Salpingites : Forme typique

Les salpingites n'ont qu'une fois sur deux une symptomatologie typique facilement reconnaissable.

La clinique fait penser au diagnostic, lequel doit être étayé par une série d'examens biologiques et par la cœlioscopie.
 

Dans sa forme typique, il s’agit d’une femme jeune, nullipare, qui se plaint dans les heures qui suivent le rapport :

- de douleurs hypogastriques +++, souvent intenses, irradiant vers le périnée et les deux fosses iliaques.

Elles peuvent prédominer d'un côté ou être strictement unilatérales.

Elles s'accompagnent de signes d'irritation vésicale (pollakiurie, dysurie, rétention d’urine), et péritonéale (nausées, vomissements).

La dyspareunie est très importante, rendant difficile toute tentative de rapport sexuel et tout examen clinique approfondi.

- d'une hyperthermie habituellement franche à 38-40°C, associée à un état général peu altéré (au début),

- de leucorrhées typiquement purulentes, abondantes, nauséabondes,

- les métrorragies sont présentes une fois sur trois (endométrite associée).

L'interrogatoire recherchera, après avoir fait préciser la date et les caractères des dernières règles (DDR) :

. un antécédent d'IGH car la récidive est fréquente (20 % des patientes),

. un épisode récent de leucorrhée ou de douleurs pelviennes,

. un facteur favorisant (changement récent de partenaire, urétrite récente du partenaire…),

. une contraception par DIU, une exploration ou une manœuvre endo-utérine.

 

1. Examen clinique :

- l'inspection abdominale retrouve une respiration abdominale normale, parfois une cicatrice d'appendicectomie, de cœlioscopie,

- palpation : défense nette au niveau hypogastrique (mais sans contracture franche), et douleur provoquée importante dans les 2 fosses iliaques ; le reste de l'abdomen est souple, bien dépressible, indolore, de même que les fosses lombaires,

- l'examen gynécologique (qui nécessite douceur et patience) recherche un écoulement vulvaire purulent, une ulcération ou des condylomes.

L'examen du méat urétral recherche un écoulement anormal, éventuellement révélé après massage urétral, lequel évoquerait une gonococcie.

- spéculum : col inflammatoire d'où sort une glaire louche, infectée (cervicite) ⇒ prélèvements de la leucorrhée avec un écouvillon au niveau du col pour contrôle bactériologique immédiat et mise en culture sur milieux spécifiques.

Dans un tiers des cas, il existe des métrorragies, discrètes, rosées, liées à l'endométrite associée.

- le TV combiné au palper abdominal est très douloureux, surtout à la mobilisation utérine ; les culs-de-sac et les annexes sont parfois empâtés, douloureux.

Parfois l'examen est impossible en raison de l'intensité des douleurs.

 

2. Examens complémentaires :

1) Examens biologiques :

Ils montrent dans les deux tiers des cas une réaction inflammatoire :

- NFS : hyperleucocytose à PNN,

- VS : augmentée.

Leur normalité ne permet pas d'exclure le diagnostic (mais leur prescription est systématique).

- Parmi les protéines sériques de l’inflammation, la CRP (C-réactive protéine) augmentée dans environ 80 % des cas, est plus précocement modifiée que la VS (vitesse de sédimentation).

- Un examen a de la valeur parce que négatif : le dosage des ß-HCG dont le taux < 10, élimine s'il le faut une grossesse extra-utérine (GEU).
 

2) Examens bactériologiques :

Ils sont fondamentaux pour tenter de mettre en évidence le ou les agents pathogènes.

- Prélèvements au niveau de l'endocol et de l'urètre avec milieux de transports spéciaux pour recherche de gonocoque, chlamydia et mycoplasme (Cf. Chapitre des prélèvements).

Comment prélever ? Outre le prélèvement de sécrétions sur lame, il faut essayer, que ce soit au niveau endocervical ou urétral d'obtenir des cellules épithéliales par "grattage" des muqueuses. Cela est fondamental, surtout pour le Chlamydia.

- Les prélèvements sont complétés par une biopsie d'endomètre, parfois la seule à prouver l'infection génitale haute.

