Pathologies tubaires

Contrairement à l'ovaire, l'imagerie ultrasonore de la trompe est un peu décevante : normale elle n'est pas visible et en cas de pathologie les images sont rarement spécifiques et doivent être confrontées aux données cliniques et biologiques ; la cœlioscopie garde une place prépondérante dans cette pathologie.

 

1. Pathologie infectieuse :

L'infection tubaire est le plus souvent secondaire à une infection utérine ascendante qui passe parfois inaperçue (IST, stérilet, post-partum, post-abortum).

 

1) Salpingite catharrale :

Le diagnostic est avant tout clinique, l'échographie est le plus souvent normale ou ne montre que des signes indirects : douleur annexielle au palper vaginal, épanchement réactionnel ; lorsque ce dernier moule la trompe, la voie vaginale permet parfois de la visualiser sur une partie de son trajet, ce qui est a priori suspect.

 

2) Complications aiguës de l'infection tubaire :

a) Pyosalpinx :

- Cliniquement il se traduit par une masse annexielle douloureuse dans un contexte infectieux plus ou moins bruyant selon le germe en cause. 

- Le diagnostic échographique est souvent difficile par voie sus-pubienne, ne montrant qu'une image liquidienne para-utérine peu spécifique ; la voie vaginale pallie cette insuffisance car la trompe a tendance à plonger vers le bas du pelvis pour venir au contact de la sonde. Le pyosalpinx se traduit par une image annexielle : 

. souvent bilatérale, tubulaire et tortueuse dont la paroi épaisse comporte des pseudocloisons correspondant à des plis de flexion,

. de structure échogène (pus) mais liquidien (renforcement postérieur) avec parfois niveau de sédimentation,

. séparée de l'ovaire et souvent associée à un épanchement péritonéal. 

b) Abcès tubo-ovarien :

Il est lié le plus souvent à l'infection d'un corps jaune au moment de la rupture folliculaire par un pyosalpinx de voisinage dont il est difficilement dissociable.

c) Pelvipéritonite :

Elle se traduit par un tableau clinique bruyant (fièvre, douleurs pelviennes) lié à une réaction inflammatoire péritonéale accompagnant le plus souvent un pyosalpinx bilatéral.

Elle peut se compliquer d'un abcès du Douglas qui forme une image liquidienne rétro-utérine basse, à contenu finement échogène, avec parfois un niveau de sédimentation déclive.

 

3) Séquelles de l'infection tubaire :

a) Hydrosalpinx :

Il passe souvent inaperçu en échographie abdominale car il est souvent aplati par la réplétion vésicale. 

Par voie vaginale, en revanche, il est souvent repéré, sous forme d'une image tubulée et tortueuse volontiers bilatérale à contenu anéchogène et dont la paroi présente de fins replis muqueux. 

L'absence de flux en Doppler couleur différencie facilement cette image d'une varicocèle pelvienne. 

Dans le cadre d'un bilan d'infertilité, la découverte d'un hydrosalpinx doit faire discuter une cœlioscopie d'emblée au lieu de l'hystérographie, et si cette dernière est indispensable elle doit être réalisée sous couverture antibiotique. 

Enfin, dans la surveillance des cycles induits, en particulier en fécondation in vitro, il est important de dépister les hydrosalpinx qui peuvent venir perturber le monitorage échographique en simulant un follicule mûr.

b) Cloisonnements péritonéaux (pseudokystes péritonéaux) :

Une infection subaiguë ou chronique peut entraîner la formation dans le cul-de-sac de Douglas d'adhérences, de pseudocloisons ou de pseudokystes péritonéaux.

Cet épanchement péritonéal cloisonné peut simuler un kyste multiloculaire de l'ovaire ; l'IRM permet mieux que l'échographie d'apprécier la forme de cette collection qui contrairement à un kyste de l'ovaire ne provoque pas d'effet de masse mais se moule sur les organes de voisinage.

 

4) Cas particulier : actinomycose tubo-ovarienne : Cf chapitre spécial

 

2. Grossesse extra-utérine (GEU) : Cf chapitre spécial

 

3. Autres pathologies annexielles :

1) Tumeurs de la trompe :

Elles sont très rares et souvent peu symptomatiques en dehors de la classique hydrohématorrhée (perte d'un liquide aqueux par intermittence, parfois après une douleur à type de colique).

Echographiquement, l'aspect n'est pas du tout spécifique, on peut parfois retrouver une masse annexielle solide séparée de l'ovaire chez une femme de la cinquantaine.

 

2) Torsion d'annexe :

Elle survient le plus souvent sur une annexe pathologique : salpinx, kyste de l'ovaire dans un tableau algique aigu, avec annexe très douloureuse au passage de la sonde vaginale.

En Doppler couleur : l'absence de flux dans l'ovaire est évocatrice mais absente en cas de torsion incomplète, enfin la mise en évidence de la spire de torsion est très difficile.

En IRM : l'aspect dépend du degré de torsion, obstruction veineuse ou artérioveineuse, et de la lésion sous-jacente ; toutefois un gros ovaire bordé d'œdème (hypersignal T2) serait évocateur de la torsion.

 

3) Kyste du parovaire :

Il est développé à partir de reliquats embryonnaires.

Ce kyste a une taille variable (2 à 8 cm), un contenu liquidien pur, une paroi fine et n'est différenciable d'un kyste séreux que si l'on arrive à individualiser l'ovaire normal visible à côté de lui.

 

 

Conclusion :

Le contexte clinique et les bilans biologiques restent fondamentaux dans la pathologie annexielle.

L'échographie est devenue le pivot central de l'imagerie des annexes.

Elle peut révéler un simple kyste uniloculaire à paroi fine et faire arrêter les explorations. Eventuellement, un contrôle ultérieur s'assurera de sa disparition.

Elle peut montrer une masse suffisamment caractéristique pour effectuer le traitement sans autre exploration : GEU, hydrosalpinx, abcès tubo-ovarien, kystes dermoïdes, ovaires polykystiques.

Une masse à l'évidence maligne conduira rapidement à la chirurgie qui fera son bilan d'extension.

Enfin, il peut s'agir d'une masse d'étiologie indéterminée et un bilan complémentaire dominé par l'IRM pourra apporter quelques éléments d'orientation.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 11/11/2020