Synéchie utérine

1. Définition :

La synéchie utérine est un accolement partiel ou complet des parois utérines, dans le sens antéropostérieur ou transversal, du à la destruction de l'endomètre, d'origine traumatique ou tuberculeuse.

Elle est le plus souvent la conséquence d'un geste opératoire qui a été réalisé à l'intérieur de la cavité utérine.

La synéchie a comme conséquence de diminuer la fertilité si elle n'est pas traitée.

 

2. Causes :

1) Synéchies traumatiques :

- Antécédents de :

. curetages répétés ou trop appuyés,

. aspiration réalisée en cas de grossesse arrêtée ou en cas d'interruption volontaire de grossesse,

. endométrite,

. révision utérine pratiquée lors d'un accouchement en cas d'hémorragie grave.
 

- Le risque de synéchie est particulièrement important en cas de curetage du post-partum ou sur grossesse avancée avec rétention d'œuf mort.

L'aménorrhée peut être liée à :

. une synéchie très étendue, ayant entraîné une destruction importante de l'endomètre,

.    "      "      "     isthmique peu étendue (phénomène réflexe).

Les synéchies sont favorisées par l'infection ++.
 

- Antécédent de chirurgie gynécologique (myomectomie, hystéroplastie...).

 

2) Synéchies infectieuses (bacillaires) :

Tuberculose génitale (TBC), qui est responsable surtout d'aménorrhée primaire.

 

3. Pathogénie :

1) Comment les synéchies se constituent-elles ?

La première lésion : destruction de la couche basale de l'endomètre, avec atteinte du myomètre. Quand ces lésions se produisent en face l'une de l'autre : des ponts fibreux se forment et se fibrosent.

La formation de ces synéchies peut donc paraître directement liée à la technique de curetage trop appuyé, d'autant que la muqueuse est très fine et le muscle utérin ramolli pendant la grossesse.

L'infection peut avoir un rôle favorisant, mais elle n'est pas nécessaire à la formation d'adhérences.

Certaines femmes semblent plus exposées que d'autres à la formation de synéchies.

 

2) Comment la synéchie provoque-t-elle une aménorrhée ?

Le mécanisme de l'aménorrhée est clair quand les synéchies sont totales (synéchies étendues : destruction importante de l'endomètre) ou cervicales, avec cryptoménorrhée associée.

Mais le mécanisme est plus obscure quand elles sont partielles, corporéales ou isthmiques (synéchies peu étendues) : le mécanisme fait intervenir des phénomènes réflexes, ce qui confirme le rôle de l'isthme dans la menstruation.

 

4. Diagnostic :

1) Synéchies traumatiques :

L'aménorrhée liée à la synéchie constitue le syndrome d'Asherman.


a) Anamnèse :

- Antécédents de curetage et/ou aspiration,

- Chirurgie gynécologique :

. myomectomie, hystéroplastie,

. cautérisation, électrocoagulation,

. conisation, amputation.
 

b) Sur le plan clinique :

Lorsque l'accolement dans la cavité utérine est complet, il est possible que la patiente se plaigne de douleurs régulières tous les mois à la date prévue des règles, règles qui ne surviennent pas en raison de l'existence de cet obstacle.

Le diagnostic de synéchie peut aussi se poser devant des cycles irréguliers, une oligoménorrhée voire une aménorrhée, devant la présence de douleurs pelviennes cycliques, une dysménorrhée.

Dans certains cas, la synéchie est asymptomatique et diagnostiquée à l'occasion d'un bilan systématique prescrit dans le cadre d’une stérilité du couple.

La stérilité est liée à l'obstacle mécanique que représente la synéchie et aux lésions de l'endomètre adjacent.
 

c) Examen clinique : hystérométrie : impossible (Obstacle ++).
 

d) Examens complémentaires :

L'hystéroscopie : réalisée en consultation est le meilleur examen pour en faire le diagnostic.

Elle précise le bilan lésionnel : type, étendue des synéchies, qui peuvent être fibreuses ou ± charnues, de siège variable, isthmique, corporéal ou au niveau des cornes.

L'hystéroscopie est devenue une exploration indispensable pour préciser le diagnostic et orienter le traitement.

Elle permet enfin de réaliser dans la plupart des cas le traitement.