La biopsie d'endomètre peut être faite à la pipelle souple de plastique (pipelle de Cornier), peu traumatisante (ou à la canule de Novak) à la fois pour les mêmes prélèvements et pour un diagnostic histologique d'endométrite : ce geste endo-utérin, lequel en soi peut être une cause de surinfection, doit être contemporain du début du traitement antibiotique. Il en est de même d'un éventuel écoulement purulent utérin, aspiré à la canule de plastique, ou s'il y a lieu d'un produit d'avortement.

Tous ces prélèvements endo-utérins, réalisés par voie basse, peuvent être contaminés par des bactéries vaginales.

Cela sera évité dans la mesure du possible par une désinfection soigneuse du col utérin.

Rem : Si l'on retire un stérilet, la partie supérieure de celui-ci est frottée sur lames et coupée aux ciseaux stériles pour cultures des différents germes cités plus haut.

Ces prélèvements bactériologiques seront complétés au cours de la cœlioscopie.

- Selon le contexte, des prélèvements d'anus, de gorge peuvent être faits.

- Les hémocultures sont indispensables dès que la température dépasse 38°5 ou au moment des frissons, mais elles sont exceptionnellement positives.

- L'ECBU est systématique lorsqu'il existe des signes urinaires.

- Le prélèvement chez le partenaire est systématique : on prélève habituellement l'urètre et les urines de premier jet (d'autant que c'est parfois le seul prélèvement bactériologique qui sera positif si la partenaire a déjà eu un traitement antibiotique) ; il est parfois utile de demander un spermogramme : celui-ci est assez souvent perturbé.

Tous ces prélèvements bactériologiques donnent des résultats variables mais intéressants s'ils permettent de découvrir une IST (gonocoque ou Chlamydia), laquelle est certainement en cause. Le rôle d'un Ureaplasma ou d'un M. hominis peut être discuté. En ce qui concerne les saprophytes habituels du vagin, il est intéressant de mettre en évidence une flore monomorphe, un germe prédominant, une infection à Gardnerella vaginalis dont on sait qu'elle favorise la multiplication des germes anaérobies.
 

3) Sérologies des IST :

Ils sont systématiques : bilan de dépistage des IST.

La sérologie des Chlamydia peut orienter le diagnostic si elle est nettement positive.
 

4) Echographie pelvienne :

Au cours de la phase aiguë, les signes sont discrets (elle est surtout utile au diagnostic différentiel).

L'infection tubaire ne peut être décelée par échographie que lorsqu'il existe une lésion suppurée ou une séquelle de celle-ci mesurant plusieurs centimètres. L'atteinte est souvent bilatérale ce qui est un élément d'appoint diagnostique dans les formes simulant un kyste ovarien.

- l'endomètre est épaissi, entouré par un halo hypo-échogène,

- les collections annexielles (pyosalpinx) se traduisent par des masses hétérogènes, plus ou moins bien limitées, à parois épaisses et irrégulières avec des cloisons incomplètes qui sont des plis de flexion, et contenant de fins échos (liquide épais),

- le cul-de-sac de Douglas est le siège au minimum d'une lame de sérosité, parfois d'une véritable collection liquidienne finement échogène.     
 

5) Ponction du Douglas (culdocentèse) :

Il permet le prélèvement du liquide péritonéal.

La culdocentèse, examen peu invasif, ne nécessite ni anesthésie, ni hospitalisation. Elle est aisément réalisée avec une aiguille courte, de type Butterfly. Elle peut être échoguidée.

Elle n'est pas de réalisation aisée chez une patiente très algique.

Lors du recueil du liquide péritonéal par cette voie, les souillures d'origine vaginale ne sont pas toujours évitables par une bonne désinfection du cul-de-sac postérieur.

En cas d'infection pelvienne, la culdocentèse peut être intéressante si elle ramène un liquide à l'évidence purulent, ou contenant des polynucléaires altérés. Le plus souvent, elle est assez décevante, et c'est sur des nuances (augmentation du nombre de lymphocytes ou de cellules mésothéliales) qu'un cytologiste éclairé peut parler d'inflammation.
 

