

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 15/08/2019