NB : Il est parfois possible que le simple examen clinique lors de la consultation puisse traiter tout ou partie d’une synéchie, mais le plus souvent une hystéroscopie opératoire sera nécessaire.
Enfin il existe véritablement plusieurs types de synéchies : Entre la synéchie simple et la synéchie complexe, il y a plusieurs stades cotés de I à V.

La synéchie la plus complexe est ancienne, organisée avec une muqueuse très altérée et des repères anatomiques le plus souvent inexistants ; le risque de récidive est important et le contrôle après le traitement chirurgical est essentiel. Son traitement peut parfois prendre du temps et nécessite une grande minutie.
 

L’hystérosalpingographie (F + P) et l'hystérosonographie peuvent apporter des renseignements complémentaires.

- L'IRM et l'échographie ne sont pas de bons examens pour cette pathologie.

- Autres :

. ß-HCG : négatives,

. courbe de température : normale (biphasique),

. dosages hormonaux (FSH, LH, PRL) : normaux,

test aux progestatifs : négatif.
 

2) Synéchies infectieuses :

TBC génitale : endométrite tuberculeuse responsable de la disparition de l'endomètre.

- Curetage biopsique ou biopsie d'endomètre : en dehors de tout processus évolutif, révèle des follicules tuberculeux de l'endomètre résiduel.

- Notion de contage, IDR à la tuberculine, téléthorax, culture du sang menstruel...

 

5. Traitement :

Avant tout traitement, un bilan préopératoire doit être réalisé afin de déterminer le siège, l’étendue des synéchies ainsi que l’état de l’endomètre et les lésions associées.

L’hystéroscopie diagnostique en ambulatoire est l’examen de première intention et sera complétée par une échographie et/ou une hystérographie si nécessaire.

L’indication opératoire est posée en fonction de la symptomatologie de la patiente et du désir ou non de grossesse.
 

1) Synéchies traumatiques :

Différentes techniques d’hystéroscopie opératoire existent pour traiter les synéchies (ciseaux endoscopiques, micropointe électrique, laser, système Versapoint).

But : débridement ou rupture des brides ou adhérences qui consiste à séparer les parois utérines pour permettre le tapissage des surfaces décollées par un endomètre qui se développera à partir de l'endomètre résiduel ou des CDS glandulaires.

La principale complication opératoire est la perforation utérine. Le risque est d’autant plus élevé que les synéchies sont complexes et que le nombre d’hystéroscopies antérieures est grand.
 

L'hystéroscopie permet, en effet, la destruction élective de l'accolement tout en respectant l'endomètre périlésionnel.

- En cas de synéchie centrale : le traitement est habituellement facile.

- En cas de synéchie marginale : le risque de perforation utérine est important. Il est alors recommandé de contrôler le traitement hystéroscopique de la synéchie par échographie ou cœlioscopie, pour limiter le risque de perforation utérine (l'échographie semble, peut-être, plus intéressante que la cœlioscopie).

La cure de synéchies par laparotomie est exceptionnellement indiquée.  
 

Un dispositif intra-utérin peut être mis en place pendant 2 à 3 mois afin de prévenir un réaccolement éventuel. 

Une antibiothérapie ainsi qu’une association œstroprogestative seront prescrits en postopératoire.

Un contrôle hystéroscopique à distance est nécessaire.
 

Dans plus de 80 % des cas, une menstruation normale est obtenue. Le taux de grossesses obtenues est en moyenne de 60 %, dont 3/4 sont menées à terme.
 

Il faut insister sur la prévention des synéchies (ainsi que leur dépistage précoce) :

- curage digital (et non curetage) pour une grossesse de plus de 3 mois,

- pas de curetage du post-partum,

- antibiothérapie et estroprogestatifs dans les suites post-curetage.
 

2) Synéchies infectieuses :

S. tuberculeuses : le traitement doit être médical et est basé sur les anti-tuberculeux, étant donné le caractère définitif de la stérilité, parallèlement à l'ablation des lésions tubaires.

- Si la femme consulte TÔT (synéchies fraîches) et/ou si les synéchies sont isthmiques ou cervicales :

⇒ traitement par voie basse (en s'aidant d'une hystéroscopie).

- Si elle consulte TARDIVEMENT et/ou si les synéchies sont corporéales :

⇒ l'effondrement nécessite une intervention par voie mixte.


SE SOUVENIR QU'IL FAUT EVITER TOUT GESTE INTRA-UTERIN DANS LE POST-PARTUM, CAR IL VAUT MIEUX PREVENIR QUE GUERIR !

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 17/07/2019