6) Cœlioscopie :

Elle reste l'examen majeur pour le diagnostic, car il n'existe aucun parallélisme anatomo-clinique.

Elle doit être réalisée dès le diagnostic clinique évoqué, d'autant plus qu'il s'agit d'une patiente jeune, nullipare, en dehors de ses contre-indications. Sa mise en œuvre systématique n'est pas unanimement validée devant la lourdeur de sa mise en œuvre et les risques potentiels qui l'accompagnent.

Ces indications principales sont :

- le doute diagnostique,

- l'échec de l'épreuve thérapeutique après quelques jours,

- les formes graves : rôle thérapeutique,

- les formes dont l'évolution n'est pas claire : persistance de douleurs ou d'éléments biologiques de la lignée inflammatoire après quelques semaines de traitement ; intérêt du diagnostic bactériologique dans ces cas.

L'examen est pratiqué sous anesthésie générale, avec intubation, par un opérateur expérimenté, habitué à la cœlioscopie d'une part, à la chirurgie pelvienne et abdominale d'autre part.

Les précautions techniques d'usage seront utilisées, en particulier les tests à la seringue vérifiant que la zone d'introduction du trocart est libre d'adhérences, surtout s'il existe une cicatrice abdominale antérieure ou des signes de pelvipéritonite.

Le chirurgien et le personnel devront être rodés à la technique des prélèvements bactériologiques.
 

La cœlioscopie a 3 intérêts :

- affirmer le diagnostic,

- permettre des prélèvements bactériologiques intra-péritonéaux,

- préciser le stade des lésions :

. Salpingites catarrhales : trompes rouges, congestives, épaissies. Les franges du pavillon sont œdématiées, parfois déjà coalescentes.

. Salpingites purulentes : où un exsudat séro-purulent sort du pavillon (la trompe "pleure" du pus) ; il peut exister des adhérences tubo-tubaires, péri-tubo-ovariennes ou avec l'épiploon et les structures digestives de voisinage (qu'il faudra cliver prudemment à l'aide du palpateur pour obtenir une bonne vision des organes génitaux).

Les adhérences peuvent être faites de fausses membranes, récentes, clivables au palpateur ou être anciennes, épaisses, non clivables.

. A un stade de plus, il existe une collection purulente dans l'une ou les 2 trompes qui sont bouchées et dilatées par le pus, englobant parfois l'ovaire (pyosalpinx, abcès tubo-ovarien). L'abcès intra-ovarien est exceptionnel.

. Pelvipéritonite : où l'utérus, les annexes et les anses digestives baignent dans un liquide purulent.
 

♦ Cas particulier : aspect cœlioscopique d'une infection à CHLAMYDIA : le pelvis est "visqueux", présentant des adhérences molles, des trompes inflammatoires et de nombreux pseudo-kystes péritonéaux contenant un liquide citrin à la surface des trompes et des ovaires (aspect en fraie de grenouille).
 

Au total : les trompes peuvent être sensiblement normales, à peine rouges et inflammatoires, ailleurs véritable pyosalpinx, ailleurs englobées dans un processus adhérentiel qui les rend difficilement reconnaissables.

Adhérences et trompes obturées peuvent signer une infection ancienne, préalable à l'épisode aigu qui a justifié la cœlioscopie, en particulier s'il existe un hydrosalpinx.
 

Avant d'avoir un contact avec ces sites infectés, l'optique regarde le haut abdomen, la région appendiculaire et la région du foie à la recherche d'une périhépatite avec ses adhérences tendues en cordes de violon entre le foie et le diaphragme (syndrome de Fitz-Hugh-Curtis) : on la retrouve dans 4 à 10 % des salpingites aiguës, qu'il y ait ou non une douleur de la région hépatique.

L'optique est à nouveau portée vers le pelvis et évalue la gravité de la salpingite.

 

 

En cas de salpingite : certains examens sont formellement contre-indiqués : l'hystérographie, l'hystéroscopie, le curetage, car ils pourraient diffuser l'infection.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 28/02/2019